嚴(yán)舒 范婧妍 吳斌 李建水

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.肝膽外二科;2.麻醉科,四川 南充 637000)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis,AP)是一種起病急驟、病程進(jìn)展快可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥甚至死亡的臨床常見(jiàn)消化系統(tǒng)疾病。根據(jù)其病情的嚴(yán)重程度，急性胰腺炎可被分為輕、中、重三種類(lèi)型，其中重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)的病死率高達(dá)36%～50%[1-2]。但SAP的診斷需從發(fā)病至發(fā)病后48 h才可以判定，因此，更早識(shí)別AP的嚴(yán)重程度有助于早期干預(yù)和提高療效。目前，國(guó)內(nèi)外已有多種評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)價(jià)，如急性生理與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評(píng)分、Ranson等，但評(píng)價(jià)指標(biāo)較多，操作復(fù)雜，不利于臨床使用，而急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(BISAP)評(píng)分系統(tǒng)是AP嚴(yán)重程度中相對(duì)簡(jiǎn)單的評(píng)分系統(tǒng)，可在24 h內(nèi)快速評(píng)價(jià)AP病情及嚴(yán)重程度[3]，紅細(xì)胞分布寬度(Red blood cell distribution width,RDW)作為評(píng)估急危重疾病預(yù)后的指標(biāo)，已得到廣泛驗(yàn)證，其在AP的預(yù)測(cè)價(jià)值上也得到了較多研究的證實(shí)。但是，近來(lái)部分研究卻得出相反結(jié)論，相較于其它血清學(xué)指標(biāo)，如血清鈣離子濃度(Blood cacium，Ca2+)等，并未發(fā)現(xiàn)RDW預(yù)測(cè)的優(yōu)勢(shì)。本研究進(jìn)一步探討RDW與Ca2+的比值結(jié)合BISAP評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AP嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2018年6月～2019年6月診斷為AP并且資料完整的患者132例行回顧性分析。根據(jù)是否伴有持續(xù)性的器官功能障礙(單個(gè)或多個(gè)，持續(xù)48 h以上)可分為非SAP組(29例)(包括輕度急性胰腺炎和中度急性胰腺炎)和SAP組(103例)。所有納入的AP患者均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》(2013，上海)[1]。診斷標(biāo)準(zhǔn)為(以下3 條中有兩條或3條均有，可診斷為AP)：①具備AP的典型臨床表現(xiàn)。②血清淀粉酶和(或)血清脂肪酶高于正常值上限的3倍。③胰腺的影像學(xué)表現(xiàn)(超聲、CT或MRI)符合AP。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整、可能影響RDW的疾病(感染、免疫抑制狀態(tài)及腫瘤)。②最近有輸血史、外傷史及妊娠狀態(tài)[4]。③慢性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作患者。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 數(shù)據(jù)收集 采集指標(biāo)均為所有研究對(duì)象入院第1、3、7 d的檢查結(jié)果，包括RDW、Ca2+等。其中紅細(xì)胞分布寬度與血鈣濃度比值(RDW-to-Ca ratio，RCR)使用同一次抽血時(shí)的結(jié)果進(jìn)行計(jì)算，并根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]計(jì)算入院第1、3、7 d BISAP評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組中非SAP組男49例，女54例，SAP組男15例，女14例；兩組年齡、性別、發(fā)病原因、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而兩組住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 The general data of the two group

2.2 兩組患者入院后RDW、Ca2+、RCR、BISAP評(píng)分動(dòng)態(tài)比較 SAP組患者RDW、RCR、BISAP評(píng)分在入院后第1、3、7 d均明顯高于非SAP組，SAP組患者Ca2+在入院后第1、3、7 d均明顯低于非SAP組(P<0.05)。兩組患者RDW、RCR、BISAP評(píng)分均隨住院時(shí)間延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)，Ca2+住院時(shí)間延長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者入院第1、3、7 d RDW、Ca2+、RCR、BISAP評(píng)分Table 2 Group of patients admitted to hospital at 1,3,7 d RDW,Ca2+,RCR,BISAP score

2.3 RCR在兩組各時(shí)間點(diǎn)的比較 RCR在非SAP組、SAP組均在第1 d處于最高水平，隨后隨著住院時(shí)間的推移，逐漸降低，各時(shí)間的兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 RCR不同組間各時(shí)間點(diǎn)的比較Table 3 Comparison of RCR between different groups at each time point

2.4 入院早期RDW、Ca2+、RCR、BISAP評(píng)分及RCR結(jié)合BISAP評(píng)分對(duì)SAP預(yù)測(cè)價(jià)值 入院第1 d RDW、Ca2+、RCR、BISAP評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)SAP發(fā)生的價(jià)值ROC曲線分析顯示，BISAP及RCR評(píng)分的曲線下面積均高于RDW、Ca2+(P<0.05)，而RCR聯(lián)合BISAP評(píng)分的AUC為 0.883(95%CI0.816～0.933，P<0.001)，提示RCR、BISAP評(píng)分在AP患者入院后可較好的評(píng)估其嚴(yán)重程度，RCR聯(lián)合BISAP評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值最好。見(jiàn)表4，圖1。

表4 入院早期RDW、Ca、RCR、BISAP評(píng)分及RCR結(jié)合BISAP評(píng)分對(duì)SAP的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 4 Predictive value of RDW,Ca,RCR,BISAP score and RCR combined with BISAP score in early admission to SAP

圖1 入院早期RDW、Ca、RCR、BISAP評(píng)分及RCR結(jié)合BISAP評(píng)分預(yù)測(cè)SAP的ROC曲線

3 討論

AP作為一種臨床常見(jiàn)的急重癥，雖然近年來(lái)取得了不錯(cuò)的治療效果，但其中SAP的病死率仍高達(dá)36%～50%。SAP患者往往因合并全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory reactive syndrome，SIRS)所致多器官功能衰竭或后期出現(xiàn)各種并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。目前，大量文獻(xiàn)[5-8]報(bào)道了各種可用于評(píng)估AP嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，如APACHEII、Ranson等，但因其采集指標(biāo)繁多、操作復(fù)雜，可行性差，不利于臨床醫(yī)生快速判斷病情變化。此外，一些血漿炎癥因子如白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(Angiotensin-converting enzyme 2,ACE2)、胱抑素C(Cystatin C，Cys C)等也被證實(shí)可用于AP的嚴(yán)重性，但由于其并非常規(guī)檢查，難以在臨床中方法使用[9-12]。因此，一種常用、簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確和客觀的指標(biāo)更具備實(shí)際意義，而RDW、Ca2+等作為常規(guī)檢測(cè)的指標(biāo)成為了研究的熱點(diǎn)，同時(shí) BISAP評(píng)分系統(tǒng)是AP嚴(yán)重程度中相對(duì)簡(jiǎn)單的評(píng)分系統(tǒng)，可在24 h內(nèi)快速評(píng)價(jià)AP病情及嚴(yán)重程度[3]，本研究旨在探究RDW與Ca2+的比值結(jié)合BISAP評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AP嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。

RDW是一種反映紅細(xì)胞體積大小變異性的參數(shù)，最早用于貧血診斷。但隨著研究的深入，有大量文獻(xiàn)[13-16]證實(shí)了在急危重癥下，RDW會(huì)產(chǎn)生顯著變化，具備提示病情嚴(yán)重程度的作用。雖然RDW與系統(tǒng)炎癥的病理生理機(jī)制尚不完全清楚，但目前國(guó)內(nèi)外較為認(rèn)可的觀點(diǎn)[17-19]是RDW受炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激的影響而產(chǎn)生差異性改變。首先，在炎癥反應(yīng)過(guò)程中，氧化應(yīng)激和炎癥因子會(huì)縮短紅細(xì)胞的存活時(shí)間，同時(shí)抑制紅細(xì)胞成熟，從而導(dǎo)致大量新生的未成熟紅細(xì)胞從骨髓進(jìn)入外周循環(huán)。因未成熟紅細(xì)胞體積較大，從而導(dǎo)致RDW增大；其次，炎癥反應(yīng)會(huì)影響紅細(xì)胞的細(xì)胞膜上的糖蛋白和離子通道的穩(wěn)定性，使紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變；最后，炎癥反應(yīng)會(huì)加速機(jī)體消耗引起貧血。汪俏妹等[20]發(fā)現(xiàn)RDW具備較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，其ROC曲線下面積可達(dá)0.701。但是，也有研究持反對(duì)意見(jiàn)。Ye等[21]發(fā)現(xiàn)RDW在預(yù)測(cè)SAP時(shí)并未體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，換言之，RDW并不具備預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的能力。一過(guò)性的低鈣血癥常見(jiàn)于AP發(fā)作前24 h，有研究報(bào)道[21-23]鈣離子濃度降低與SAP的發(fā)生相關(guān)，其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚。研究[22]提出低鈣血癥可能與SAP所導(dǎo)致的脂肪酶及磷脂酶A激活有關(guān)。游離脂肪酸被產(chǎn)生后，與鈣產(chǎn)生皂化反應(yīng)，導(dǎo)致血鈣降低。同時(shí)，炎癥過(guò)程中，甲狀旁腺激素分泌減少也會(huì)引起低鈣。為進(jìn)一步提高診斷指標(biāo)的準(zhǔn)確性。近年有研究[24]通過(guò)分析葡萄牙312例胰腺炎將RDW與Ca2+的比值(RCR)作為一種新的預(yù)測(cè)指標(biāo)，通過(guò)對(duì)比Ranson評(píng)分、BISAP評(píng)分、改良Marshall評(píng)分等評(píng)價(jià)系統(tǒng)后發(fā)現(xiàn)RCR具備更高的預(yù)測(cè)價(jià)值，ROC曲線下面積高達(dá)0.973，超過(guò)RDW(ROC面積為0.960)、Ranson評(píng)分(ROC面積為0.777)、BISAP評(píng)分(0.732)以及改良Marshall評(píng)分(0.756)。然而AP病情在不停變化，上述研究均未動(dòng)態(tài)觀測(cè)RCR、BISAP評(píng)分的情況，缺乏說(shuō)服力。本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)觀測(cè)RCR、RDW、Ca2+、BISAP，發(fā)現(xiàn)AP患者的RDW、RCR、BISAP評(píng)分在入院后第1、3、7 d均明顯高于非SAP組，Ca2+在入院后第1、3、7 d均明顯高于非SAP組均明顯低于非SAP組，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RCR在非SAP組、SAP組均在第1 d處于最高水平，隨后隨者住院時(shí)間的推移，逐漸降低，ROC曲線分析提示RCR在一定程度上可預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度，與BISAP系統(tǒng)相結(jié)合預(yù)測(cè)價(jià)值更好。

本研究報(bào)道了RCR指標(biāo)結(jié)合BISAP評(píng)分預(yù)測(cè)AP的嚴(yán)重程度，發(fā)現(xiàn)了RCR具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。RDW作為目前研究的熱點(diǎn)，也被再次證實(shí)其預(yù)測(cè)的有效性。但由于本文為單中心回顧性研究，樣本量相對(duì)較小，仍需要更大樣本量、更多中心的研究來(lái)提高論證的強(qiáng)度。同時(shí)，RDW及Ca2+的病理生理機(jī)制也需要進(jìn)一步深入的研究。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，RCR作為一種新的預(yù)測(cè)指標(biāo)，獲取簡(jiǎn)單、操作方便、呈現(xiàn)客觀，可以作為預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的指標(biāo)，結(jié)合BISAP評(píng)分，可較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度。