劉 青，劉海燕，趙中芳

（海軍第九七一醫(yī)院 1.麻醉科；2.眼科 山東 青島 266000）

斜視是眼科常見疾病，與視覺發(fā)育及眼球運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，多見于兒童，在部分地區(qū)發(fā)病率已達(dá)到0.9%[1]。斜視不但影響美觀，引起患兒個(gè)人形象紊亂，自信心低下，還會造成視力功能障礙，干擾其日常學(xué)習(xí)和工作，因此進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)矯正措施對改善患兒負(fù)性情緒、提高其生活質(zhì)量有十分重要的意義[2]。目前矯正手術(shù)是斜視患兒常用治療手段，能有效恢復(fù)雙眼視功能，提高患兒面部美觀度。但兒童因年齡較小，心理承受能力低下，情緒易波動(dòng)，常會產(chǎn)生恐懼心理，難以配合治療、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)項(xiàng)目，或引起麻醉反應(yīng)及各類并發(fā)癥，使手術(shù)效果難達(dá)預(yù)期[3]。而常規(guī)護(hù)理常常將重點(diǎn)集中在手術(shù)及治療措施的順利完成上，護(hù)理內(nèi)容較為單一、缺乏針對性，對患兒心理關(guān)注不足，護(hù)理效果不理想，因此針對不同個(gè)性患兒術(shù)前給予特定手術(shù)室護(hù)理，圍手術(shù)期給予人性護(hù)理，對改善患兒情緒、提高手術(shù)及治療依從性至關(guān)重要[4]。本研究以此為切入點(diǎn)，對上述方法聯(lián)合應(yīng)用在斜視患兒中的效果進(jìn)行觀察，以期為后續(xù)相關(guān)研究提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年10月-2021年10月于筆者醫(yī)院就診并行手術(shù)治療的斜視120例患兒為研究對象，按照數(shù)字隨機(jī)法將患兒分為對照組（n=60）和觀察組（n=60）。對照組年齡8～12歲，平均（10.45±1.13）歲；觀察組年齡8～12歲，平均年齡（10.28±1.07）。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)通過。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《我國斜視分類專家共識》診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為斜視[5]；②年齡8～12歲；③斜視度數(shù)≥15°；④患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒存在一定程度上的顏面畸形；②由其他疾病合并而來的眼部異常；③患兒確診為精神疾患或智力發(fā)育異常。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組：給予患兒圍手術(shù)期術(shù)前護(hù)理，進(jìn)行健康宣教，術(shù)前6 h禁食水，目的是防止手術(shù)過程中發(fā)生誤吸，關(guān)注患兒眼部情況；術(shù)中嚴(yán)密關(guān)注患兒生命體征，做好術(shù)中相關(guān)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；術(shù)后嚴(yán)密觀察各項(xiàng)體征，術(shù)后7 d指導(dǎo)視覺訓(xùn)練，指導(dǎo)定期復(fù)查。

1.3.2 觀察組：（1）成立人性化護(hù)理小組，成員包括責(zé)任醫(yī)生1名，麻醉師1名，責(zé)任護(hù)士2名，早教教師2名，以上成員均有3年及以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。入院時(shí)早教老師根據(jù)專業(yè)工具測定患兒人格類型，并根據(jù)其人格類型制定不同交流溝通方案，告知患兒的管床護(hù)士、高責(zé)護(hù)士及家屬；（2）術(shù)前根據(jù)患兒不同類型的人格特質(zhì)給予人性化心理干預(yù)[3]。①內(nèi)向型兒童較為敏感安靜，溝通欲望較低，面對內(nèi)向型兒童多應(yīng)用非語言溝通技巧，耐心給予微笑，拉近距離感，必要時(shí)可提供玩具或陪伴游玩，注意說話方式及語言藝術(shù)，避免刺激患兒；②外向型患兒與內(nèi)向型相反，他們善于表達(dá)，反應(yīng)迅捷,容易產(chǎn)生沖動(dòng)和情緒波動(dòng)。應(yīng)主動(dòng)與他們溝通,在完成相關(guān)治療或者用藥后適當(dāng)給予實(shí)質(zhì)性鼓勵(lì)（比如糖果或者小紅花）以激發(fā)其好勝心,減少對手術(shù)的恐懼感并建立戰(zhàn)勝“病魔”的信心；③神經(jīng)質(zhì)患兒易產(chǎn)生郁郁寡歡、擔(dān)憂、焦慮的心理傾向，對環(huán)境刺激較為敏感，易出現(xiàn)強(qiáng)烈反應(yīng)，應(yīng)告知家屬溝通技巧，可以從患兒家里攜帶患兒喜愛物品以增加其安全感；（3）進(jìn)入手術(shù)室后，可以給予小玩具或者由家長陪同進(jìn)入，幫助患兒緩解恐懼焦慮情緒，待麻醉生效后離開；手術(shù)開始前對行為狀況進(jìn)行基本的評估，根據(jù)不同個(gè)性采取差異化的交流方式，幫助患兒放松心態(tài)，增加安全感，也可以通過握拳頭、投放喜愛的動(dòng)畫片等方式緩解緊張情緒，并可以轉(zhuǎn)動(dòng)眼球分散注意力，同時(shí)鼓勵(lì)患兒表達(dá)內(nèi)心的不適感受，針對不適進(jìn)行解釋；（4）手術(shù)過程中觀察患兒的眼心反射、血壓、心率和呼吸等生命體征情況，若發(fā)生緊急情況及時(shí)采取有效措施[6]；（5）術(shù)后密切觀察患兒的生命體征及臨床癥狀,囑患者家屬管理患兒防止其用雙手或其他物品觸及術(shù)眼?；純涸谇逍堰^程中和清醒后,易出現(xiàn)情緒波動(dòng)和過激行為,比如手撕眼部的敷料或墜床、碰撞，提前囑咐監(jiān)護(hù)好患兒避免不良情況發(fā)生?；純簭氐浊逍押蟾嬷純菏中g(shù)成功，并對其表示稱贊和表揚(yáng)，適當(dāng)給予實(shí)質(zhì)性獎(jiǎng)勵(lì)（比如小紅花或者印章），鼓勵(lì)患兒積極的配合手術(shù)之后的各項(xiàng)護(hù)理工作，以盡快康復(fù)出院；（6）出院時(shí)將患兒家屬拉進(jìn)康復(fù)微信群，構(gòu)建微信平臺方便交流，同時(shí)每個(gè)家庭分發(fā)康復(fù)手冊，采用通俗的語言講述手冊重點(diǎn)內(nèi)容。微信群中督促家長每天打卡患兒康復(fù)訓(xùn)練視頻，同時(shí)解答家屬疑問，必要時(shí)進(jìn)行家庭回訪。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 抑郁情況：干預(yù)前后采用兒童抑郁障礙自評量表（Depressive self-rating scale for childhood，DSRSC）評估[7]。DSRSC量表適用7～13歲年齡段的兒童，共有18個(gè)項(xiàng)目，總分0～36分，采用負(fù)性評分，分為“沒有”、“有時(shí)有”、“經(jīng)?！比齻€(gè)級別。得分與抑郁情況呈正相關(guān)。

1.4.2 焦慮情況：干預(yù)前后采用兒童焦慮性情緒障礙篩查表（the Screen for child anxiety related emotional disorders，SCARED）評估[8]。SCARED量表信效度可用于8～18歲兒童青少年情緒障礙評估。共有41個(gè)條目，總分0～82分，由患者自評，共有軀體化/驚恐、廣泛性焦慮、分離性焦慮、社交恐怖、學(xué)?？植?個(gè)因子，得分與焦慮情緒呈正相關(guān)。

1.4.3 斜視改善情況：術(shù)前和出院前采用三棱鏡加交替遮蓋法檢測兩組患兒看近和看遠(yuǎn)斜視度。

1.4.4 一般資料統(tǒng)計(jì)及質(zhì)量控制：設(shè)計(jì)一般資料填寫表，記錄患兒一般資料。質(zhì)量控制：所有問卷均由調(diào)查人員進(jìn)行當(dāng)場收回并檢查問卷完整性，調(diào)查結(jié)束后，對收回問卷進(jìn)行審核，剔除無效問卷，本次研究問卷有效回收率為100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料用（）表示，組間用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n、（%）描述，組間用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SCARED及DSRSC評分比較：干預(yù)前兩組DSRSC及SCARED評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組DSRSC及SCARED評分均顯著降低，且觀察組DSRSC及SCARED評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組DSRSC及SCARED評分比較 （，分）

表1 兩組DSRSC及SCARED評分比較 （，分）

2.2 兩組斜視改善情況：兩組術(shù)前斜視情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前比較，兩組出院前斜視均有明顯改善，并且觀察組患兒看近斜視度和看遠(yuǎn)斜視度均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒斜視改善程度比較 （，。）

表2 兩組患兒斜視改善程度比較 （，。）

2.3 兩組入手術(shù)室前、麻醉誘導(dǎo)前平均動(dòng)脈壓、心率及圍手術(shù)期并發(fā)癥情況比較：兩組患兒入手術(shù)室前平均動(dòng)脈壓及心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉誘導(dǎo)前觀察組平均動(dòng)脈壓及心率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且圍手術(shù)期觀察組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組入手術(shù)室前及麻醉誘導(dǎo)前的平均動(dòng)脈壓、心率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （例，）

表3 兩組入手術(shù)室前及麻醉誘導(dǎo)前的平均動(dòng)脈壓、心率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （例，）

2.4 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月視力和眼壓情況比較：兩組術(shù)前視力及眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后3個(gè)月視力及眼壓情況均優(yōu)于術(shù)前，且術(shù)后3個(gè)月觀察組視力及眼壓情況顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月視力和眼壓情況比較 （例，）

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月視力和眼壓情況比較 （例，）

3 討論

斜視是先天性因素導(dǎo)致的，因進(jìn)入眼內(nèi)的不充分光刺激而導(dǎo)致黃斑區(qū)喪失形成清晰物像的機(jī)會，這會進(jìn)一步導(dǎo)致黃斑區(qū)視覺功能得不到有效的發(fā)育與鍛煉，對患者視力發(fā)展造成不良影響，所以疾病早期對斜視患兒進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)和治療是十分重要的[1]。斜視多伴有弱視，當(dāng)患兒出現(xiàn)斜視或者弱視后，不僅學(xué)習(xí)和課外活動(dòng)受到影響，還會因眼部外觀的明顯異常以及視物不清招致同齡兒童無意的嘲笑，導(dǎo)致自信心下降，產(chǎn)生自卑、焦慮、抑郁情緒[2,9-10]。而這種負(fù)面情緒往往會使患兒在治療期間產(chǎn)生消極遵醫(yī)行為，可能導(dǎo)致眼壓升高不利于視力恢復(fù)，從而影響治療效果和術(shù)后康復(fù)[3]。因此為了避免上述情況發(fā)生，采取必要手術(shù)及干預(yù)措施十分重要[11]。目前臨床多偏于斜視患兒心理護(hù)理干預(yù)，而手術(shù)室護(hù)理也是不可忽視的一環(huán)節(jié)。

本研究顯示手術(shù)室護(hù)理聯(lián)合人性化護(hù)理能有效改善患兒負(fù)面情緒、降低其麻醉前心率及平均動(dòng)脈壓，從而減少了并發(fā)癥發(fā)生，改善了術(shù)后眼壓及視力情況，此結(jié)果與李芳華[12]、吳杰[13]等研究結(jié)果一致，但該研究并未將人性化護(hù)理及手術(shù)室護(hù)理相結(jié)合，本研究將此兩項(xiàng)干預(yù)措施結(jié)合后效果更優(yōu)。術(shù)前有專業(yè)早教師分析患兒性格并針對不同類型患兒指導(dǎo)家屬、醫(yī)護(hù)采取有效合理的方式進(jìn)行溝通，這不僅能使溝通效果優(yōu)化，還能幫助減輕患兒的恐懼感和焦慮感，從而抑制負(fù)面情緒的產(chǎn)生；在進(jìn)入手術(shù)室后也允許家人或者玩具陪伴，加上喜愛的動(dòng)畫片展示使得患兒將注意力從即將手術(shù)中轉(zhuǎn)移至自己喜愛的物品或者影片身上，從而使得麻醉術(shù)前狀態(tài)更佳，減少術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生；術(shù)后根據(jù)患兒特點(diǎn)給予實(shí)質(zhì)性的獎(jiǎng)勵(lì)，告知其已經(jīng)打敗“病魔”，增強(qiáng)患兒自信心而配合術(shù)后護(hù)理及康復(fù)治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生；出院后通過微信群的建立以及定期溝通、隨時(shí)解答疑問等措施，既能安慰患兒也能指導(dǎo)或及時(shí)糾正康復(fù)訓(xùn)練，以獲得更好的手術(shù)效果。

綜上所述，手術(shù)室護(hù)理聯(lián)合人性化護(hù)理可有效減輕斜視患兒圍手術(shù)期焦慮水平，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。