李亞亞，徐建平，徐明，沈濤

（昆山市第一人民醫(yī)院口腔科 江蘇 蘇州 215300）

后牙單冠種植義齒修復(fù)是改善后牙缺失患者外形美觀、恢復(fù)正常咀嚼功能的有效手段，相較于傳統(tǒng)義齒修復(fù)，后牙單冠種植義齒修復(fù)技術(shù)可使修復(fù)體結(jié)構(gòu)、功能、美觀度與患者天然牙更相近，患者接受度高、臨床應(yīng)用廣泛[1-3]。螺絲固位、粘接固定是種植義齒修復(fù)常見(jiàn)的兩種固位方式，目前國(guó)內(nèi)外已有大量研究證實(shí)[4-6]螺絲固定與粘接固定均在口腔功能恢復(fù)正常方面具有重要作用。上述兩種固定方式在固定后牙單冠種植義齒中不可避免地遺留一定空隙，這些空隙可成為口腔清潔死角，為病原菌滋生提供了溫床，可能誘發(fā)種植體周?chē)?，影響口腔功能。目前，?guó)內(nèi)已有關(guān)于螺絲固定、粘接固定對(duì)后牙單冠種植義齒修復(fù)效果研究的相關(guān)報(bào)道[7-8]，但是關(guān)于兩種固位方式對(duì)種植義齒穩(wěn)定性、種植義齒牙槽骨骨密度、菌群分布、影響口腔咀嚼功能的咬肌肌電活動(dòng)的影響尚缺乏對(duì)比報(bào)道，鑒于此，本研究前瞻性研究探討上述問(wèn)題，以便為臨床行后牙單冠種植義齒修復(fù)固定的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年7月-2020年2月筆者醫(yī)院擬行后牙單冠種植義齒修復(fù)的76例患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分研究組（38例）和對(duì)照組（38例）。兩組臨床資料對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組臨床資料比較 （例，）

表1 兩組臨床資料比較 （例，）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《牙周病學(xué)》[9]中后牙單冠種植義齒適應(yīng)證者；②缺牙位為磨牙區(qū)且采取延期種植、延期修復(fù)治療者；③單后牙缺失、種植者；④接受后牙單冠種植義齒修復(fù)、戴牙為貴金屬烤瓷牙材料者；⑤年齡＞18歲者；⑥本人簽署研究知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有根尖區(qū)病變、侵襲性牙周炎、活動(dòng)期牙周病等其他口腔疾病者；②重要臟器功能障礙者；③伴有免疫缺陷性疾病、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病及全身系統(tǒng)性疾病者；④伴有嚴(yán)重心律失常、肝腎疾病及惡性腫瘤等疾病者；⑤伴有精神性疾病、認(rèn)知功能障礙者；⑥口腔內(nèi)余留牙數(shù)＜16顆者；⑦伴有夜磨牙、緊咬牙等癥狀及不良口腔衛(wèi)生習(xí)慣者；⑧近3個(gè)月內(nèi)服用抗生素治療者；⑨妊娠或哺乳期女性；⑩依從性差、自然失訪者。

1.4 方法

1.4.1 手術(shù)方法：所有患者修復(fù)前均行口腔X線檢查，根據(jù)患者牙槽骨、鄰牙牙周情況，制定個(gè)體化修復(fù)方案。所有患者均行阿替卡因腎上腺素（法國(guó)碧蘭公司）局麻，種植牙過(guò)程遵守Nobe種植系統(tǒng)操作規(guī)范，于患者牙槽嵴頂位置作一“H”形切口，使牙槽骨面暴露，首先定位義齒種植修復(fù)部位，然后用先鋒鉆導(dǎo)向，用擴(kuò)孔鉆將翻瓣擴(kuò)張至合適深度、寬度，植入種植體（瑞典Nobel系統(tǒng)），保證牙槽骨面和種植體頂端相平，常規(guī)放置愈合基臺(tái)、縫合。種植手術(shù)完成后3～6個(gè)月根據(jù)個(gè)體情況行義齒上部結(jié)構(gòu)修復(fù)，14 d后取模，7 d后戴牙。對(duì)照組行螺絲固位，用扭力扳手將修復(fù)體螺絲鎖至35 N?cm，保證頰側(cè)邊緣在齦下約1 mm，修復(fù)體邊緣密合，咬合面螺絲扭矩加力至15 N?cm，修復(fù)體螺絲孔用光固化樹(shù)脂封閉；研究組修復(fù)方法同對(duì)照組，但修復(fù)體行粘接固位，用樹(shù)脂加強(qiáng)型玻璃離子粘接修復(fù)體。

1.4.2 種植區(qū)骨吸收量測(cè)量方法：所有患者修復(fù)后隨訪12個(gè)月，修復(fù)后3個(gè)月、12個(gè)月分別拍攝根尖片，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值，計(jì)算修復(fù)后3個(gè)月、12個(gè)月骨吸收量。

1.4.3 牙周健康指標(biāo)評(píng)價(jià)方法：所有患者修復(fù)后3個(gè)月、修復(fù)后12個(gè)月分別測(cè)定種植體SBI、PLI、PD。SBI評(píng)價(jià)情況：0為正常；1為不出血；2為點(diǎn)狀出血；3為出現(xiàn)沿齦緣擴(kuò)展；4為出血溢出齦緣；5為自發(fā)出血或潰瘍。PLI：近齦緣處牙面無(wú)菌斑記為0；牙面有薄菌斑、肉眼不見(jiàn)、探針可刮出記為1；肉眼見(jiàn)菌斑覆蓋，菌斑占牙面比＜2/3記為2；菌斑占牙面比≥2/3記為3。PD：探針測(cè)定的齦緣至袋底部的深度。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 種植體齦下菌群分布情況：患者修復(fù)后3個(gè)月、12個(gè)月分別清水漱口，用棉球擦除齦上菌斑，采用標(biāo)準(zhǔn)采菌環(huán)采集種植牙牙周袋最底部齦下菌斑，將采菌環(huán)置入標(biāo)本瓶中（0.9 ml Ringer’s），除去標(biāo)本瓶中氧氣并進(jìn)行厭氧培養(yǎng)，用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀（VITEK2 Compact型，法國(guó)生物梅里埃公司）測(cè)定樣本中厭氧菌、產(chǎn)黑色素菌、具核梭桿菌及伴放線放線桿菌含量。

1.5.2 咀嚼功能：患者修復(fù)后3個(gè)月、12個(gè)月分別采用Zebris頜運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（美國(guó)Zebris MedicalGmbH 公司）檢測(cè)其咀嚼運(yùn)動(dòng)軌跡，根據(jù)雙側(cè)咬肌表面肌電圖記錄患者靜息、最大力咬合時(shí)雙側(cè)咬肌、顳肌肌電活動(dòng)。

1.5.3 種植義齒穩(wěn)定性及骨密度：患者修復(fù)后12個(gè)月使用Osstell種植體動(dòng)度測(cè)量?jī)x（瑞典Osstell AB公司生產(chǎn)）測(cè)定種植義齒近中、遠(yuǎn)中、頰側(cè)和舌側(cè)的穩(wěn)定系數(shù)值（分別測(cè)量3次，取平均值）；修復(fù)后12個(gè)月拍攝CT，測(cè)定種植義齒牙槽骨密度情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：用SPSS 22.0行數(shù)據(jù)分析，以“”表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，以“[例（%）]”表示計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜5則采用校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨吸收情況：兩組修復(fù)后3個(gè)月、12個(gè)月的骨吸收量對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組修復(fù)后骨吸收情況比較 （例，ˉ±s）

2.2 牙周健康情況：兩組修復(fù)后3個(gè)月、12個(gè)月的SBI、PD、PLI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組修復(fù)后12個(gè)月的SBI、PD、PLI結(jié)果均高于修復(fù)后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者修復(fù)后牙周健康情況比較 （例，）

表3 兩組患者修復(fù)后牙周健康情況比較 （例，）

注：*表示與本組修復(fù)后3個(gè)月比較，P＜0.05。

2.3 種植體齦下菌群分布情況：兩組修復(fù)后3個(gè)月的厭氧菌、產(chǎn)黑色素菌、具核梭桿菌、伴放線放線桿菌數(shù)量對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組修復(fù)后12個(gè)月的厭氧菌、產(chǎn)黑色素菌、具核梭桿菌、伴放線放線桿菌數(shù)量均高于修復(fù)后3個(gè)月（P＜0.05），兩組修復(fù)后12個(gè)月的產(chǎn)黑色素菌、伴放線放線桿菌數(shù)量對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組修復(fù)后12個(gè)月的厭氧菌、具核梭桿菌數(shù)量均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組修復(fù)后種植體齦下菌群分布情況 （例，）

表4 兩組修復(fù)后種植體齦下菌群分布情況 （例，）

注：*表示與本組修復(fù)后3個(gè)月比較，P＜0.05。

2.4 咀嚼功能情況：兩組修復(fù)后3個(gè)月、12個(gè)月，靜息時(shí)和最大力咬合時(shí)咬肌肌電活動(dòng)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組修復(fù)后咀嚼肌肌電活動(dòng)變化情況（，μV）

表5 兩組修復(fù)后咀嚼肌肌電活動(dòng)變化情況（，μV）

2.5 兩組種植義齒穩(wěn)定性及骨密度情況比較：兩組修復(fù)后12個(gè)月的種植義齒穩(wěn)定系數(shù)值、牙槽骨骨密度對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組修復(fù)后12個(gè)月種植義齒穩(wěn)定性及骨密度情況（例，）

表6 兩組修復(fù)后12個(gè)月種植義齒穩(wěn)定性及骨密度情況（例，）

2.6 典型病例：某女，48歲，修復(fù)后3個(gè)月、12個(gè)月的咀嚼功能（即咬肌肌電活動(dòng)圖）見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例修復(fù)后3個(gè)月、12個(gè)月的咬肌肌電活動(dòng)圖

3 討論

后牙缺損造成恒牙牙列不完整，影響口腔正常咀嚼功能、口頜系統(tǒng)健康等，早期修復(fù)是目前臨床最高效的治療手段。螺絲固定修復(fù)、粘接固定修復(fù)是臨床常用的兩種后牙單冠種植義齒修復(fù)方式，螺絲固位種植義齒便于更換部件、清洗，但螺絲固定修復(fù)體的螺絲通道是機(jī)械性能薄弱的應(yīng)力集中點(diǎn)，可能影響后期穩(wěn)定性能[10-12]。粘接固定修復(fù)體易實(shí)現(xiàn)被動(dòng)就位，修復(fù)體表面不存在螺絲通道的應(yīng)力集中區(qū)，有益于維持修復(fù)體完整性，但存在取戴不便、粘接劑殘留問(wèn)題[13]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于上述兩種固定方式在后牙單冠種植義齒修復(fù)應(yīng)用中的全面優(yōu)劣性對(duì)比尚缺乏報(bào)道，故本文將76例后牙單冠種植義齒修復(fù)患者納入研究，通過(guò)對(duì)比兩組患者種植義齒修復(fù)效果、齒齦下菌群分布、種植義齒穩(wěn)定性、種植義齒牙槽骨骨密度、咬肌肌電活動(dòng)情況，為臨床固定方式的選擇提供參考。

相關(guān)研究顯示[14]，種植義齒周?chē)资怯绊懟颊叻N植義齒使用壽命的重要原因之一，骨吸收量、SBI、PD、PLI是反映牙周健康的重要指標(biāo)，本研究顯示兩組修復(fù)后3個(gè)月、12個(gè)月的骨吸收量、SBI、PD、PLI對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示螺絲固定修復(fù)、粘接固定修復(fù)對(duì)后牙單冠種植義齒牙周健康效果相近。螺絲固定修復(fù)種植體由于不完全被動(dòng)就位產(chǎn)生預(yù)應(yīng)力，導(dǎo)致種植義齒邊緣骨吸收，而粘接固定修復(fù)可能因殘留粘接劑刺激種植義齒周?chē)例l組織，出現(xiàn)局部慢性周?chē)讓?dǎo)致骨吸收。

Peng K等[15]研究認(rèn)為，產(chǎn)黑色素菌是影響種植義齒軟組織健康的重要菌種，具核梭桿菌與種植義齒軟組織、骨組織健康關(guān)系密切，放線菌與牙齦炎的發(fā)生有關(guān)。本研究顯示兩組修復(fù)后12個(gè)月的產(chǎn)黑色素菌、伴放線放線桿菌數(shù)量對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組修復(fù)后12個(gè)月的厭氧菌、具核梭桿菌數(shù)量均高于對(duì)照組，說(shuō)明與螺絲固定修復(fù)相比，粘接固定修復(fù)易使后牙單冠種植義齒厭氧菌生長(zhǎng)。粘接固定無(wú)法自由拆卸，不方便清潔，此外所使用的粘接劑無(wú)法完全清除，殘留粘接劑發(fā)生溶解影響邊緣密封，為細(xì)菌繁殖提供空間，影響種植義齒齦下菌群分布，增大種植體周?chē)椎陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而螺絲固定修復(fù)不使用粘接劑，齦下刺激小，不易滋生病原菌。兩組修復(fù)后3個(gè)月、12個(gè)月靜息時(shí)及最大力咬合時(shí)咬肌肌電活動(dòng)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組修復(fù)后12個(gè)月的種植義齒穩(wěn)定系數(shù)值、牙槽骨骨密度對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示后牙單冠種植義齒兩種固定修復(fù)方式均可有效恢復(fù)口腔咀嚼功能，義齒在咀嚼過(guò)程中可承受各個(gè)方向壓力。

綜上所述，螺絲固定與粘接固定均是后牙單冠種植義齒修復(fù)的有效方法，兩種固定方式觀察期效果相近，但粘接固定修復(fù)可能造成齒齦下厭氧菌繁殖增加，建議長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。本研究不足之處在于樣本量小，修復(fù)后觀察時(shí)間短，后期研究將開(kāi)展多中心、大樣本量研究，進(jìn)一步延長(zhǎng)觀察時(shí)間，再次觀察兩種固定方式對(duì)后牙單冠種植義齒修復(fù)患者咀嚼功能、種植體穩(wěn)定性、齒齦下菌群分布、牙周健康等指標(biāo)的影響，以驗(yàn)證本研究結(jié)論。