辛永京，高建明，蔡福金

（1.無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214194；2.聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214100）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨下端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，在四肢長干骨骨折中常見[1]。由于老年人群大多患有骨質(zhì)疏松，所以橈骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)于老年人群體，而年輕患者則多由于受到高能量損傷（例如交通事故、高處墜落等）而發(fā)生[2]?；颊甙l(fā)生骨折后，常出現(xiàn)局部疼痛、腫脹等癥狀，若有移位明顯者，可見橈骨遠(yuǎn)端明顯畸形，出現(xiàn)“餐叉手”等。臨床對于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者常采取保守治療及手術(shù)治療，包括手法復(fù)位石膏固定、閉合復(fù)位支架外固定等[3]。手法復(fù)位石膏固定是橈骨遠(yuǎn)端骨折的保守療法，因其在恢復(fù)解剖關(guān)系方面存在較大難度，且易造成骨折部位畸形愈合，只適用于簡單、穩(wěn)定或?qū)ν蠊δ芤蟮偷幕颊遊4]。而外固定支架治療雖然有一定療效，但是其治療過程中會使腕關(guān)節(jié)及手指活動受限，且易出現(xiàn)骨折愈合畸形的情況，影響患者日后生活。因此，本研究比較鋼板內(nèi)固定和外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2022年6月無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的50例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各25例。觀察組患者中男性10例，女性15例；年齡24～85歲，平均年齡（54.53±9.61）歲；AO分型[5]：A3型6例，B2型7例，B3型5例，C1型3例，C2型1例，C3型3例；致傷原因：摔倒10例，交通事故6例，高處墜落4例，其他5例。對照組患者中男性11例，女性14例；年齡25～85歲，平均年齡（54.96±9.74）歲；AO分型：A3型6例，B2型6例，B3型6例，C1型4例，C2型1例，C3型2例；致傷原因：摔倒9例，交通事故6例，高處墜落3例，其他7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《橈骨遠(yuǎn)端骨折與損傷》[6]中橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線檢查確診；②年齡18～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折者；②合并免疫功能障礙者；③合并凝血功能障礙者；④合并先天上肢畸形者；⑤術(shù)前存在炎癥、感染者。

1.2 治療方法觀察組患者通過鋼板內(nèi)固定治療?；颊呷⊙雠P位，麻醉起效后，使患者掌側(cè)邊向上，使用上臂止血帶，在患者橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)作一7 cm切口。切開皮下組織至筋膜，使旋前方肌完全露出并對其進(jìn)行分離。同時，使骨折部位完全露出，清理周圍軟組織，對骨折部位復(fù)位。在復(fù)位至合適位置后通過克氏針（蘇州愛得科技股份有限公司，規(guī)格：1.2 mm×180 mm）臨時固定，接著選取合適的橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)雙柱-Ⅱ鎖定鋼板（江蘇艾迪爾醫(yī)療科技股份有限公司）置入橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)合適位置，擰入普通螺釘固定。通過C臂機(jī)（南京卡普，型號：KP5000）透視觀察確認(rèn)后置入鎖定螺釘（江蘇艾迪爾醫(yī)療科技股份有限公司，規(guī)格：5.0 mm×4.4 mm），確認(rèn)無誤后使用生理鹽水清洗創(chuàng)面，解開止血帶并縫合創(chuàng)口。對照組患者通過外固定支架治療?；颊呷⊙雠P位，麻醉起效后，在C臂機(jī)下閉合骨折復(fù)位，觀察橈骨長度、掌傾角等，若有必要，可進(jìn)行切開復(fù)位或克氏針固定復(fù)位。分別在第2掌骨干、基底部、遠(yuǎn)端橈側(cè)、橈骨干作5 mm切口，鉆孔并擰入螺絲固定，C臂機(jī)透視下觀察復(fù)位合適后裝外固定支架固定。觀察確認(rèn)螺釘位置，調(diào)整外固定支架方向、長度、力度，保證橈骨長度、掌傾角、尺偏角在正常范圍內(nèi)。調(diào)整滿意后固定螺母。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者臨床療效。術(shù)后2個月對兩組患者臨床療效進(jìn)行比較。優(yōu)：骨折愈合且無畸形，無疼痛，活動不受限，功能恢復(fù)；良：骨折愈合但有輕微畸形，偶爾出現(xiàn)疼痛，活動輕微受限，握力、夾持力較健側(cè)下降＜15%；一般：輕度畸形，疼痛，活動受限，握力、夾持力較健側(cè)下降16%～30%；差：明顯畸形，疼痛，活動明顯受限，握力、夾持力較健側(cè)下降＞30%[7]?？傆行?（優(yōu)+良+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后復(fù)位情況。分別于術(shù)前及術(shù)后2個月通過X線（上海醫(yī)療器械廠有限公司，型號：AXGQ620）檢查，觀察記錄并比較患者掌傾角、尺偏角、橈骨長度。③比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度[8]。分別于術(shù)前及術(shù)后2個月對患者掌屈角、背伸角、旋前角、旋后角進(jìn)行觀察記錄并比較。④比較術(shù)后2個月內(nèi)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)損傷及感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較兩組患者總有效率和整體療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后復(fù)位情況比較術(shù)前，兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨長度均大于術(shù)前，且觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后復(fù)位情況比較()

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后復(fù)位情況比較()

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度比較術(shù)前，兩組患者掌屈、背伸、旋前、旋后角度組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者掌屈、背伸、旋前、旋后角度大于術(shù)前，且觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度比較（°，）

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度比較（°，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

橈骨為前臂長骨，在屈伸肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)方面發(fā)揮著重要作用。橈骨遠(yuǎn)端是一個膨大的松質(zhì)骨，其構(gòu)成腕關(guān)節(jié)的近端，是手腕活動和受力的重要部位及功能單位[9]。由于該部位位于骨松質(zhì)和骨密質(zhì)的交界處，為解剖薄弱處，所以遭受外力則容易骨折。橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療根據(jù)是否涉及關(guān)節(jié)面而選用不同方案；未累及關(guān)節(jié)面者可通過手法復(fù)位石膏托外固定；累及關(guān)節(jié)面者則需要盡可能解剖復(fù)位，選用經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定或切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定等方案[10]。但手法復(fù)位石膏固定僅適用于簡單、穩(wěn)定骨折且對腕功能要求不高的人群，是老年人群的首選術(shù)式。而年輕患者的腕關(guān)節(jié)活動頻率較高，對其功能恢復(fù)的要求也較高。因此，研究不同手術(shù)方式對腕功能恢復(fù)的影響具有重要臨床意義，可為此類患者的治療提供臨床參照。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組患者掌傾角、尺偏角、橈骨長度顯著大于對照組，掌屈、背伸、旋前、旋后角度顯著大于對照組。上述結(jié)果提示鋼板內(nèi)固定與外固定支架的療效相當(dāng)，但鋼板內(nèi)固定對患者骨折復(fù)位、腕功能恢復(fù)的效果更佳。掌傾角是評估橈骨遠(yuǎn)端骨骼形態(tài)的常用參數(shù)，一般用掌傾角、尺偏角等來評估橈骨遠(yuǎn)端的形態(tài)是否正常。外固定支架通常用來固定外傷骨折的骨折端，尤其適用于開放性骨折。其造成的創(chuàng)傷較小，便于安裝與拆卸，且不會對骨折端造成較大干擾，能夠最大程度維持骨折部位的血液循環(huán)，減少術(shù)后感染的發(fā)生[11]。此外，對于復(fù)雜不穩(wěn)定型骨折，在鋼板內(nèi)固定治療無法達(dá)到預(yù)期效果的前提下，外固定支架可以用于與鋼板內(nèi)固定聯(lián)合治療。但其固有的技術(shù)缺陷也使其存在術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能。外固定支架需要使用固定針穿過軟組織，故易發(fā)生針道感染、針道周圍骨折等并發(fā)癥[12]。同時，外固定支架治療無法準(zhǔn)確重建關(guān)節(jié)面，可能無法達(dá)到解剖復(fù)位，且外固定支架會使患者腕部及手指活動受限，影響其腕功能恢復(fù)。外固定支架的穩(wěn)定性與固定性不如內(nèi)固定支架，外支架固定期間有可能發(fā)生骨折部位錯位、骨不連等情況，導(dǎo)致愈合時長延長或造成愈合畸形，影響患者后續(xù)腕部功能。而鋼板內(nèi)固定可以在直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，達(dá)到精準(zhǔn)復(fù)位關(guān)節(jié)面的效果，減少愈合畸形的發(fā)生率，且固定強(qiáng)度高，骨折部位在復(fù)位后不會發(fā)生移位，有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)腕部關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但是，其手術(shù)切口較長，軟組織與骨膜剝離較多，對骨折部位血運的影響較大，愈合時間較長。因此，臨床對于不同患者可以選擇不同固定方式進(jìn)行治療，例如老年、骨折較為簡單或?qū)ν蟛抗δ芤蟛桓叩幕颊呖梢圆捎猛夤潭ㄖЪ苓M(jìn)行治療，而對于腕部功能恢復(fù)要求較高的患者可以選用鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療。此外，在進(jìn)行鋼板內(nèi)固定治療時，可以選擇并發(fā)癥較少的掌側(cè)入路，術(shù)中最大限度地保護(hù)患者骨折部位血運情況，在術(shù)后也應(yīng)當(dāng)注意觀察患者的感染情況，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，提示鋼板內(nèi)固定術(shù)能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。目前對于兩種固定方式的并發(fā)癥研究結(jié)果并不相同，有學(xué)者認(rèn)為，兩種方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[13]?？紤]原因，可能與本研究結(jié)果納入樣本較少，隨訪時間較短有關(guān)，也可能與術(shù)中選用的螺釘種類、手術(shù)操作方法不同有關(guān)，后續(xù)需要通過納入更大容量樣本、延長觀察時間、選用不同材質(zhì)螺釘?shù)确绞?，探究兩種固定方式的療效及并發(fā)癥差異。

綜上所述，鋼板內(nèi)固定與外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折具有相同療效，但鋼板內(nèi)固定能更好地幫助患者骨折復(fù)位，并顯著恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)功能，且安全性較高，可以用于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，但臨床仍需根據(jù)不同情況選用不同固定方式。