庹 菲，羅 容，潘 江，石文英，余兆安，鐘 峰，葉 勇，周文娟，王 瓊，陳 成，李 里

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007)

頸源性頭痛(Cervicogenic headaches，CEH)是與頸部相關(guān)的頭痛，通常是由高位頸椎病變引發(fā)，其發(fā)病率占嚴(yán)重頭痛患者的17.5%[1]。目前臨床上治療方法較多，其中針刺上頸部腧穴是治療頸源性頭痛常用的方法，用現(xiàn)代針具對上頸部軟組織進(jìn)行松解是治療頸源性頭痛簡單有效的方法[2]。筆者以中醫(yī)“分肉”理論作為指導(dǎo)，在高頻超聲可視化下，運用刃針?biāo)山馍项i部筋膜治療頸源性頭痛，取得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集湖南省衡陽縣中醫(yī)院2020年9月—2021年10月門診及住院患者57例，按照隨機(jī)、對照的原則將其分為刃針組與對照組。刃針組28例，男性10例，女性18例;年齡18～49歲，平均年齡(28.12±4.33)歲；病程5～24月，平均病程(13.54±3.26)月。對照組29例，男性12例，女性17例;年齡18～48歲，平均年齡(27.99±4.54)歲；病程4～26月，平均病程(14.44±4.21)月。所有入選者在年齡、病程與性別等方面均有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國際CEH研究會[3]及2019年中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會CEH專家共識[4]確定診斷標(biāo)準(zhǔn)：有頸部受累的癥狀及體征，由診斷性麻醉阻滯得到的確定性證據(jù)；至少符合以下1項：①頸部活動時抵抗或受限；②頸部肌肉的輪廓、硬度、緊張程度及在主動和被動活動時的反應(yīng)性有改變；③頸部肌肉存在異常的壓痛；④頸椎影像學(xué)檢查提示有以下其中1項：頸椎曲度異常、項韌帶鈣化、骨質(zhì)增生及寰樞椎關(guān)節(jié)半脫位。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～54歲，男女不限；③同意并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有在治療期間需要特殊處理的其他疾病；②局部皮膚感染、潰瘍、有疤痕，不宜針刺或刃針治療者；③治療前15 d內(nèi)服用過治療頭痛的西藥或參與其他臨床試驗的患者。

2 治療方法

2.1 刃針組

體位：患者衣著寬松，取俯臥位，在胸前墊一低枕，頭部輕放于床頭，完全暴露整個頭后及頸項部。頭上斜肌與頭半棘肌間筋膜層超聲定位：采用飛利浦Affiniti 50線陣探頭L12-5，首先確定枕后隆凸，然后向下依次顯示寰椎和樞椎，樞椎的棘突呈二分叉形，寰椎后弓平滑的形態(tài)不同。一端放置在C2棘突，另一端放在從C1的橫突，以顯示頭下斜肌的長軸切面。于頭下斜肌的淺層可見低回聲的筋膜層，頭上斜肌上層肌肉為頭半棘肌。

頸半棘肌與頭半棘肌間筋膜層超聲定位：探頭縱切放置于頸椎后正中線，上端置于從C2水平，逐漸向外側(cè)移動，可顯示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)間隙呈低回聲，從頭側(cè)計數(shù)依次有第2～3、第3～4和第4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上方呈現(xiàn)頸半棘肌，頸半棘肌上方有頭半棘肌，兩者之間是低回聲的筋膜層。

操作方法：患者俯臥位，予以常規(guī)消毒后，選用0.30 mm×40 mm漢章牌刃針，術(shù)者帶一次性滅菌手套，用輔助手固定治療點周圍皮膚，施術(shù)手持刃針。

平面內(nèi)進(jìn)針，從C1橫突方向C2棘突方向進(jìn)針，顯示針身后，進(jìn)針到頭上斜肌與頭半棘肌間筋膜層，針刃在筋膜層來回松解，以患者耐受為度。見圖1～3。

圖1 探頭位置

圖2 進(jìn)針方式

注:SpCaM:頭夾肌;SeCaM:頭半棘肌;OCIM:頭下斜肌;M:內(nèi)側(cè);L:外側(cè);黃箭頭:枕大神經(jīng);紅箭頭:針尖;白箭頭:針桿。圖3 超聲顯影

平面內(nèi)進(jìn)針，C4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)下方向C2～3上方進(jìn)針，顯示針身后，進(jìn)針到頸半棘肌與頭半棘肌間筋膜層，針刃在筋膜層來回松解，以患者耐受為度。見圖4～6。

圖4 探頭位置

圖5 進(jìn)針方式

注:SpCaM:頭夾肌;SeCaM:頭半棘肌;SeCeM:頸半棘肌;C2-3:頸2頸3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié);S:上;L:下;紅箭頭:針尖;白箭頭:針桿。圖6 超聲顯影

出針：松解操作結(jié)束，快速出針，并以干凈棉簽緊按針孔1～3 min，以針孔不出血為宜。

療程：刃針組隔1 d治療1次，連續(xù)治療3次為1個療程，總共治療2個療程，每個療程之間休息2 d，共12 d。

2.2 對照組

本組針刺治療參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[5]中《頭痛》篇治療方法。取穴：少陽頭痛：絲竹空透率谷、太陽、風(fēng)池、阿是穴、外關(guān)與俠溪；太陽頭痛：天柱、風(fēng)池、后頂、阿是穴、后溪與申脈；陽明頭痛：頭維、印堂 、陽白、阿是穴、合谷與內(nèi)庭；厥陰頭痛：百會、四神聰、阿是穴、太沖與中沖。體位：患者衣著寬松，取俯臥位，胸前墊一低枕，頭部輕放于床頭，完全暴露整個頭后及頸項部。手法：單手進(jìn)針法；行提插法、捻轉(zhuǎn)手法。療程：對照組每日治療1次，連續(xù)治療5次為1個療程，總共治療2個療程，每個療程之間休息2 d，共12 d。

3 療效評價

3.1 觀察指標(biāo)

在治療前、治療1個療程后、治療2個療程后進(jìn)行頭痛強(qiáng)度積分、頭痛頻率積分與頭痛持續(xù)時間積分評價。

3.1.1 頭痛強(qiáng)度積分 采用VAS評分法[6]記錄患者頭痛強(qiáng)度積分。

3.1.2 頭痛頻率積分 依據(jù)患者自我記錄2 d內(nèi)頭痛次數(shù)記錄評分：2 d內(nèi)頭痛未發(fā)作計為0分，2 d內(nèi)頭痛1次計為1分，2 d內(nèi)頭痛2次計為2分，2 d內(nèi)頭痛3次計為3分，依此類推，2 d內(nèi)頭痛>9次計為10分。

3.1.3 頭痛持續(xù)時間積分 依據(jù)患者自我記錄單次頭痛最長持續(xù)時間記錄評分：無頭痛計為0分；頭痛持續(xù)時間<1 h計為1分；頭痛持續(xù)時間1～2 h計為2分；頭痛持續(xù)時間2～3 h計為3分；依此類推，頭痛持續(xù)時間>9 h計為10分。

3.2 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]評定各組療效。痊愈：頭痛癥狀、體征消失，VAS下降至0，每個月頭痛無發(fā)作；顯效：頭痛癥狀、體征明顯減輕，VAS下降2個單位以上，每個月頭痛無發(fā)作或明顯減少；有效：頭痛癥狀、體征有減輕，VAS下降1～2個單位，每個月頭痛發(fā)作次數(shù)減少；無效：頭痛癥狀、體征無好轉(zhuǎn)，VAS無下降，每個月頭痛發(fā)作次數(shù)無變化。臨床有效率評定：有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總數(shù)×100%

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理

4 結(jié)果

4.1 兩組患者治療前后疼痛強(qiáng)度積分比較

兩組患者治療前疼痛強(qiáng)度積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療1個療程、2個療程后，刃針組、對照組疼痛強(qiáng)度積分較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組間比較，治療1個療程、2個療程后，刃針組疼痛強(qiáng)度積分優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后疼痛強(qiáng)度積分比較

4.2 兩組患者治療前后疼痛頻率積分比較

兩組患者治療前疼痛頻率積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療1個療程、2個療程后，刃針組、對照組疼痛頻率積分較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組間比較，治療2個療程后，刃針組疼痛頻率積分優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后疼痛頻率積分比較

4.3 兩組患者治療前后疼痛持續(xù)時間積分比較

兩組患者治療前疼痛持續(xù)時間積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療1個療程、2個療程后，刃針組、對照組疼痛持續(xù)時間積分較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組間比較，治療2療程后，刃針組疼痛持續(xù)時間積分優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后疼痛持續(xù)時間積分比較

4.4 兩組患者治療2個療程后臨床療效比較

治療2個療程后，刃針組治愈率、顯效率和總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

5 討論

“分肉之間”出自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，對“分肉”有很多種解釋，《靈樞·本輸》曰：“春取絡(luò)脈諸榮大經(jīng)分肉之間……已人分肉之間，則谷氣出”。張志聰認(rèn)為“分肉”是與肌肉有關(guān)的間隙。嚴(yán)健民認(rèn)為“分肉之間”即是各肌肉之間的筋膜間隙[8]。合谷刺屬于《靈樞·官針》五刺法之一，合谷刺“針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應(yīng)也”。張介賓在《類經(jīng)識》中所言：“大肉深處，各有分理，是謂分肉間也”。近代也有學(xué)者提出：分肉之間相當(dāng)于西醫(yī)解剖學(xué)中的組織間隙，是肌肉之間隙，分肉之間和筋膜有很大的相通之處[9-11]。筆者認(rèn)為，古代“分肉之間”與現(xiàn)代肌肉間的筋膜有很大的關(guān)聯(lián)，“分肉”針刺治療對治療與肌肉相關(guān)聯(lián)的“痹證”“痿證”“痛證”等疾病，有很大的理論指導(dǎo)價值。

CEH屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“項痹”范疇，與頸部的運動損傷有關(guān)，頸部的“經(jīng)筋”受累，筋束骨、司運動，頸部經(jīng)筋不通，“橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通”，出現(xiàn)“筋結(jié)”，不通則痛，發(fā)為頭痛。在《靈樞·刺節(jié)真邪》中已提出:“令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也”?？梢酝ㄟ^針刺“筋結(jié)”精準(zhǔn)治療[12]。現(xiàn)代研究也證實了從經(jīng)筋理論出發(fā)，闡述頸枕部經(jīng)筋與頸源性頭痛的關(guān)系，辨“點”論治，從“筋”治療頸源性頭痛有較好的臨床價值[13]。

CEH的發(fā)病與上頸段頸部肌肉之間的筋膜損傷有很大關(guān)聯(lián)，枕大神經(jīng)從頭下斜肌與頭半棘肌之間的筋膜處走行，寰樞關(guān)節(jié)的過度運動，常導(dǎo)致枕大神經(jīng)于出枕后三角處受到壓迫，導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的頭痛[14]。C2脊神經(jīng)卡壓也是CEH常見原因，C2神經(jīng)行走于頭半棘肌與頸半棘肌之間，可能比其他結(jié)構(gòu)更容易受到損傷[15]。此處神經(jīng)受壓是頸源性頭痛發(fā)病的主要原因。故松解該神經(jīng)纖維走行處的筋膜，可緩解該處的神經(jīng)受壓，從而可有效緩解頸源性頭痛癥狀。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對筋膜的研究，對筋膜的結(jié)構(gòu)、層次和生物力學(xué)特性的認(rèn)識越來越深入，筋膜鏈、張拉結(jié)構(gòu)的提出，為力學(xué)損傷相關(guān)疾病的診治提供了新的思路，從筋膜學(xué)研究針灸治病機(jī)理也有新的進(jìn)展。頸源性頭痛的發(fā)生與頸部肌肉之間的筋膜損傷有很大關(guān)系，高頻超聲不僅能對肌肉之間的筋膜有較好的顯影，且能動態(tài)觀察到筋膜運動整體性和協(xié)同性，針對頸源性頭痛患者，通過超聲定位，我們可以對枕大神經(jīng)、C2脊神經(jīng)進(jìn)行精準(zhǔn)定位，并能在超聲顯影下進(jìn)行可視化操作，不僅能避免損傷動脈、靜脈與神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，也能對針刺穿透的結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，故在高頻超聲引導(dǎo)下操作能夠精準(zhǔn)到達(dá)治療靶點，從而提高刃針治療頸源性頭痛的臨床療效及安全性[16]。筆者通過刃針可以準(zhǔn)確地松解其走行的筋膜，能通過刃針快速松解肌筋膜，解除神經(jīng)卡壓，達(dá)到緩解筋膜病變而引起的傳導(dǎo)痛[17]，另外，刃針也可促進(jìn)恢復(fù)頸椎生物力學(xué)的平衡，從而改善癥狀。

筆者以古代“分肉”理論為指導(dǎo)，認(rèn)為“分肉之間”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肌肉之間的筋膜有關(guān)，從經(jīng)筋理論認(rèn)識頸源性頭痛，在超聲顯影下，用刃針?biāo)山馀c頸源性頭痛相關(guān)神經(jīng)走行的肌肉間筋膜，臨床療效肯定，符合中西醫(yī)理論，為頸性頭痛的治療開辟了新的思路。