孫遠征，周 琛，李 鵬，楊秀閣，孫 妍

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；3.黑龍江省強制隔離戒毒所，黑龍江 哈爾濱 150010)

藥物濫用是當今社會存在的重要公共衛(wèi)生安全問題，也是國際上的醫(yī)學研究熱點之一。近年來，新型毒品的出現獲得了較高的關注度，產生的社會影響及危害也日趨嚴重，其中之一的甲基苯丙胺(Methamphe-tamine，MA，俗稱冰毒)具有依賴性形成快、興奮中樞作用強和毒性大等特征，依賴者在MA成癮期和戒斷期的精神癥狀明顯，往往會引起睡眠障礙、焦慮與抑郁等稽延性戒斷癥狀形成[1]。MA戒斷所致的睡眠障礙常給患者帶來難以忍受的身心煎熬，在戒斷后亦不易緩解，日久可產生或加重本有的焦慮、抑郁癥狀，促使負面情緒高漲，進而減弱自制力、打擊自信心，增加了戒斷失敗的可能性，更有甚者會引發(fā)暴力傾向，對公共安全造成一定的威脅，形成惡性循環(huán)，因此探索有效緩解戒斷后睡眠障礙的治療方案的臨床意義十分重大。耳穴貼壓具有操作性強、疼痛輕與依從性高等特點，臨床中廣泛用于睡眠障礙的治療，其中也不乏用以治療MA戒斷后睡眠障礙的報道[2]。針刺治療具有多靶點、依賴性小與安全性高等優(yōu)勢，逐漸為研究者所青睞，也多次被用于MA戒斷后睡眠障礙的治療中。中醫(yī)認為神主宰人的整個生命活動和對外界事物的感知，神調控機體的一切運動變化和精神活動，而本病形成和進展的重要因素即為神不得安、情志失調，因此本研究考慮采用調神法針刺聯(lián)合耳穴貼壓治療MA戒斷后睡眠障礙并與單純耳穴貼壓療法進行對照，目前已取得一定的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的MA戒斷后睡眠障礙患者均為黑龍江省強制隔離戒毒所于2020年6月—2021年12月收治病例，隨機分為觀察組與對照組，將匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)得分作為主要測量指標，進行樣本量計算[3]：n1=n2=2[(uα+uβ)/(δ/σ)]2+1/4uα2，公式中n1和n2分別為兩組所需的樣本含量，δ為兩組樣本均數之差值，σ為總體標準差，查閱相關文獻[4]預計δ/σ=0.75，規(guī)定α=0.05，β=0.20，計算得出n1=n2=29，由于臨床試驗過程中會存在依從性與失訪問題，因此擴充20%的樣本量，每組樣本增至35例，共計納入70例，采用隨機數字表法進行分組。脫落5例，觀察組最后納入32例，對照組33例。經比較，兩組患者性別、年齡、首次吸毒年齡和吸毒時長差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本試驗經黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會審核批準。見表1。

1.2 診斷標準

1.2.1 苯丙胺類毒品戒斷的診斷標準 (1)長期服用苯丙胺類物質史，現停用(或減量)。(2)在診斷標準(1)后短期內(數小時至數天)心境惡劣，有復吸沖動，且伴發(fā)以下生理變化中2項及以上：①失眠或嗜睡；②生動、不愉快的夢；③乏力；④食欲增加；⑤精神運動性遲滯或激越。(3)診斷標準(2)的體征或癥狀導致學習、職業(yè)和社交等重要功能方面損害或產生具有臨床意義的痛苦。(4)上述體征或癥狀與一般軀體性疾病或其他精神性障礙無關，與其他物質中毒或戒斷無關[5]。

1.2.2 MA戒斷后睡眠障礙的診斷標準 (1)符合MA戒斷的診斷標準。(2)符合睡眠障礙的診斷標準[6]：①主訴失眠，包括入睡困難、容易驚醒、夢多不愉快、醒后不易再睡以及次日疲勞感等問題，可伴有其他軀體癥狀；②每星期失眠次數多于3次，病程不少于1個月；③對自身失眠過度關注和恐懼；④失眠造成明顯苦惱，嚴重者可逐漸發(fā)展為一系列精神障礙癥狀，致使社會功能下降。

1.3 納入標準

①符合MA戒斷后睡眠障礙的診斷標準；②MA尿檢呈陰性；③MA成癮史3個月～5年，吸毒量<10 g/d；④年齡18～50歲；⑤非重度睡眠障礙[匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)量表總評分8～15]；⑥意識清楚，自愿配合各方案治療，能完成量表評估并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①3個月內參加其他臨床試驗者；②合并獲得性免疫缺陷綜合征、肝病和結核病等傳染性疾病者；③合并嚴重的原發(fā)性疾病；④嚴重的外傷未痊愈者；⑤染毒前既往精神類疾病病史者；⑥對本研究中所用的耳穴貼壓膠布過敏者。

1.5 脫落標準

①發(fā)生嚴重不良事件或病情加重應立即停止試驗改用其他療法者；②試驗中出現其他疾病需優(yōu)先治療者；③受試者認為療效不理想，不愿意繼續(xù)進行試驗者；④涉及刑事案件無法繼續(xù)進行試驗者。

1.6 剔除標準

①納入后不能完成整個療程的治療和量表評估者；②接受本研究方案治療期間采取與本病相關的其他治療手段，影響試驗觀察者。

1.7 治療方法

1.7.1 對照組 給予耳穴貼壓治療，以心、交感、神門、內分泌和皮質下為治療主穴，腎、肝和脾為治療配穴。操作：囑患者取坐位，一側耳廓皮膚常規(guī)消毒后，操作者用鑷子將王不留行籽耳穴貼取下按壓于上述耳穴上，確認粘貼牢固后用手指重復按壓，以患者有微微發(fā)紅、脹、麻、酸和發(fā)熱感為宜。囑患者于下午和睡前進行按壓，3～5次/d，3～5 min/次。耳穴貼每日更換1次，次日貼于另一側耳廓皮膚，雙耳交替施治，每周治療6次后休息1 d，1周為1個療程，連續(xù)治療4周。

1.7.2 觀察組 于對照組治療基礎上予以調神法針刺治療，穴取百會、神庭、雙側本神、雙側內關與雙側神門。操作：囑患者取仰臥位，采用0.35 mm×40 mm無菌針灸針(貴州安迪藥械有限公司)，針刺穴位常規(guī)消毒后，百會沿督脈循行向后平刺至帽狀腱膜下25～30 mm；神庭、雙側本神分別沿順經和逆經方向各刺1針，平刺至帽狀腱膜下25～30 mm，施以小幅度頻速重復捻轉的行針手法，針體轉速達200 r/min以上，每穴每次行針2 min，于進針后和起針前各操作1次，留針30 min。雙側內關、雙側神門直刺進針，深度為內關20～30 mm、神門10～15 mm，均施平補平瀉手法，留針30 min。1次/d，療程同對照組。

1.8 觀察指標

1.8.1 匹茨堡睡眠質量指數(PSQI) 于治療前1 d及治療結束后1 d對量表中6個成分(不包括催眠藥物項)及總分進行計分，用以評定患者睡眠障礙程度，觀察治療效果?？偡譃?～21分，≥8分代表存在睡眠障礙，分數越高代表睡眠障礙程度越嚴重[7]。

1.8.2 甲基苯丙胺戒斷癥狀評分量表 于治療前1 d及治療結束后1 d對量表中14個成分及總分進行計分，每題0～3分，癥狀由無到強烈，總分為0～42分，分數高低與戒斷癥狀嚴重程度呈正相關[8]。

1.8.3 漢密爾頓焦慮量表(HAMA) 于治療前1 d及治療結束后1 d對量表總分進行計分，總分為0～56分，>7分為可能有焦慮，≥14分為肯定有焦慮，分數越高代表焦慮情況越嚴重[9]。

1.8.4 血清中GABA含量 于治療前1 d及治療結束后1 d上午8:30進行靜脈血采集，4 mL/人，以3 000 r/min的速度離心5 min，完成后取上清液置于-80 ℃冰箱保存。采用ELISA法檢測血清中GABA含量，檢測試劑盒由上海遠慕生物科技有限公司提供，按照試劑盒說明書進行操作檢測。

1.9 統(tǒng)計學處理

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的資料，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料比較采用非參數檢驗；計數資料和等級資料比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本試驗共納入戒毒人員70例，每組35例，觀察組患者1例暈針后畏懼針刺退出試驗，2例不愿意繼續(xù)配合治療退出試驗；對照組患者1例突發(fā)其他疾病退出試驗，1例不愿意繼續(xù)配合治療退出試驗。最終觀察組實際納入32例，對照組實際納入33例，共計納入65例。

2.1 兩組MA戒斷后睡眠障礙患者治療前后PSQI評分比較

兩組患者PSQI總評分及各項評分在治療前組間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。每組患者治療后評分均較治療前有所降低(P<0.01)，且與對照組比較，觀察組評分治療后明顯較低(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 兩組MA戒斷后睡眠障礙患者治療前后PSQI評分比較

2.2 兩組MA戒斷后睡眠障礙患者治療前后甲基苯丙胺戒斷癥狀評分比較

兩組患者甲基苯丙胺戒斷癥狀量表評分在治療前組間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。每組患者治療前后評分比較均有所降低(P<0.01)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組MA戒斷后睡眠障礙患者治療前后甲基苯丙胺戒斷癥狀評分比較

2.3 兩組MA戒斷后睡眠障礙患者治療前后HAMA評分比較

兩組患者HAMA總評分在治療前組間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。每組患者治療后評分均較治療前有所降低(P<0.01)，且與對照組比較，觀察組評分治療后明顯較低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組MA戒斷后睡眠障礙患者治療前后HAMA評分比較

2.4 兩組MA戒斷后睡眠障礙患者治療前后血清中GABA含量比較

兩組患者血清中GABA含量在治療前組間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。每組治療前后血清中GABA含量比較均有所升高(P<0.01)，且觀察組治療后較對照組升高明顯(P<0.05)。見表5。

表5 兩組MA戒斷后睡眠障礙患者治療前后血清中GABA含量比較

3 討論

甲基苯丙胺(MA)具有較強的中樞神經興奮性，成癮后可使交感神經時常處于興奮狀態(tài)，繼之誘發(fā)神經系統(tǒng)損傷，致使依賴者出現失眠、焦慮與抑郁等癥狀，與藥物成癮互為影響，形成惡性循環(huán)，且MA具有軀體依賴相對輕而極易產生精神依賴的特點[10-11]，因此這些癥狀在戒斷后亦難以消除，成為刺激患者復吸欲望的重要原因[12]。戒斷后睡眠障礙是稽延性戒斷癥狀中常見的一種，易持續(xù)存在，對患者造成的困擾大，目前研究中多給予抗精神類藥物進行治療，但存在諸如停藥后易復發(fā)、長期使用具有肝腎毒性和遠期效果不穩(wěn)定等局限性，因此尋找一種安全有效的治療方案，幫助戒毒人員改善睡眠質量，緩解不良情緒，平穩(wěn)度過脫毒期的臨床意義頗為重要。中醫(yī)治療具有綜合性好、依賴性小與安全性高等優(yōu)勢，其中針灸療法是治療各類睡眠障礙的重要手段，研究表明針刺能夠增加MA依賴者戒斷后睡眠的時間，減少難以入睡、易醒與多夢等情況的出現，調整其睡眠結構比例，提高其睡眠質量[13]，進而促進一系列功能的恢復，已廣為臨床工作者認可和應用，前景可瞻。

MA戒斷后睡眠障礙屬中醫(yī)“不寐”范疇，多因毒邪內滯，日久擾于心、脾、腎和肝，致臟腑功能失調、陰陽氣血失衡，繼而寤寐不律，神志不安，發(fā)而為病，故治療本病可從調神入手。神是人體生命活動的重要因素，具有協(xié)調臟腑功能、調控精氣血津液貯輸和統(tǒng)帥思想情志活動的作用，神不得安則諸病自生，可見神在疾患療愈中占據重要地位，又《靈樞·寶命全形論》有言：“凡刺之真，必先治神”。綜上,針刺治病當從神而論的理念得以體現，所以筆者據此并結合多年臨床經驗，采用調神法針刺治療本病。調神法分為調“腦神”和調“心神”兩方面，《醫(yī)學衷中參西錄·人身神明詮》載:“蓋神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心”，意為腦主元神、心主識神，元神乃先天所藏，為人體機能運行如常之物質基礎，識神乃后天心之所生，維系人之精神情志等活動，腦與心彼此溝通，共主神明，可見腦、心與神之間的關系密不可分，因此本研究中將調“腦神”與調“心神”并行，具體體現在選穴和操作方法上。選穴方面，取百會、神庭和雙側本神以調“腦神”，取雙側內關、雙側神門以調“心神”。百會為諸經經氣交會之處，百病皆主，針刺其具有條達周身氣血、調節(jié)陰陽平衡和醒神安神暢志之效；神庭位于腦海之前庭，乃腦神居之處，善療各種神志之?。槐旧駷橹T神之本，可寧神醒腦，用治諸多情志之患。三穴深入處均通于腦府，合用共調腦神，增加腦神對整體的調控之能，改善患者的睡眠情況。從解剖層面而言，百會深部為大腦皮層運動區(qū)和中央小葉附加運動區(qū)，針刺其可在一定程度上對中樞神經系統(tǒng)進行調控[14]，而神庭和本神處于作為情感中樞的額葉部在大腦皮層的投射區(qū)，因此針刺兩穴可緩解由疾病引起的各種不良情緒及睡眠障礙，幫助身體轉愈。內關為手厥陰心包經之絡穴，與陰維脈相聯(lián)系，主治心緒不寧、神識恍惚之證；神門為手少陰心經之原穴，具寧心安神定悸之效，二穴合用共調心神，緩解患者的失眠之征。以上諸穴合用，共奏調神暢志、寧心利眠之功，患者得以精神內守，氣血順和，邪自可去而寐安。操作方面，百會如常平刺，神庭與雙側本神分沿順經方向與逆經方向各刺1針，使刺激量和刺激面積有所增大，經氣可自帽狀腱膜下傳感至百會，從而加強百會條達周身氣血、調節(jié)陰陽平衡之功，以達治療疾病之目的。手法要求對百會、神庭和雙側本神的6針施加小幅度頻速捻轉，以此形成高強度刺激磁場并透過高阻抗顱骨傳導至額葉區(qū)域[15]，激活大腦神經網絡，從而增強治療效果。

耳穴為耳部皮膚與人體臟腑及四肢百骸通過經絡相互溝通的部位，自古便有耳穴用療疾患的記載，《黃帝內經》有云：“視耳好惡，以知其性”，亦有耳為宗脈所聚之說，體現出耳穴能夠反映機體生理功能及病理變化，因此可通過外部刺激耳穴起到各種治療作用[16]。本研究所選取貼壓的耳穴，主穴“心”可寧心定志、解郁安神；“交感”可維護正氣，理順氣機；“神門”可改善植物神經功能，調暢情志、安神鎮(zhèn)靜；“皮質下”可調節(jié)大腦皮質興奮性，益氣安眠、醒腦健神；“內分泌”可協(xié)調神經、臟腑內分泌與代謝機能，平衡陰陽、調養(yǎng)臟腑。配穴取“腎”以交通心腎、寧神定志；取“脾”以益氣健脾、養(yǎng)心安神；取“肝”以疏暢情志、安神利眠。三配穴分從先天之本、后天之本和主疏泄之官入手，使臟腑得以濡養(yǎng)、氣機得以疏通，與主穴合用，共行調和臟腑陰陽、安神寧心助眠之能。本研究將調神法針刺與耳穴貼壓療法聯(lián)合作用，通過調節(jié)腦、心之神來平衡整體，使患者體內環(huán)境日漸穩(wěn)定，周身氣血暢和調達，助病向愈。

從現代醫(yī)學角度而言，已有研究表明睡眠障礙與中樞氨基酸類神經遞質γ-氨基丁酸(GABA)的平衡失調密切相關[17]，GABA是強神經抑制性遞質，是人體重要的睡眠調節(jié)中樞，通過介導下游的受體GABAA、GABAC及代謝型受體GABAB來增加神經細胞膜內外離子的流動[18]，從而調節(jié)機體的生理功能，參與睡眠起始、維持和慢波睡眠振蕩的產生[19]。研究顯示，長期慢性應激會降低GABA突觸的輸入和突觸后GABA受體的表達水平[20]，減弱GABA能抑制作用，與睡眠障礙的發(fā)生具有關聯(lián)。由此可見，MA戒斷后睡眠障礙的發(fā)生可能與毒品長期刺激中樞神經形成慢性應激，誘導GABA及其受體表達水平下降，GABA能抑制作用受到影響有關。有醫(yī)者發(fā)現[21]，針刺治療后慢性失眠癥患者血清中GABA含量上升，證實了針刺能有效改善患者的睡眠質量和過度覺醒狀態(tài)，亦有動物實驗中毒品成癮大鼠經針刺治療后效果與注射GABA受體拮抗劑療效相一致的報道作為佐證[22-23]，說明本研究治療MA戒斷后睡眠障礙的機制可能是通過調神法針刺聯(lián)合耳穴貼壓改善了患者血清中GABA的水平，從而使規(guī)律睡眠得到恢復。

本研究治療后兩組患者PSQI評分、甲基苯丙胺戒斷癥狀評分和HAMA評分均較治療前有所下降，血清中GABA水平治療后均較治療前有所上升，且觀察組各指標下降和上升程度均大于對照組，表明調神法針刺聯(lián)合耳穴貼壓療法針對MA戒斷后睡眠障礙的療效優(yōu)于單純耳穴貼壓療法，效果顯著，可改善患者的睡眠狀況及體內GABA水平，一定程度上緩解戒斷癥狀及焦慮情緒，值得臨床推廣。但也存在有待改進之處，接下來課題組會增大樣本量，補充隨訪，更加客觀、遠期地觀察其療效。