辛永京，高建明，蔡福金

（1.無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214194；2.聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214100）

橈骨遠端骨折是指距橈骨下端關節(jié)面3 cm以內的骨折，在四肢長干骨骨折中常見[1]。由于老年人群大多患有骨質疏松，所以橈骨遠端骨折多發(fā)于老年人群體，而年輕患者則多由于受到高能量損傷（例如交通事故、高處墜落等）而發(fā)生[2]。患者發(fā)生骨折后，常出現局部疼痛、腫脹等癥狀，若有移位明顯者，可見橈骨遠端明顯畸形，出現“餐叉手”等。臨床對于橈骨遠端骨折患者常采取保守治療及手術治療，包括手法復位石膏固定、閉合復位支架外固定等[3]。手法復位石膏固定是橈骨遠端骨折的保守療法，因其在恢復解剖關系方面存在較大難度，且易造成骨折部位畸形愈合，只適用于簡單、穩(wěn)定或對腕功能要求低的患者[4]。而外固定支架治療雖然有一定療效，但是其治療過程中會使腕關節(jié)及手指活動受限，且易出現骨折愈合畸形的情況，影響患者日后生活。因此，本研究比較鋼板內固定和外固定支架治療橈骨遠端骨折的療效，以期為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2022年6月無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的50例橈骨遠端骨折患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各25例。觀察組患者中男性10例，女性15例；年齡24～85歲，平均年齡（54.53±9.61）歲；AO分型[5]：A3型6例，B2型7例，B3型5例，C1型3例，C2型1例，C3型3例；致傷原因：摔倒10例，交通事故6例，高處墜落4例，其他5例。對照組患者中男性11例，女性14例；年齡25～85歲，平均年齡（54.96±9.74）歲；AO分型：A3型6例，B2型6例，B3型6例，C1型4例，C2型1例，C3型2例；致傷原因：摔倒9例，交通事故6例，高處墜落3例，其他7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《橈骨遠端骨折與損傷》[6]中橈骨遠端骨折的診斷標準，且經X線檢查確診；②年齡18～85歲。排除標準：①病理性骨折者；②合并免疫功能障礙者；③合并凝血功能障礙者；④合并先天上肢畸形者；⑤術前存在炎癥、感染者。

1.2 治療方法觀察組患者通過鋼板內固定治療?；颊呷⊙雠P位，麻醉起效后，使患者掌側邊向上，使用上臂止血帶，在患者橈側腕屈肌腱橈側作一7 cm切口。切開皮下組織至筋膜，使旋前方肌完全露出并對其進行分離。同時，使骨折部位完全露出，清理周圍軟組織，對骨折部位復位。在復位至合適位置后通過克氏針（蘇州愛得科技股份有限公司，規(guī)格：1.2 mm×180 mm）臨時固定，接著選取合適的橈骨遠端掌側雙柱-Ⅱ鎖定鋼板（江蘇艾迪爾醫(yī)療科技股份有限公司）置入橈骨遠端掌側合適位置，擰入普通螺釘固定。通過C臂機（南京卡普，型號：KP5000）透視觀察確認后置入鎖定螺釘（江蘇艾迪爾醫(yī)療科技股份有限公司，規(guī)格：5.0 mm×4.4 mm），確認無誤后使用生理鹽水清洗創(chuàng)面，解開止血帶并縫合創(chuàng)口。對照組患者通過外固定支架治療?；颊呷⊙雠P位，麻醉起效后，在C臂機下閉合骨折復位，觀察橈骨長度、掌傾角等，若有必要，可進行切開復位或克氏針固定復位。分別在第2掌骨干、基底部、遠端橈側、橈骨干作5 mm切口，鉆孔并擰入螺絲固定，C臂機透視下觀察復位合適后裝外固定支架固定。觀察確認螺釘位置，調整外固定支架方向、長度、力度，保證橈骨長度、掌傾角、尺偏角在正常范圍內。調整滿意后固定螺母。

1.3 觀察指標①比較兩組患者臨床療效。術后2個月對兩組患者臨床療效進行比較。優(yōu)：骨折愈合且無畸形，無疼痛，活動不受限，功能恢復；良：骨折愈合但有輕微畸形，偶爾出現疼痛，活動輕微受限，握力、夾持力較健側下降＜15%；一般：輕度畸形，疼痛，活動受限，握力、夾持力較健側下降16%～30%；差：明顯畸形，疼痛，活動明顯受限，握力、夾持力較健側下降＞30%[7]?？傆行?（優(yōu)+良+一般）例數/總例數×100%。②比較兩組患者術前及術后復位情況。分別于術前及術后2個月通過X線（上海醫(yī)療器械廠有限公司，型號：AXGQ620）檢查，觀察記錄并比較患者掌傾角、尺偏角、橈骨長度。③比較兩組患者術前及術后腕關節(jié)活動度[8]。分別于術前及術后2個月對患者掌屈角、背伸角、旋前角、旋后角進行觀察記錄并比較。④比較術后2個月內兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、神經損傷及感染。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較兩組患者總有效率和整體療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者術前及術后復位情況比較術前，兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨長度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨長度均大于術前，且觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術前及術后復位情況比較()

表2 兩組患者術前及術后復位情況比較()

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組患者術前及術后腕關節(jié)活動度比較術前，兩組患者掌屈、背伸、旋前、旋后角度組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者掌屈、背伸、旋前、旋后角度大于術前，且觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術前及術后腕關節(jié)活動度比較（°，）

表3 兩組患者術前及術后腕關節(jié)活動度比較（°，）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

橈骨為前臂長骨，在屈伸肘關節(jié)、腕關節(jié)方面發(fā)揮著重要作用。橈骨遠端是一個膨大的松質骨，其構成腕關節(jié)的近端，是手腕活動和受力的重要部位及功能單位[9]。由于該部位位于骨松質和骨密質的交界處，為解剖薄弱處，所以遭受外力則容易骨折。橈骨遠端骨折的治療根據是否涉及關節(jié)面而選用不同方案；未累及關節(jié)面者可通過手法復位石膏托外固定；累及關節(jié)面者則需要盡可能解剖復位，選用經皮克氏針內固定或切開復位鋼板內固定等方案[10]。但手法復位石膏固定僅適用于簡單、穩(wěn)定骨折且對腕功能要求不高的人群，是老年人群的首選術式。而年輕患者的腕關節(jié)活動頻率較高，對其功能恢復的要求也較高。因此，研究不同手術方式對腕功能恢復的影響具有重要臨床意義，可為此類患者的治療提供臨床參照。

本研究結果顯示，兩組患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義；觀察組患者掌傾角、尺偏角、橈骨長度顯著大于對照組，掌屈、背伸、旋前、旋后角度顯著大于對照組。上述結果提示鋼板內固定與外固定支架的療效相當，但鋼板內固定對患者骨折復位、腕功能恢復的效果更佳。掌傾角是評估橈骨遠端骨骼形態(tài)的常用參數，一般用掌傾角、尺偏角等來評估橈骨遠端的形態(tài)是否正常。外固定支架通常用來固定外傷骨折的骨折端，尤其適用于開放性骨折。其造成的創(chuàng)傷較小，便于安裝與拆卸，且不會對骨折端造成較大干擾，能夠最大程度維持骨折部位的血液循環(huán)，減少術后感染的發(fā)生[11]。此外，對于復雜不穩(wěn)定型骨折，在鋼板內固定治療無法達到預期效果的前提下，外固定支架可以用于與鋼板內固定聯(lián)合治療。但其固有的技術缺陷也使其存在術后發(fā)生并發(fā)癥的可能。外固定支架需要使用固定針穿過軟組織，故易發(fā)生針道感染、針道周圍骨折等并發(fā)癥[12]。同時，外固定支架治療無法準確重建關節(jié)面，可能無法達到解剖復位，且外固定支架會使患者腕部及手指活動受限，影響其腕功能恢復。外固定支架的穩(wěn)定性與固定性不如內固定支架，外支架固定期間有可能發(fā)生骨折部位錯位、骨不連等情況，導致愈合時長延長或造成愈合畸形，影響患者后續(xù)腕部功能。而鋼板內固定可以在直視下復位關節(jié)面，達到精準復位關節(jié)面的效果，減少愈合畸形的發(fā)生率，且固定強度高，骨折部位在復位后不會發(fā)生移位，有利于患者早期進行功能鍛煉，防止關節(jié)僵硬，促進腕部關節(jié)功能恢復。但是，其手術切口較長，軟組織與骨膜剝離較多，對骨折部位血運的影響較大，愈合時間較長。因此，臨床對于不同患者可以選擇不同固定方式進行治療，例如老年、骨折較為簡單或對腕部功能要求不高的患者可以采用外固定支架進行治療，而對于腕部功能恢復要求較高的患者可以選用鋼板內固定進行治療。此外，在進行鋼板內固定治療時，可以選擇并發(fā)癥較少的掌側入路，術中最大限度地保護患者骨折部位血運情況，在術后也應當注意觀察患者的感染情況，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結果顯示，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，提示鋼板內固定術能夠有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。目前對于兩種固定方式的并發(fā)癥研究結果并不相同，有學者認為，兩種方式的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義[13]?？紤]原因，可能與本研究結果納入樣本較少，隨訪時間較短有關，也可能與術中選用的螺釘種類、手術操作方法不同有關，后續(xù)需要通過納入更大容量樣本、延長觀察時間、選用不同材質螺釘等方式，探究兩種固定方式的療效及并發(fā)癥差異。

綜上所述，鋼板內固定與外固定支架治療橈骨遠端骨折具有相同療效，但鋼板內固定能更好地幫助患者骨折復位，并顯著恢復患者腕關節(jié)功能，且安全性較高，可以用于治療橈骨遠端骨折，但臨床仍需根據不同情況選用不同固定方式。