段銳 劉明春 王瑜 祝鳳翠 季春艷 向玲

(攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科，四川 攀枝花 617000)

非酒精性脂肪肝病(Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的慢性代謝應(yīng)激性肝損傷，其顯著特征是甘油三酯在肝臟中的大量積累[1-3]。NAFLD作為糖尿病、慢性腎臟疾病、心腦血管疾病等多種慢性疾病的危險(xiǎn)因素，已經(jīng)嚴(yán)重威脅到居民健康[4-6]。一項(xiàng)全球統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明NAFLD的患病率約為25%，但亞洲地區(qū)NAFLD患病率為27.37%，并呈逐年增長趨勢，且隨著人口老齡化加劇，中老年NAFLD患者比例也逐漸上升[7]。據(jù)既往研究報(bào)道，NAFLD是可逆的，患者可以通過積極系統(tǒng)的治療得到控制，越早治療效果越好，因此對(duì)NAFLD的診斷非常重要[8-10]。超聲篩查相較于肝穿刺活檢操作方便、過程迅速、無創(chuàng)、可重復(fù)，對(duì)脂肪肝患者具有較好的特異度和敏感度，但其主觀性較高，加上NAFLD患者往往伴隨血脂紊亂，超聲檢查對(duì)于血脂異常的脂肪肝患者診斷價(jià)值還需提高[11-13]。NAFLD的超聲圖像特征是否可以與血脂檢測結(jié)合加強(qiáng)診斷效果，它們之間又有何相關(guān)性，這是一個(gè)值得思考的問題。目前關(guān)于中老年非酒精性脂肪肝患者肝臟聲像圖特征與血脂的相關(guān)性分析較少，本研究主要分析超聲與血脂檢測對(duì)患者的診斷價(jià)值，獲得定量標(biāo)準(zhǔn)，探討肝臟超聲圖像特征與血脂的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月～2021年7月我院收治的120例中老年NAFLD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》中的NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，根據(jù)肝活檢、影像學(xué)檢查及血液生物標(biāo)志物證據(jù)，加上以下三項(xiàng)任一條件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代謝功能障礙，即可確診為NAFLD。②均經(jīng)過肝臟超聲檢查。③年齡≥45周歲。④未接受過脂肪肝相關(guān)治療或服用相關(guān)藥物。⑤資料完整。⑥患者均自愿參與本研究，知情研究內(nèi)容并已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他原因的肝損傷如藥物性肝損傷、病毒性肝炎、肝癌等。②超聲圖像質(zhì)量低，有明顯偽影。③合并惡性腫瘤。④自身免疫性疾病。⑤合并嚴(yán)重心、腦、腎臟器疾病。⑥合并精神障礙、殘疾患者。參照血脂異常指南[15]分為對(duì)照組(血脂正常組，28例)和觀察組(血脂異常組，92例)，對(duì)照組中男15例，女13例；年齡45～72歲，平均(64.93±8.24)歲；BMI 18～24 kg/m2，平均BMI(23.27±3.56)kg/m2；觀察組中男48例，女44例；年齡45～75歲，平均(65.96±8.33)歲；BMI 18～24 kg/m2，平均BMI(23.97±3.68)kg/m2。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 肝臟超聲檢查 所有患者均由同一位具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師完成檢測?；颊叱科鸷罂崭梗⊙雠P位，兩手置于頭側(cè)，儀器使用Resona 7彩色多普勒超聲系統(tǒng)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，配合SC6-1U凸陣式探頭，超聲頻率1～6 MHz，掃描包含肝臟、肝總管、膽囊、脾臟在內(nèi)的區(qū)域，重點(diǎn)注意肝臟部分，圖像需清晰顯示肝臟的形態(tài)、大小、邊緣、被膜、肝內(nèi)門脈系統(tǒng)管道、回聲強(qiáng)弱/均勻程度等，圖像傳至超聲圖文工作站處理，由兩位擁有5年以上超聲圖像分析經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行圖像分析，醫(yī)師對(duì)患者病情均不知情，若看法不一致則交由上級(jí)醫(yī)師處理 ，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致意見。超聲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①肝內(nèi)回聲呈密集細(xì)小點(diǎn)狀，彌散性增強(qiáng)，強(qiáng)于腎臟、脾臟，遠(yuǎn)場回聲衰減。②肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)欠清晰。③肝臟普遍性增大，肝緣角變鈍。④肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或無明顯血流信號(hào)顯示，但肝內(nèi)血管走向、分支正常。⑤肝右葉包膜及橫膈回聲顯示欠清晰、完整。超聲檢查結(jié)果符合①和②～④中1項(xiàng)或多項(xiàng)即可確認(rèn)為NAFLD。

1.3 血脂檢查 使用AU480全自動(dòng)生化分析儀[貝克曼庫爾特商貿(mào)(中國)有限公司]檢測血脂相關(guān)指標(biāo)，早起空腹，抽取靜脈血3 mL，檢測甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肝臟超聲聲像圖特征比較 血脂異常中老年NAFLD患者人數(shù)占總患者人數(shù)76.66%，兩組患者肝臟大小形態(tài)、遠(yuǎn)處回聲衰減、肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)及彩色血流信號(hào)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肝回聲強(qiáng)度、門靜脈主干直徑、肝門靜脈直徑及脾臟大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者肝臟超聲聲像圖特征比較[n(×10-2)]Table 1 Comparison of ultrasonographic features of liver between the two groups of middle-aged and elderly patients with NAFLD

2.2 血脂異常中老年NAFLD患者超聲聲像圖特征多因素Logistic回歸分析 以NAFLD患者血脂水平為狀態(tài)變量(0=血脂正常，1=血脂異常)，以肝臟大小形態(tài)、回聲衰減、肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)及彩色血流信號(hào)為檢驗(yàn)變量進(jìn)行Logistic回歸分析，基于Logistics回歸獲得模型方程式：Log(p)=-0.938+1.725*A1-1.549*A2+1.263*A3+1.371*A4(A1=肝臟增大、肝緣角變鈍，A2=回聲衰減，A3=肝靜脈變細(xì)不清，A4=彩色血流信號(hào)減少或無明顯顯示)。見表2。

表2 血脂異常中老年NAFLD患者超聲聲像圖特征多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of ultrasonographic features of middle-aged and elderly NAFLD patients with dyslipidemia

2.3 基于Logistic回歸建立超聲聲像圖特征對(duì)中老年NAFLD患者血脂異常的預(yù)測模型 模型預(yù)測中老年NAFLD患者血脂異常的AUC=0.925，95%CI為0.862～0.965，約登指數(shù)為0.723(P<0.05)，以0.281為臨界值，其敏感度、特異度分別為90.22%、82.14%，對(duì)中老年NAFLD患者血脂異常具有較高預(yù)測價(jià)值，見圖1。

圖1 肝臟超聲聲像圖特征預(yù)測中老年NAFLD患者血脂異常的ROC曲線圖

2.4 血脂異常中老年NAFLD患者肝臟聲像圖特征與血脂的相關(guān)性 血脂異常中老年NAFLD患者TG為(2.64±0.76) mmol/L，TC為(5.83±1.45) mmol/L，LDL-C為(3.45±0.92) mmol/L，HDL-C為(1.36±0.34) mmol/L，將肝臟聲像圖特征代入預(yù)測模型，92例血脂異常中老年NAFLD患者得到超聲評(píng)分為(0.75±0.12)分，與TG、TC、LDL-C呈正相關(guān)(P<0.05)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 血脂異常中老年NAFLD患者肝臟聲像圖特征與血脂的相關(guān)性Table 3 Correlation between liver sonographic features and blood lipids in middle-aged and elderly NAFLD patients with dyslipidemia

2.5 影像資料 NAFLD患者典型特征：肝臟增大，回聲細(xì)密增強(qiáng)，后方回聲衰減，見圖2。

圖2 NAFLD患者肝臟超聲圖Figure 2 liver ultrasonography of NAFLD patients注：A.女性，41歲，肝臟超聲圖顯示肝臟形態(tài)飽滿，回聲細(xì)密增強(qiáng)；B.男性，53歲，肝臟超聲圖顯示肝臟增大，回聲細(xì)密增強(qiáng)；C.男性，57歲，肝臟超聲圖顯示肝臟增大，形態(tài)飽滿，回聲細(xì)密增強(qiáng)，后方回聲衰減；D.女性，49歲，肝臟超聲圖顯示肝臟增大，回聲細(xì)密增強(qiáng)，后方衰減明顯；E.男性，58歲，肝臟超聲圖顯示肝臟增大，回聲細(xì)密增強(qiáng)，后方回聲衰減；F.女性，48歲，肝臟超聲圖顯示肝臟增大，回聲細(xì)密增強(qiáng)

3 討論

肝臟作為機(jī)體重要代謝器官，負(fù)責(zé)脂肪的合成與轉(zhuǎn)運(yùn)，一旦代謝機(jī)制失衡，脂肪會(huì)異常堆積，形成脂肪肝[16-17]。以往NAFLD被認(rèn)為是良性病變，但NAFLD引發(fā)的一系列心血管疾病、腎臟疾病甚至癌癥均表明NAFLD已經(jīng)不是傳統(tǒng)意義上的良性疾病，現(xiàn)已逐漸引起人們的重視。肝臟超聲可以實(shí)現(xiàn)NAFLD無創(chuàng)、快速診斷，患者接受度高，臨床應(yīng)用非常普遍，但其依賴于醫(yī)師的主觀經(jīng)驗(yàn)，圖像分析結(jié)果存在誤差[18]。盡管NAFLD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜并無統(tǒng)一定論，但目前已經(jīng)確定NAFLD的發(fā)生與血脂異常有關(guān)[19]。NAFLD患者的病情會(huì)隨著脂肪變性程度加深而發(fā)展，肝臟脂質(zhì)代謝能力下降，體內(nèi)血脂含量會(huì)普遍升高。血脂異常的NAFLD患者超聲診斷準(zhǔn)確性低于其他人群，因此制定定量標(biāo)準(zhǔn)幫助臨床評(píng)估、控制患者病情是非常有必要的。本研究主要通過比較血脂正常NAFLD患者和血脂異常NAFLD患者的肝臟超聲聲像圖特征來獲得脂肪肝定量診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高診斷準(zhǔn)確度，也為臨床工作提供便利。

NAFLD患者的肝臟超聲聲像圖特征包括肝臟的形態(tài)大小、肝界角度變化、回聲強(qiáng)弱/均勻及肝內(nèi)門脈系統(tǒng)管道變化等[20-21]，非脂肪肝患者肝臟超聲結(jié)果顯示肝臟、脾臟大小正常，形態(tài)正常，肝緣角銳利，肝內(nèi)壁回聲均勻，肝靜脈血管清晰、內(nèi)徑正常、走向自然，可見清晰血流信號(hào)，但脂肪肝患者超聲結(jié)果包括肝臟增大肝緣角變鈍，回聲強(qiáng)度密集且增強(qiáng)，遠(yuǎn)處回聲衰減，肝靜脈受擠壓變細(xì)不清，彩色血流信號(hào)減少或不顯示等[22]。本研究發(fā)現(xiàn)肝臟增大肝緣角變鈍、回聲衰減、肝靜脈變細(xì)不清及彩色血流信號(hào)減少或無明顯顯示均權(quán)重較大，是血脂異常中老年NAFLD患者的顯著超聲聲像圖特征，患者肝臟脂肪的大量增加會(huì)影響肝臟的大小、形態(tài)，超聲聲像圖往往會(huì)顯示肝臟增大、肝緣角變鈍，增大的肝臟擠壓到肝內(nèi)血管，會(huì)致使肝靜脈變細(xì)不清，靜脈血流動(dòng)力學(xué)受到影響，出現(xiàn)血流疏導(dǎo)阻礙，導(dǎo)致彩色血流信號(hào)減少或無法清晰顯示，研究結(jié)果提示超聲聲像圖特征對(duì)血脂異常中老年NAFLD患者病情的發(fā)生、發(fā)展具有一定參考價(jià)值，可以輔助臨床診療。

基于Logistic回歸進(jìn)一步分析其聲像圖特征的應(yīng)用價(jià)值，以中老年NAFLD患者血脂水平為狀態(tài)變量，以超聲聲像圖特征為檢驗(yàn)變量，得到診斷模型和方程式，該模型AUC為0.925，95%CI為0.862～0.965，約登指數(shù)為0.723，臨界值為0.281，其敏感度、特異度分別為90.22%、82.14%，對(duì)血脂異常中老年NAFLD患者具有較高診斷預(yù)測價(jià)值。當(dāng)機(jī)體血脂出現(xiàn)異常時(shí)，體內(nèi)游離脂肪酸會(huì)顯著升高，而肝臟需要攝取一定數(shù)量的游離酸合成人體所需的甘油三酯、磷脂及膽固醇酯，超出的游離酸會(huì)導(dǎo)致其以三酰甘油的形式在肝臟中中過度沉積，從而引發(fā)NAFLD，導(dǎo)致NAFLD患者肝功能受到嚴(yán)重影響，因此控制血脂對(duì)NAFLD患者非常重要[23]。

為了得到超聲聲像圖特征的定量標(biāo)準(zhǔn)，提高血脂異常的NAFLD患者臨床診斷準(zhǔn)確度，將患者聲像圖特征代入模型方程式，通過相關(guān)檢驗(yàn)分析其與血脂的相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)超聲聲像圖特征與TG、TC、LDL-C呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)，提示了肝臟增大肝緣角變鈍、回聲衰減、肝靜脈變細(xì)不清及彩色血流信號(hào)減少或無明顯顯示等超聲聲像圖特征越顯著，中老年NAFLD患者TG、TC、LDL-C水平越高，HDL-C水平越低，與王奎英[24]研究結(jié)果一致。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，中老年NAFLD患者的超聲聲像圖特征與TG、TC、LDL-C、HDL-C顯著相關(guān)，聲像圖特征量化標(biāo)準(zhǔn)可以提高血脂異常中老年NAFLD患者的診斷準(zhǔn)確性，為中老年NAFLD診療提供依據(jù)。但本研究樣本量有限，后續(xù)將擴(kuò)大樣本予以驗(yàn)證，并對(duì)NAFLD患者進(jìn)行分級(jí)，深入探究不同程度的NAFLD聲像圖特征及與血脂的關(guān)系。