宋本艷，白碧慧，劉 真，胡 強(qiáng)*

（1.攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 攀枝花 617099；2.涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科， 四川 涼山 615000）

人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染是引起艾滋病的主要原因，HIV感染具有一定潛伏期，可引起發(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)疼痛及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1]。HIV感染還可對(duì)免疫功能造成損害，從而誘發(fā)各種并發(fā)癥，其中肺動(dòng)脈高壓（PAH）是較為嚴(yán)重的非感染性并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制可能與炎癥反應(yīng)、遺傳易感性及鉀離子通道亞型開(kāi)放有關(guān)[2]。調(diào)查顯示，HIV的發(fā)生率存在上升趨勢(shì)，且PAH將顯著增加HIV不良預(yù)后發(fā)生率[3-4]。因此，HIV感染相關(guān)性PAH備受臨床關(guān)注。超聲心動(dòng)圖檢查具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)，既往已有報(bào)道將其用于PAH的診斷[5-6]。另外，內(nèi)皮素-1（ET-1）是調(diào)節(jié)心血管功能的活性多肽，其縮血管作用顯著，在PAH病理進(jìn)程中具有重要作用[7]。本研究將超聲心動(dòng)圖與ET-1聯(lián)合用于HIV感染性PAH的早期診斷，探討兩者的臨床應(yīng)用價(jià)值，為PAH的防治提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月至2021年12月攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院收治的60例HIV感染患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)是否存在早期PAH分為觀察組（24例，存在PAH）和對(duì)照組（36例，無(wú)PAH）。觀察組患者中男性15例，女性9例；年齡25～70歲，平均年齡（43.26±15.57）歲；HIV病史1～10年，平均HIV病史（6.79±2.18）年；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)[8]：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)6例。對(duì)照組患者中男性21例，女性15例；年齡22～68歲，平均年齡（44.08±16.21）歲；HIV病史1～11年，平均HIV病史（6.92±2.08）年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)7例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]中HIV感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合早期PAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；③均在攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院接受HIV治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有PAH病史或合并有嚴(yán)重心臟器質(zhì)性病變者；②合并嚴(yán)重肺部感染、肺血管炎者；③合并惡性腫瘤者。

1.2 檢查方法患者取仰臥位，采用超聲波診斷儀（美國(guó)GE，型號(hào)：LOGIQ E9型）進(jìn)行檢查，在患者胸骨旁左室長(zhǎng)軸處測(cè)量記錄左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、右室心肌做功（Tei）指數(shù)、右室基底部橫徑（RVd）及右室面積變化率（FAC）參數(shù)水平，計(jì)算LVEDD/RVd。采集患者橈動(dòng)脈血3 mL，采用離心機(jī)[長(zhǎng)沙易達(dá)儀器有限公司，湘長(zhǎng)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2009第1410053號(hào)，型號(hào)：GL21M]以2 000 r/min離心15 min，取上清液送檢，以放射免疫法檢測(cè)血清ET-1水平。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者超聲心動(dòng)圖參數(shù)。②比較兩組患者肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）及ET-1水平。③分析超聲心動(dòng)圖參數(shù)、ET-1與PCWP、mPAP的相關(guān)性。④分析單項(xiàng)及聯(lián)合指標(biāo)判斷HIV感染相關(guān)PAH的價(jià)值。參照共識(shí)[11]標(biāo)準(zhǔn)記錄PAH發(fā)生率，診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息下右心導(dǎo)管檢測(cè)mPAP≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且PCWP≤15 mmHg。分析各參數(shù)在早期診斷HIV感染相關(guān)性PAH中的效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以()表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson線性相關(guān)分析，預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析，結(jié)果以曲線下面積（AUC）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較觀察組患者LVEDD、Tei指數(shù)、RVd及LVEDD/RVd高于對(duì)照組，F(xiàn)AC低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較()

表1 兩組患者超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較()

注：LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；Tei：心肌做功；RVd：右室基底部橫徑；FAC：右室面積變化率。

組別 例數(shù) LVEDD(cm) Tei指數(shù) RVd(cm) FAC(%) LVEDD/RVd觀察組 24 4.57±0.620.84±0.213.80±0.4228.79±5.511.78±0.35對(duì)照組 36 3.86±0.490.72±0.193.45±0.3732.50±6.741.52±0.40 t值 4.941 2.298 3.400 2.241 2.590 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者PCWP、mPAP及ET-1水平比較觀察組患者PCWP水平低于對(duì)照組，mPAP和血清ET-1水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PCWP、mPAP及ET-1水平比較()

表2 兩組患者PCWP、mPAP及ET-1水平比較()

注：PCWP：肺毛細(xì)血管楔壓；mPAP：平均肺動(dòng)脈壓；ET-1：內(nèi)皮素-1。1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 超聲心動(dòng)圖參數(shù)、ET-1與PCWP、mPAP相關(guān)性分析Pearson線性相關(guān)分析顯示，PCWP與Tei指數(shù)、LVEDD/RVd及ET-1呈顯著負(fù)相關(guān)，與FAC呈顯著正相關(guān)（P＜0.05）。mPAP與Tei指數(shù)、LVEDD/RVd及ET-1呈顯著正相關(guān)，與FAC呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 超聲心動(dòng)圖參數(shù)、ET-1與PCWP、mPAP相關(guān)性分析

2.4 單項(xiàng)及聯(lián)合指標(biāo)判斷HIV 相關(guān)性PAH的價(jià)值分析以超聲心動(dòng)圖參數(shù)（Tei指數(shù)、FAC及LVEDD/RVd）和血清ET-1指標(biāo)水平為檢驗(yàn)變量，以是否發(fā)生PAH為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示Tei指數(shù)、FAC、LVEDD/RVd及血清ET-1對(duì)早期診斷HIV相關(guān)性PAH具有一定應(yīng)用價(jià)值（P＜0.05），見(jiàn)表4，圖1。血清ET-1聯(lián)合LVEDD/RVd檢測(cè)判斷HIV相關(guān)性PAH的AUC為0.907（SE=0.054，P=0.002，95%CI=0.769～1.000），敏感度為0.944，特異度為0.750，見(jiàn)圖2。

表4 單項(xiàng)及聯(lián)合指標(biāo)判斷HIV相關(guān)性PAH的ROC分析

圖1 單項(xiàng)指標(biāo)判斷HIV相關(guān)PAH的ROC曲線

圖2 兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)判斷HIV相關(guān)性PAH的ROC曲線

3 討論

艾滋病是全球重要的傳染性疾病，目前針對(duì)艾滋病仍缺乏有效的疫苗和治療藥物[12]。HIV感染所致的并發(fā)癥逐漸引起臨床重視，PAH是HIV感染后的嚴(yán)重并發(fā)癥，但目前臨床對(duì)其具體機(jī)制尚未完全闡明，這也給臨床早期診斷增加了難度[13]。有報(bào)道顯示，PAH患者ET-1水平顯著高于無(wú)PAH的HIV感染患者[14-15]，提示ET-1異常升高將增加HIV感染患者發(fā)生PAH的風(fēng)險(xiǎn)。ET-1是骨形成蛋白受體-2的重要配體，兩者結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，進(jìn)而增加肺血管阻力，破壞肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，介導(dǎo)肺血管重塑[16-17]，成為PAH的誘因。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者ET-1水平高于對(duì)照組，ROC分析進(jìn)一步證實(shí)血清ET-1對(duì)判斷PAH具有較高特異度，說(shuō)明ET-1水平異常在HIV致PAH中發(fā)揮重要作用，監(jiān)測(cè)ET-1有助于PAH的診斷。但本研究發(fā)現(xiàn)，血清ET-1診斷PAH的敏感度較低，這可能是因ET-1并不能完全解釋HIV致PAH的所有機(jī)制，因而聯(lián)合診斷有望進(jìn)一步提高ET-1的診斷價(jià)值。

超聲心動(dòng)圖可為判斷PAH提供定量資料，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者LVEDD、Tei指數(shù)、RVd、LVEDD/RVd及MPAP均顯著高于對(duì)照組，F(xiàn)AC及PCWP顯著低于對(duì)照組，且Tei指數(shù)、FAC及LVEDD/RVd與HIV患者PCWP、mPAP均呈顯著相關(guān)性。上述結(jié)果提示超聲心動(dòng)圖檢查可能有助于HIV感染相關(guān)性PAH的診斷，其中Tei指數(shù)排除了心室?guī)缀涡螒B(tài)和心率的影響，能客觀反映肺血管阻力水平，而FAC可能受心率影響，降低診斷準(zhǔn)確性[18-19]。另外，HIV感染所致的PAH可引起右室壁增厚和右心增大，尤其是對(duì)于伴有室間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患者，PAH風(fēng)險(xiǎn)更高[20]。因而LVEDD/RVd能反映mPAP水平，甚至對(duì)肺血管阻力狀態(tài)有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究將超聲檢查參數(shù)與血清ET-1聯(lián)合，通過(guò)ROC分析聯(lián)合診斷的價(jià)值，結(jié)果顯示其對(duì)判斷HIV后PAH風(fēng)險(xiǎn)具有較高敏感度。分析原因：LVEDD/RVd與ET-1從不同層面參與HIV感染后PAH的相關(guān)機(jī)制，因而聯(lián)合檢測(cè)可有助于發(fā)揮LVEDD/RVd與ET-1各自優(yōu)勢(shì)，提高診斷效率；本研究結(jié)果也證實(shí)LVEDD/RVd聯(lián)合ET-1的AUC值高達(dá)0.907，提示兩者聯(lián)合具有較高應(yīng)用價(jià)值，說(shuō)明可對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行早期篩查，可對(duì)具備高危因素的患者進(jìn)行早期分層和精準(zhǔn)診療，這將對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)超聲LVEDD/RVd聯(lián)合ET-1對(duì)診斷HIV感染后PAH具有較高準(zhǔn)確性，故而該診斷預(yù)測(cè)模型值得臨床應(yīng)用。