段雪萍 謝席勝 龐潔玉 楊麗 馮勝剛

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 瀘州 646000;2.南充市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 南充 637000)

瘙癢或癢是一種激發(fā)欲望去搔抓的感覺(jué)，在慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)，尤其是患有終末期腎臟疾病(End stage renal disease,ESRD)的患者中，皮膚瘙癢是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]。尿毒癥皮膚瘙癢(Uremicpruritus,UP)患病率較高，但不同中心差異較大，有流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)表明，大約40%的ESRD患者出現(xiàn)中重度瘙癢癥[2]。一項(xiàng)針對(duì)血液透析(Hemodialysis,HD)患者的大型國(guó)際透析結(jié)果和實(shí)踐模式研究(Dialysis Outcomes Practice Patterns Study,DOPPS)[3]顯示，至少有26%～48%的HD患者有中度瘙癢，而約有13%～26%的HD患者有重度或極重度瘙癢。UP可出現(xiàn)在全身所有部位，常見(jiàn)于背部、腹部及手臂等部位，具有雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性、夜間較明顯的特點(diǎn)[4]。另外，UP還與患者的睡眠、情緒及社會(huì)功能等相關(guān)，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。有研究[6]表明，UP的發(fā)生機(jī)制可能與尿毒癥毒素、全身性炎癥、肥大細(xì)胞活化及阿片樣物質(zhì)受體失衡等的復(fù)雜因素相互作用有關(guān)，但確切發(fā)生機(jī)制仍不明確。本研究探討維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者尿毒癥皮膚瘙癢(UP)的相關(guān)因素，分析影響UP發(fā)生的危險(xiǎn)因素及其與焦慮、抑郁及睡眠之間的相關(guān)性，為UP患者生活質(zhì)量的改善提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為橫斷面研究，選取南充市中心醫(yī)院血液透析中心2021年4月～2021年9月的MHD患者227例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為慢性腎衰竭尿毒癥期并已規(guī)律血液透析≥6個(gè)月。②具有一定閱讀理解書(shū)寫(xiě)能力。③年齡≥18周歲。④患者簽署知情同意書(shū)并自愿參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患有原發(fā)性皮膚病(例如：過(guò)敏性皮炎、接觸性皮炎、蕁麻疹、干燥癥等)、膽汁淤積(病毒性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、藥物性膽汁淤積等)、血液系統(tǒng)惡性腫瘤(白血病、淋巴瘤等)、艾滋病、周?chē)窠?jīng)病變者。②存在認(rèn)知、理解或溝通障礙。③年齡<18周歲。所有研究對(duì)象均自愿參加本研究，本研究遵循南充市中心醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)倫理審核[批準(zhǔn)號(hào)：2022年審(080)號(hào)]。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 ①一般資料收集：性別、年齡、糖尿病史、透析方式、透析齡(月)、透析頻次、每次透析時(shí)長(zhǎng)、瘙癢治療情況(使用抗組胺藥物：氯雷他定等，使用γ-氨基丁酸結(jié)構(gòu)類(lèi)似物：加巴噴丁、普瑞巴林等，阿片受體調(diào)節(jié)劑，局部光療，外用潤(rùn)膚，針灸等)等。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的收集：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清鐵蛋白(Serum ferritin,Fer)、血清全段甲狀旁腺激素(Serum intact parathyroid hormone,iPTH)、血清尿酸(UA)、血清肌酐(SCr)、血清尿素氮(BUN)、血清胱抑素-C(Serum cystatin C,Cys-C)、血清鈣離子(Ca2+)、血清無(wú)機(jī)磷(Serum inorganic phosphorus,IP)、血清總膽紅素(T-BIL)、血清甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、血清白蛋白(ALB)等指標(biāo)，所有生化指標(biāo)數(shù)據(jù)均來(lái)自南充市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果，且所有生化指標(biāo)數(shù)據(jù)均為問(wèn)卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)后三個(gè)月內(nèi)的數(shù)據(jù)。③量表資料的收集：尿毒癥皮膚瘙癢程度的測(cè)量常用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)、數(shù)字評(píng)分量表(NRS)及語(yǔ)言評(píng)分量表(VRS)，但因其均為單維度測(cè)量工具，只能評(píng)估瘙癢程度，不夠全面，故選用多維度的瘙癢測(cè)量工具，包括有5D-IS及14項(xiàng)尿毒癥皮膚瘙癢量表(14-item uremic pruritus in dialysis patients scale,14-Item UP-Dial Scale)，考慮到研究對(duì)象的接受度及配合度，選用了相較簡(jiǎn)單的5D-IS量表進(jìn)行測(cè)量[7]。采用一問(wèn)一答的形式，根據(jù)5D-IS、HADS及AIS等3個(gè)測(cè)量工具分別對(duì)瘙癢、焦慮抑郁及睡眠進(jìn)行評(píng)分。5D-IS包括瘙癢的5個(gè)維度：瘙癢持續(xù)時(shí)間、瘙癢程度、瘙癢變化趨勢(shì)、瘙癢致功能障礙(睡眠、娛樂(lè)/社交、家務(wù)/差事、工作/學(xué)習(xí)4個(gè)問(wèn)題)及瘙癢部位。評(píng)分是5個(gè)維度相加得到的總分(5～25分)，得分≤5分的患者定義為無(wú)瘙癢；得分為6～25分的患者被視為存在瘙癢。其中，6～10分表示輕度瘙癢，11～20分表示中度瘙癢，21～25分表示重度瘙癢[8]。該量表簡(jiǎn)單、容易完成，已在不同國(guó)家的UP患者中得到了良好的應(yīng)用[9-10]。HADS[11]：由焦慮與抑郁兩個(gè)子量表構(gòu)成，每個(gè)子量表包括7項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)子量表最終得分，0～7分表示無(wú)癥狀，8～10分表示可疑，11～21表示肯定存在癥狀。因其應(yīng)用方便簡(jiǎn)單，已廣泛應(yīng)用于CKD患者[12-13]。AIS：是基于國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10)失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)制定的，是用于量化睡眠困難的自評(píng)工具。它包括8項(xiàng)內(nèi)容：前5項(xiàng)是入睡時(shí)間、夜間醒覺(jué)、早醒情況、總睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量；后3項(xiàng)包括日間幸福感、日間功能和日間嗜睡。最終評(píng)分總分<4分表示無(wú)睡眠障礙，4～6分表示可疑失眠，>6分即為失眠。因其構(gòu)成較為簡(jiǎn)單，使用方便而廣泛應(yīng)用于CKD患者的臨床研究[7,14-15]。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 目前，國(guó)際上釆用的UP診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①尿毒癥期患者排除其他疾病所致的皮膚瘙癢。②2周內(nèi)至少有3 d出現(xiàn)瘙癢，并且每天瘙癢數(shù)次，每次持續(xù)數(shù)分鐘，且影響了患者生活。③以一種特定模式出現(xiàn)的皮膚瘙癢，持續(xù)6個(gè)月以上[16]。使用5D-IS評(píng)估MHD患者的瘙癢，根據(jù)評(píng)分，分為無(wú)瘙癢組(≤5分)和瘙癢組(6～25分)，其中瘙癢組可分為輕度瘙癢組(6～10分)、中度瘙癢組(11～20分)、重度瘙癢組(21～25分)。本研究UP的診斷符合以下條件：①根據(jù)5D-IS，評(píng)分在6～25分之間。②符合UP的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)②和③。③滿足排除標(biāo)準(zhǔn)。使用HADS評(píng)估患者的焦慮抑郁情況，AIS評(píng)估患者睡眠情況。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)，將<65歲的MHD患者定義為老年組，<65歲的MHD患者設(shè)為非老年組。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 納入患者中男125例(55.1%)，女102例(44.9%)。根據(jù)分組標(biāo)準(zhǔn)，老年組73例(32.2%)，非老年組154例(67.8%)；無(wú)瘙癢患者74例(32.6%)，瘙癢組患者153例(67.4%)，其中輕度瘙癢患者73例(32.2%)，中度瘙癢患者74例(32.6%)，重度瘙癢患者6例(2.6%)。患有糖尿病的MHD患者74例(32.6%)。透析方式為普通HD 56例(24.7%)，普通HD+血液透析濾過(guò)(Hemodiafiltration,HDF)96例(42.3%)，普通HD+HDF+高通量血液透析(High-flux hemodialysis,HFHD)75例(33.0%)。透析齡中位數(shù)為36月。透析頻次為每周次有208例(91.6%)，每周兩次有12例(5.3%)，兩周五次有7例(3.1%)。每次透析時(shí)長(zhǎng)均為每次3.5～4.5 h。進(jìn)行瘙癢治療的有35例(15.4%)。

2.2 MHD患者瘙癢組與無(wú)瘙癢組的各指標(biāo)比較 瘙癢組在年齡、CRP、SCr、Cys-C及TG較無(wú)瘙癢組患者高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而在性別、是否患有糖尿病、透析方式、透析齡、WBC、Fer、iPTH、UA、BUN、Ca2+、IP、T-BIL、TC、ALB等指標(biāo)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 MHD患者瘙癢組與無(wú)瘙癢組的各指標(biāo)比較Table 1 Comparison of various indexes between the pruritus group and the non-pruritus group in MHD patients

2.3 不同瘙癢程度MHD患者的各指標(biāo)比較 在不同瘙癢程度的MHD患者之間進(jìn)行比較分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)各組在年齡、CRP、IP方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而性別、是否患有糖尿病、透析方式、透析齡、WBC、Fer、iPTH、UA、SCr、BUN、Cys-C、Ca2+、T-BIL、TG、TC、ALB在3組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。存在差異的各指標(biāo)經(jīng)過(guò)組間多重比較，發(fā)現(xiàn)年齡及CRP在重度瘙癢組高于輕度瘙癢組(P<0.05)；中度瘙癢組IP高于重度瘙癢組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同瘙癢程度的MHD患者的各指標(biāo)比較Table 2 Comparison of various indexes in MHD patients with different itching degrees

2.4 影響MHD患者UP的二元Logistic回歸分析 經(jīng)過(guò)單因素分析后，將單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各指標(biāo)視為自變量，包括年齡、CRP、SCr、Cys-C及TG，將是否存在UP作為因變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，高齡、高SCr、高Cys-C及高TG水平是MHD患者UP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3、圖1。

表3 MHD患者UP的二元Logistic回歸分析結(jié)果Table 3 Binary Logistic regression analysis results of MHD patients with UP

圖1 MHD患者UP影響因素森林圖Figure 1 Forest map of UP influencing factors in MHD patients注：OR表示優(yōu)勢(shì)比，誤差線代表95%置信區(qū)間的下限及上限，▲代表OR值，圖中虛線表示優(yōu)勢(shì)比等于1

2.5 MHD患者UP與焦慮、抑郁、睡眠的相關(guān)性 MHD患者5D-IS評(píng)分與HADS焦慮評(píng)分之間成極弱正相關(guān)(r=0.137，P=0.04)，與HADS抑郁評(píng)分之間無(wú)相關(guān)性(r=0.073，P=0.276)，與AIS評(píng)分成弱正相關(guān)(r=0.308，P<0.001)。

3 討論

在日本的DOPPS研究[17]中，對(duì)6048例HD患者研究分析發(fā)現(xiàn)有44%患者出現(xiàn)中重度瘙癢；一項(xiàng)美國(guó)[18]針對(duì)38315例HD患者的研究則顯示有30% 的患者受到中重度瘙癢的困擾，均與本研究類(lèi)似。本研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者發(fā)生UP與年齡有關(guān)，且高齡為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，DOPPS研究[3]也同樣證實(shí)了年齡與瘙癢的關(guān)聯(lián)性，其原因可能是隨著年齡的增長(zhǎng)，皮膚屏障功能減退，皮膚水分流失增多，加重皮膚干燥，而Young 等[19]已發(fā)現(xiàn)UP與皮膚干燥程度之間存在直接關(guān)系，同時(shí)高齡患者可能伴隨著免疫失衡及神經(jīng)老化等其他相關(guān)因素，故高齡與UP的發(fā)生存在關(guān)系。CRP：UP的一種發(fā)生機(jī)制假說(shuō)表明，皮膚微炎癥和全身性炎癥可能刺激產(chǎn)生瘙癢[20]，而CRP作為一種炎癥標(biāo)志物，在既往研究[3，21-22]中，已發(fā)現(xiàn)高CRP水平與UP的發(fā)生有關(guān)，且呈正相關(guān)，甚至有研究[22]發(fā)現(xiàn)MHD患者皮膚瘙癢的程度隨CRP水平的升高而增加。本研究同樣發(fā)現(xiàn)了高CRP水平與UP的發(fā)生有關(guān)，但在二元Logistic中回歸分析時(shí)，并未發(fā)現(xiàn)其為UP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SCr及Cys-C：Daugirdas等[23]的研究表明，雖然血液透析充分性的衡量大多是基于BUN，但SCr的清除可能更能代表HD患者小分子尿毒癥毒素的清除情況。Cys-C是一種反映腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)變化的內(nèi)源性標(biāo)志物，其血液濃度由GFR決定，而不依賴(lài)任何外來(lái)因素，其大小與β2-微球蛋白相似。Maheshwari等[24]的研究則表明Cys-C可用于測(cè)量HFHD中的中分子清除率，并強(qiáng)調(diào)了Cys-C作為重要的透析充分性評(píng)估標(biāo)志物的重要性。而尿毒癥毒素的沉積與透析的不充分性是UP發(fā)生的另一種發(fā)生機(jī)制假說(shuō)[20]，所以本研究中發(fā)現(xiàn)高SCr及高Cys-C水平與UP的發(fā)生相關(guān)，且為UP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能正是基于尿毒癥毒素的沉積與透析的不充分性。TG：本研究還發(fā)現(xiàn)TG與UP發(fā)生相關(guān)，Wu等[25]的研究同樣表明較高的TG與較高的瘙癢程度相關(guān)，另一種關(guān)于UP的發(fā)生機(jī)制假說(shuō)為神經(jīng)病變[20]，而TG是神經(jīng)病變的危險(xiǎn)因素[26]，即高TG水平可能為UP發(fā)生的觸發(fā)因素，因此TG與UP發(fā)生有關(guān)可能是尿毒癥性神經(jīng)病變所致。然而，與既往研究[3，17，27]不同的是，本研究并未得出UP的發(fā)生在性別、WBC、Fer、iPTH、BUN、Ca2+、IP、ALB等指標(biāo)上的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究的樣本量偏小、患者用藥情況影響、生化指標(biāo)檢測(cè)方法不同等原因有關(guān)。

UP與MHD患者的睡眠、情緒及社會(huì)功能等因素相關(guān)，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。有研究[5]表明，在MHD患者中，UP 患者的抑郁癥患病率是無(wú)UP患者的1.3到1.7倍。此外，Araujo等[28]報(bào)告了抑郁與 UP 之間存在顯著相關(guān)性。Ozen等[29]報(bào)告了UP患者關(guān)于 VAS評(píng)分與HADS評(píng)分之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)VAS評(píng)分與醫(yī)院抑郁評(píng)分之間呈弱正相關(guān)，而本研究則發(fā)現(xiàn)MHD患者5D-IS評(píng)分與HADS焦慮評(píng)分之間成極弱正相關(guān)，與HADS抑郁評(píng)分之間無(wú)相關(guān)性；造成該差異的可能為使用不同量表導(dǎo)致，但不排除參與研究的MHD患者受到主觀因素的影響，從而影響評(píng)分的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致結(jié)果的差異性。

在 DOPPS研究[30]第1階段中，有49%的HD患者睡眠質(zhì)量較差；有72%的UP患者受到中度至極度困擾，而45%的中重度瘙癢患者的睡眠質(zhì)量更差。在 DOPPS第5階段中[3]，有46%的中度瘙癢患者，57%的重度瘙癢患者，66%的極重度瘙癢的患者存在睡眠問(wèn)題。這與本研究的結(jié)果相似。

本研究是一項(xiàng)單中心橫斷面研究，樣本量有限，結(jié)果可能存在偏差，不能完全反映整體特點(diǎn)。其次，本研究各組之間的樣本量分布不均，重度瘙癢患者人數(shù)很少(n=6)。且本研究未包括既往研究中已知的其他影響因素，例如居住地、尿素清除指標(biāo)(Urea clearance index,Kt/V)、白介素-6等，研究存在不全性。皮膚瘙癢是一種主觀感受，可能會(huì)出現(xiàn)研究對(duì)象在進(jìn)行5D-IS評(píng)分時(shí)受到主觀因素影響而出現(xiàn)差異，從而影響對(duì)瘙癢評(píng)估的準(zhǔn)確性。最后，HADS量表及AIS量表的評(píng)分工作均由研究人員完成，而非專(zhuān)業(yè)人士，評(píng)分結(jié)果可能存在偏差。

4 結(jié)論

MHD患者UP的患病率較高。而年齡、CRP、SCr、Cys-C及TG與UP的發(fā)生相關(guān)，其中高齡、高SCr、高Cys-C及高TG水平是UP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。且UP可能與焦慮、睡眠有關(guān)。