熊覃 屈薇 李曉歡 易世雄 梁席鋒

(1.達(dá)州市中心醫(yī)院放射科,四川 達(dá)州 635000；2.達(dá)州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 達(dá)州 635000；3.重慶市中醫(yī)院康復(fù)科，重慶 400021)

高血壓腦出血是高血壓疾病最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，流行病學(xué)研究顯示，我國高血壓腦出血的發(fā)病率約為(12～15)/10萬人年，約占所有腦卒中的18.8%～47.6%，發(fā)病后30d的病死率可達(dá)35%～52%，嚴(yán)重影響患者生命健康[1-2]。高血壓腦出血臨床治療重點為控制出血、降低顱內(nèi)壓和清除血腫，目前臨床多采用血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療，但該術(shù)式會破壞血腦屏障，易造成局部血流動力學(xué)紊亂，從而引發(fā)腦組織缺血，最終發(fā)展為腦梗死，影響患者預(yù)后[3-4]。因此，若能對患者術(shù)后缺血性病灶進(jìn)行早期診斷，在指導(dǎo)臨床治療及預(yù)防腦梗死發(fā)生方面，具有重要意義[5]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI、CT診斷已成為臨床醫(yī)師制定術(shù)后腦梗死治療方案的關(guān)鍵[6-7]，但目前有關(guān)MRI、CT早期診斷重型高血壓腦出血術(shù)后腦缺血的對比研究報道較少。本研究回顧性分析125例重型高血壓腦出血患者的一般臨床資料，比較了MRI、CT對重型高血壓腦出血術(shù)后早期腦缺血的診斷價值，旨在為臨床診療和預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析達(dá)州市中心醫(yī)院2017年1月～2021年1月接受手術(shù)治療的125例重型高血壓腦出血患者的一般臨床資料，術(shù)后14 d行顱腦MRI檢查以判斷患者顱內(nèi)是否存在腦缺血灶，并據(jù)此將患者分為腦缺血組(n=32)和非腦缺血組(n=93)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查符合《中國腦出血診療指南(2014)》中有關(guān)重型高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，存在高血壓病史且均經(jīng)顱腦CT明確有高血壓腦出血血腫，血腫量≥10 mL。②發(fā)病后24 h內(nèi)入院，行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)治療患者。③手術(shù)成功且無其他并發(fā)癥患者。④術(shù)后3 d均接受MRI、CT檢查，且影像學(xué)資料完善。⑤患者性別不限，年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血部位位于小腦幕以下患者。②合并惡性腫瘤、重要臟器功能障礙患者。③因非高血壓原因引起的腦出血患者。④合并陳舊性腦梗死患者。⑤合并認(rèn)知功能障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料 收集患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、冠心病)、高血壓史、收縮壓、舒張壓、發(fā)病至入院時間、腦水腫范圍、血腫量、血漿滲透壓、腦組織移位、止血降顱壓藥物應(yīng)用等一般臨床資料。

1.2.2 MRI檢查 采用1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀(美國GE公司)進(jìn)行顱腦橫斷位序列T1WI、T2WI、FLAIR和矢狀位序列T1WI掃描，使用軸位平面回波成像序列行DWI掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描參數(shù)設(shè)定如下：①橫斷位、矢狀位掃描：TR 4700 ms，TE 90 ms，層厚5 mm，層間距1.5 mm，矩陣128×128，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm。②DWI掃描：TR 4000 ms，TE 87 ms，層厚3.5 mm，層間距0.4 mm，矩陣140×140，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm。圖像導(dǎo)入Advantage Work-station 4.6工作站，F(xiàn)unctool 2軟件自動處理獲得ADC圖，在ADC圖上繪制感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，計算ADC值。

1.2.3 CT檢查 采用128排螺旋CT機(jī)(德國西門子公司)行顱腦CT掃描和CT灌注成像(CTP)掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍：眉弓上方3 cm至下頜骨下方3 cm；掃描參數(shù)設(shè)定為：管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚4 mm，層間距0 mm，矩陣512×512；采用雙筒高壓注射器于肘靜脈注射碘克沙醇50 mL，注射速度4.5 mL/s，完成后注射以相同注射速度注射生理鹽水20 mL，在對比劑注射5 s后對ROI進(jìn)行掃描。掃描結(jié)束后，原始數(shù)據(jù)傳輸至Ctperfusion工作站進(jìn)行后處理，獲取腦灌注參數(shù)圖像，計算腦血流量(Cerebral blood flow，CBF)、腦血容量(Cerebral blood volume，CBV)和對比劑平均通過時間(Mean transit time，MTT)。

1.2.4 圖像分析 所有圖像由2名影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行雙盲分析，雙方結(jié)論一致為最終結(jié)果，意見不統(tǒng)一時，由第3名醫(yī)師進(jìn)行分析，獲得最終結(jié)果。腦缺血灶定義為：皮質(zhì)下白質(zhì)和基底節(jié)區(qū)小變形病灶；MRI評估標(biāo)準(zhǔn)為：T1WI相同或低信號，T2WI和FLAIR為稍高信號；CT評估標(biāo)準(zhǔn)為：腦組織密度降低，呈均一的低密度影[9]。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的一般臨床資料。②比較兩組患者ADC值和CTP相關(guān)參數(shù)。③分析一般臨床資料、ADC值和CTP相關(guān)參數(shù)與術(shù)后早期腦缺血的相關(guān)性。④分析腦缺血組患者的MRI、CT影像特征。⑤計算兩種方法診斷術(shù)后早期腦缺血的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率，比較MRI和CT對術(shù)后早期腦缺血的診斷價值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 腦缺血組患者的高血壓史、收縮壓、舒張壓、腦水腫范圍、血腫量和腦組織移位水平均高于非腦缺血組，止血降顱壓藥物應(yīng)用比例高于非腦缺血組(P<0.05)；兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病至入院時間和血漿滲透壓水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups of patients

2.2 兩組患者ADC值和CTP相關(guān)參數(shù)比較 腦缺血組患者的CBF和CBV水平均小于非腦缺血組，MTT水平高于非腦缺血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的ADC值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者ADC值和CTP相關(guān)參數(shù)比較Table 2 Comparison of ADC values and CTP related parameters between the two groups of patients

2.3 影響重型高血壓腦出血患者術(shù)后早期腦缺血的相關(guān)因素分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，高血壓史、收縮壓、舒張壓、腦水腫范圍、血腫量、CBF、CBV和MTT是影響重型高血壓腦出血患者術(shù)后早期腦缺血的相關(guān)因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響重型高血壓腦出血患者術(shù)后早期腦缺血的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of early postoperative cerebral ischemia in patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage

2.4 列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建 根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，構(gòu)建了重型高血壓腦出血患者術(shù)后早期腦缺血發(fā)生風(fēng)險的列線圖預(yù)測模型(見圖1)。每個危險因素參照分值標(biāo)尺得出相應(yīng)分值，所有危險因素得分相加即總分，由此得到術(shù)后早期腦缺血的發(fā)生風(fēng)險。Bootstrap法對預(yù)測模型進(jìn)行內(nèi)部驗證，C-index為0.781(95%CI：0.716～0.848)，表明該模型在預(yù)測患者術(shù)后早期腦缺血風(fēng)險方面具有良好的區(qū)分度。ROC曲線分析結(jié)果顯示，預(yù)測模型曲線下面積為0.845(P<0.001)，敏感度和特異度分別為0.872、0.856。

圖1 重型高血壓腦出血患者術(shù)后早期腦缺血的列線圖風(fēng)險預(yù)測模型Figure 1 The nomogram risk prediction model of early postoperative cerebral ischemia in patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage

2.5 腦缺血組患者M(jìn)RI、CT影像特征分析 32例術(shù)后早期腦缺血患者的病灶MRI信號特征為T1WI等或低信號，T2WI高信號，F(xiàn)LAIR低信號或等信號，DWI無明顯改變；CT影像特征為側(cè)腦室及腦池存在受壓表現(xiàn)，病灶呈低密度表達(dá)，皮質(zhì)、白質(zhì)分解不清，整島葉結(jié)構(gòu)界面欠清，部分存在中線移位。典型病例，女，76歲，腦出血術(shù)后顱腦影像學(xué)檢查存在腦缺血灶，見圖2。

圖2 腦出血術(shù)后典型病例顱腦MRI、CT影像特征Figure 2 Female patient has cerebral ischemia on cranial imaging after cerebral hemorrhage注：A～D.腦缺血灶MRI圖像；E.腦缺血灶CT圖像

2.6 MRI、CT對術(shù)后早期腦缺血的診斷價值比較 MRI診斷術(shù)后早期腦缺血的準(zhǔn)確率明顯高于CT診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 MRI、CT對術(shù)后早期腦缺血的診斷價值比較(×10-2)Table 4 Comparison of the diagnostic value of MRI and CT in early postoperative cerebral ischemia

3 討論

血腫清除術(shù)聯(lián)合和去骨瓣減壓術(shù)作為臨床常用高血壓腦出血治療方法，在清除血腫、降低顱內(nèi)壓、減少血腫對腦組織損傷方面具有良好療效，但不可避免地存在術(shù)后局部腦缺血的發(fā)生風(fēng)險，若未及時干預(yù)，極易出現(xiàn)腦梗死，增加患者死亡率[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，若術(shù)后腦缺血灶附近存在側(cè)支循環(huán)代償，及時采取有效的干預(yù)措施可逆轉(zhuǎn)腦梗死的發(fā)生[12]。因此，早期對患者術(shù)后腦缺血情況進(jìn)行診斷，并據(jù)此制定針對性治療方案，是臨床上預(yù)防術(shù)后腦梗死的關(guān)鍵。MRI在缺血性、出血性腦血管疾病的診斷中均有較好效果，但檢查時間較長、價格昂貴，臨床應(yīng)用存在一定局限性[13]；CT是臨床常用的腦缺血影像學(xué)診斷方法，檢查時間段，費用低廉，但對微小病灶檢出率較低[14]。

研究結(jié)果顯示，高血壓史、收縮壓、舒張壓、腦水腫范圍、血腫量、CBF、CBV和MTT是影響重型高血壓腦出血患者術(shù)后早期腦缺血的相關(guān)因素。分析其原因可能是：①長期高血壓患者血管彈性、管腔順應(yīng)性較差，腦出血后的腦組織水腫會積壓鄰近腦血管，引發(fā)動脈供血和靜脈回流障礙，造成局部缺血[15-16]。②腦水腫范圍、血腫量是導(dǎo)致腦疝形成的重要因素，在腦疝形成過程中，水腫占位效應(yīng)逐漸增大，腦組織血管灌注不足，加重腦組織缺血狀態(tài)[17-18]。③患者術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體兒茶酚胺等物質(zhì)分泌量明顯增加，腦血管痙攣發(fā)生率升高，導(dǎo)致局部腦缺血的發(fā)生[19]。④CTP相關(guān)參數(shù)異常提示患者顱內(nèi)血流灌注發(fā)生改變，隨著腦血流動力學(xué)的進(jìn)一步改變，腦組織已進(jìn)入腦缺血不可逆階段[20]。本研究構(gòu)建了包含以上獨立危險因素的列線圖預(yù)測模型，結(jié)果顯示，內(nèi)部驗證后C-index為0.781，預(yù)測模型ROC曲線下面積為0.845，敏感度和特異度分別為0.872、0.856，提示該模型較為可靠，在預(yù)測重型高血壓腦出血術(shù)后早期腦缺血方面具有良好的區(qū)分度和預(yù)測效能。

顱腦CT是腦血管疾病診斷的首選方法，但在早期腦出血診斷方面無法滿足臨床需求。劉健等[21]分析了急性期腦梗死患者的CT及MRI影像學(xué)特點，發(fā)現(xiàn)CT和MRI均可為急性期腦梗死的臨床診治提供完整的影像學(xué)依據(jù)，但MRI檢出病灶更多，于腦梗死、腦缺血病灶的準(zhǔn)確診斷更有利。劉濤等[22]對比了CT、MRI對早期腔隙性腦梗死的診斷價值，發(fā)現(xiàn)MRI診斷腔隙性腦梗死的準(zhǔn)確率明顯高于CT。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期腦缺血患者的病灶MRI信號特征為T1WI等或低信號，T2WI高信號，F(xiàn)LAIR低信號或等信號，DWI無明顯改變；CT影像特征為側(cè)腦室及腦池存在受壓表現(xiàn)，病灶呈低密度表達(dá)，皮質(zhì)、白質(zhì)分解不清，整島葉結(jié)構(gòu)界面欠清，部分存在中線移位。提示術(shù)后早期腦缺血患者存在典型MRI、CT影像學(xué)特征。進(jìn)一步分析兩種檢查方法對術(shù)后早期腦缺血的診斷價值發(fā)現(xiàn)，在MRI重型高血壓腦出血術(shù)后早期腦缺血的診斷方面，診斷價值優(yōu)于CT。當(dāng)腦組織持續(xù)缺血時，病變腦組織區(qū)血流灌注降低，神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)腫脹，細(xì)胞離子泵衰竭，該階段細(xì)胞內(nèi)外水分子含量變化不明顯，占位效應(yīng)較輕，缺血病灶與正常腦組織間灰度差較小，故CT難以分辨。而MRI可敏感捕捉到腦細(xì)胞內(nèi)外水分子含量的變化，有助于延長核磁信號，診斷準(zhǔn)確率更高[23-24]。

4 結(jié)論

CTP相關(guān)參數(shù)與重型高血壓腦出血患者術(shù)后早期腦缺血相關(guān)，基于以上CTP相關(guān)參數(shù)等指標(biāo)構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型具有良好預(yù)測效能；與CT相比，MRI對重型高血壓腦出血術(shù)后早期腦缺血的診斷價值更高，可為臨床診治提供準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。