周雪丹 張科 吳衛(wèi) 于明帥 吳曉紅

(成都醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610000)

脊柱側彎是指脊柱的一個或數個節(jié)段向側方彎曲超過10°或伴有椎體旋轉的脊柱畸形，好發(fā)于青春期，病因與長時間病態(tài)坐姿和缺乏運動有關，如不進行及時救治很可能影響患者呼吸、心臟功能，甚至壓迫神經導致癱瘓[1]。臨床上常通過手術進行矯正，然脊柱側彎矯形術手術時間長且創(chuàng)傷性較大，為避免造成脊髓永久性損傷，術中需嚴格監(jiān)測脊髓功能[2-3]。術中喚醒試驗是判斷脊柱手術術中是否發(fā)生脊髓損傷的“金標準”，為及時準確地判斷患者肢體運動功能，術中喚醒應盡量保證快速、平穩(wěn)，若麻醉不足易引起蘇醒期躁動、疼痛，若麻醉過深則可導致蘇醒延遲，因而手術麻醉方案選擇至關重要[4-5]。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、維持血流動力學穩(wěn)定效果，對呼吸抑制效果較弱，臨床上常用于術中輔助鎮(zhèn)靜[6]。研究[7]發(fā)現，麻醉誘導前泵注右美托咪定有助于提高麻醉質量，促進術中血流動力學穩(wěn)定。基于此，本研究探討右美托咪定對脊柱側彎矯形術患者術中喚醒質量、血流動力學變化及術后鎮(zhèn)痛的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月～2021年12月于我院行脊柱側彎矯形術的患者113例為研究對象。納入標準：①經X線檢查，脊柱側方彎曲>10°。②符合手術治療指征。③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。④認知、溝通能力正常，可配合完成相關量表評估。排除標準：①嚴重肝腎功能障礙、高血壓、心律失常、心腦血管疾病患者。②入組前1個月有安眠藥、鎮(zhèn)靜藥物服用史。③對本研究藥物過敏者。將符合上述入選標準、排除標準的合格受試者，按 1∶1 比例進行分組，通過運行 SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件得出隨機數字，按照單雙數分組，單數為對照組，雙數為觀察組。

樣本量評估方法：n1=

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

1.2 方法 所有患者均于術前1 d進行喚醒試驗訓練，指導患者按照醫(yī)生配合完成腳趾上下活動。術前12 h禁食禁水，入室后采用多參數心電監(jiān)護儀(飛利浦，型號：GS20)常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、腦電雙頻指數(BIS)，觀察組在麻醉誘導前10 min靜脈泵注0.8 μg/kg的鹽酸右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)，國藥準字：H20110086)，對照組給予等量的生理鹽水，并于10 min內注射完畢。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)，國藥準字：H10980025)0.1 mg/kg、瑞芬太尼(宜昌人福，國藥準字：H20030199)1 μg/kg、丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)，國藥準字：H20123138)2 mg/kg及順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準字：H20060869)0.2 mg/kg。誘導結束后行氣管插管通氣，調節(jié)潮氣量為8～10 mL，呼吸頻率為12次/min，術中維持PETCO2為35～40 mmHg。術中采用丙泊酚1～2 mg/kg/h，瑞芬太尼0.3 μg/kg/min，順式阿曲庫銨6 μg/kg/min，在此基礎上，觀察組給予0.2 μg/kg/h的鹽酸右美托咪定，對照組給予等量的生理鹽水，術中調整丙泊酚用量，使BIS值保持在40～50之間，若收縮壓低于80 mmHg可靜脈注射5 mg麻黃堿，心率低于50次/min靜脈注射0.2 mg阿托品。術中喚醒：喚醒前20 min停用順式阿曲庫銨，丙泊酚用量降至1 μg/kg/h，在植入第一根固定棒時停用所有麻醉藥物及機械通氣，采用手控呼吸，不停用右美托咪定和生理鹽水，待其恢復自主呼吸后每30 s呼喚一次患者姓名，并指導其按照指令完成握拳、雙足腳趾上下活動，兩組均不采用藥物拮抗劑藥物催醒等方式，記錄停藥到開始進行指令動作的時間，喚醒試驗結束后恢復術中麻醉和機械通氣。術畢送至麻醉恢復室，待患者呼吸恢復后拔除插管，觀察30 min無礙后送至病房。

1.3 觀察指標 ①對比兩組麻醉插管前(T0)、插管后10 min(T1)、喚醒前10 min(T2)、喚醒即刻(T3)、喚醒后5 min(T4)、加深麻醉后10 min(T5)心率(Heart Rate，HR)、平均動脈壓(Mean Arterial Pressure，MAP)、血氧飽和度(Oxygen saturation，SpO2)。②喚醒時間、喚醒質量、喚醒后躁動發(fā)生率：記錄喚醒動作開始至患者出現指令性動作所需時間。喚醒質量[8]：Ⅰ級，患者聽到呼喚并能根據指令做出相應的動作；Ⅱ級，患者聽到喚醒時勉強睜眼，可根據指令做出相應的動作；Ⅲ級，患者聽到呼喚突然睜眼，但不能根據指令完成相應的動作；Ⅳ級，患者聽到呼喚突然睜眼并伴隨明顯躁動，危及固定的穩(wěn)定性。蘇醒期躁動采用蘇醒期躁動量化評分表(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale，PAED)進行評估，總分14分，將分值≥6分這記錄為躁動，統(tǒng)計兩組患者喚醒后躁動發(fā)生情況。③鎮(zhèn)痛效果：分別于拔管即刻、術后2、6、24 h采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)[9]評估兩組疼痛狀況，共10分，0分表示無痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。④應激反應：分別采患者麻醉前、術后2、6 h外周血，4℃下離心分離血清，采用免疫沉淀法檢測血清皮質醇(Cortisol，Cor)、醛固酮(Aldosterone，ALD)水平，采用電化學發(fā)光法檢測血糖(Glucose，Glu)水平。⑤藥物安全性評估：統(tǒng)計手術期間兩組患者不良反應發(fā)生情況，其中術后患者有明顯惡心嘔吐、干嘔者記錄為惡心嘔吐，伴有呼吸節(jié)律不規(guī)則、呼吸頻率減慢等肺通氣不足現象者記錄為呼吸抑制。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標變化比較 觀察組平均手術時間為(236.87±13.53) min，術中出血量(572.63±28.46) mL，術中及術后鎮(zhèn)痛劑使用量(254.37±18.52) μg，術中輸血量(348.38±12.65) mL，含糖液體入量(221.49±14.66) mL；對照組手術時間為(241.66±14.31) min，術中出血量(581.32±32.44) mL，鎮(zhèn)痛劑使用量(252.66±20.17) μg，術中輸血量(352.46±14.57) mL，含糖液體入量(225.65±15.37)mL，圍手術期兩組均無其他輔助鎮(zhèn)痛方法，觀察期內均無進食情況，上述指標組間對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。HR、MAP組間、時間點、組間×時間點比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組T3、T4時間段HR、MAP比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；SpO2組間、時間點、組間×時間點比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學指標變化比較Table 2 Comparison of hemodynamic indicators between the two groups

2.2 兩組術中喚醒時間、喚醒質量、喚醒時躁動發(fā)生率比較 觀察組喚醒質量顯著高于對照組(P<0.05)；喚醒時躁動發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)；兩組喚醒時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組喚醒時間、喚醒質量、喚醒后躁動發(fā)生率比較Table 3 Comparison of awakening time,awakening quality and incidence rate of agitation after awakening between the two groups

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 VAS評分組間、時間點、組間×時間點比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后VAS評分均呈先增再減的趨勢，且各時間段比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術后2、6 h VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后VAS評分比較分)Table 4 Comparison of postoperative VAS score between the two groups

2.4 兩組應激反應比較 Cor、ALD、Glu組間、時間點、組間×時間點比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組內各時間段內外周血Cor、ALD、Glu水平均依次遞增(P<0.05)，且觀察組術后2、6 h外周血Cor、ALD、Glu水平均顯著高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組應激反應比較Table 5 Comparison of stress response between the two groups

2.5 藥物安全性評估 觀察組不良反應率為5.26%(2例惡心嘔吐，1例呼吸抑制)，對照組為8.93%(3例惡心嘔吐，2例呼吸抑制)，兩組不良反應率比較，差異無統(tǒng)計學意義(2=0.154，P=0.694)。

3 討論

脊柱側彎可對青少年胸廓發(fā)育和心肺功能造成不良影響，當患者Cobb角達45°且側彎畸形呈進展性時需接受脊柱側彎矯形術治療，該手術難度大、耗時長、風險高，術中為避免脊髓損傷，需通過喚醒試驗確認手術操作的安全性，但術中喚醒可誘發(fā)患者心血管不良事件，且少年兒童耐受性較差，應激反應強烈，麻醉中插管、術后拔管等操作引起的血流波動風險較高，若鎮(zhèn)靜不當可加大喚醒期間脊柱損傷和出血風險，因此需提高術中麻醉質量以確保手術過程平穩(wěn)進行[10-11]。

右美托咪定為強效α2-腎上腺素受體激動劑，可通過作用于藍斑核的選擇性α2-腎上腺素受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，半衰期較短，經皮下或肌肉注射后可快速發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，終末消除半衰期約為2 h，臨床上常用于術前麻醉誘導[12]。多項研究[13-14]表明，鹽酸右美托咪定可顯著降低交感神經壓力，抑制腎上腺素釋放，進而降低外周交感神經興奮性，同時其還可增加左心室冠狀動脈血流，以降低血流動力學波動。研究[15]發(fā)現，快速給予鹽酸右美托咪定可引起反射性心率降低、血壓升高，而延長給藥時間可降低不良心血管事件發(fā)生率。為確保鎮(zhèn)靜效果且降低全麻誘導后血壓驟降及插管拔管時血流動力學波動，本研究觀察組將鹽酸右美托咪定泵注劑量調整為0.8 μg/kg，泵注時間為10 min，可保證麻醉誘導平穩(wěn)過度，本研究結果表明，在麻醉誘導T0-T1時間段內，兩組HR、MAP、SpO2均較為穩(wěn)定，說明術前給予右美托咪定輔助誘導麻醉可保證血流動力學穩(wěn)定。

術中喚醒試驗是確保手術順利進行的關鍵，其不僅要求患者做到快速蘇醒且完成動作指令，還強調蘇醒過程盡量平穩(wěn)，避免出現躁動及對術中體位保持造成影響[16-17]，本研究結果中，兩組患者屬性時間比較差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種麻醉方案形成的麻醉深度相似，但觀察組患者喚醒質量更高，喚醒后躁動發(fā)生率更低，提示麻醉誘導前給予右美托咪定更有利于被喚醒；在血流動力學方面，本研究發(fā)現，被喚醒期間(T3、T4)觀察組血流動力學波動更小，說明右美托咪定鎮(zhèn)靜效果可滿足平穩(wěn)喚醒要求，分析其原因，右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用不在腦皮質，因而不產生呼吸抑制，其產生的鎮(zhèn)靜作用類似于正常睡眠，患者可被喚醒，故而其安全性優(yōu)于其他鎮(zhèn)靜劑[18]。

研究[19]表明，右美托咪定可通過直接作用于外周神經、脊髓及以上水平各部位，抑制疼痛信號傳遞，同時經藍斑核α2位反向調節(jié)去甲腎上腺素及其炎性介質的釋放，抑制脊髓后角傷害性刺激傳遞，進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、降低應激作用。劉倩等[20]發(fā)現，右美托咪定輔助進行的多模式鎮(zhèn)痛可改善脊柱側彎矯形患者的蘇醒質量，減輕術中血流動力學波動；胡麗君等[21]證實，右美托咪定復合丙泊酚與舒芬太尼麻醉鎮(zhèn)痛效果良好，可有效降低寒顫發(fā)生率且不對蘇醒造成影響。本研究結果中，觀察組疏術后2、6 h鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于對照組，與上述研究結果一致。研究[22]發(fā)現，插管和蘇醒時常伴隨交感神經興奮和應激反應激活，血糖水平升高。Cor又稱為應激激素，由腎上腺素分泌，在應激反應下呈高表達[23]。ALD為腎素-血管緊張素系統(tǒng)的一部分，主要用于調節(jié)血壓，維持血液動力學穩(wěn)定[24]。本研究中，與麻醉前相比，術后2 h、6 h外周血Cor、ALD、Glu水平均顯著升高，提示創(chuàng)傷性手術可引起患者術后應激反應，而觀察組應激反應指標水平顯著低于對照組則是與鹽酸右美托咪定相關，其通過降低交感神經壓力，抑制腎上腺素釋放，進而抑制外周交感神經興奮，降低術中應激反應。藥物安全性方面，兩組不良反應發(fā)生率無顯著性差異，表明術前采用右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜相對安全有效。

4 結論

本研究結果提示，脊柱側彎矯形術麻醉誘導前給予右美托咪定有利于提高術中喚醒質量，降低術中血流動力學波動，改善術后疼痛及應激反應，具有良好的應用價值。