陳 怡，韓靚，陳海珍，蔡靂

（南通市腫瘤醫(yī)院頭頸外科 江蘇 南通 226001）

牙周-牙髓聯(lián)合病變?yōu)榕R床上常見的口腔科疾病之一，由于牙髓組織和牙周組織從解剖上是相互聯(lián)通的，兩者的感染和病變可以互相影響擴(kuò)散，盡管牙周炎與牙髓病和根尖周病發(fā)病因素和病理過程不完全相同，但牙周袋內(nèi)和感染的牙髓內(nèi)都存在以厭氧菌為主的混合感染[1]。臨床上常表現(xiàn)為牙齒的疼痛、牙齦膿腫、牙齦出血、不同程度的牙齦萎縮及牙槽骨吸收等，若不及時治療，極易導(dǎo)致嚴(yán)重的牙周膿腫、牙槽骨進(jìn)一步吸收，牙齒松動甚至脫落，進(jìn)而影響患者的咀嚼功能。目前，針對牙周牙髓聯(lián)合病最有效的方法為牙周聯(lián)合根管治療,抗厭氧菌藥物輔助治療可進(jìn)一步抑制患牙周圍微生物的繁殖、改善牙齦微生態(tài)環(huán)境，達(dá)到維持療效的目的[2]。本文主要觀察鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合替硝唑片輔助根管治療對牙周-牙髓聯(lián)合病變的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2020年8月就診于南通市腫瘤醫(yī)院的102例牙周-牙髓聯(lián)合病變患者，年齡32～65歲，病程1～36個月。按隨機(jī)數(shù)字表抽樣法分為觀察組和對照組，每組51例。觀察組女27例，男24例，平均年齡（46.78±1.41）歲，平均病程（18.20±9.44）個月；對照組女24例，男27例，平均年齡（49.41±1.39）歲，平均病程（20.59±10.68）個月。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者與家屬同意并簽署知情同意書（審查編號LW2021007）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床牙周病學(xué)》[3]中牙周-牙髓聯(lián)合病變的相關(guān)診斷并經(jīng)X線及相關(guān)臨床檢查確診；②符合根管治療的適應(yīng)證,X線片顯示根管通暢無鈣化；③所有患牙未曾進(jìn)行根管治療；④身體健康,無其他系統(tǒng)性疾病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究所使用的藥物成分過敏者；②伴有重要臟器疾病及其他感染性疾??；③對本研究不配合的患者；④6個月內(nèi)有創(chuàng)傷、手術(shù)史；⑤妊娠或哺乳期女性。

1.3 治療方法：治療前，兩組患者全部行X線片檢查，根據(jù)患牙牙周、牙根、根分叉情況并結(jié)合每位患者的具體情況制定個性化方案。兩組均采用根管治療，使用機(jī)用鎳鈦機(jī)擴(kuò)系統(tǒng)配合0.17% EDTA進(jìn)行根管預(yù)備，使用次氯酸鈉、氯化鈉溶液交替根管沖洗，氫氧化鈣糊劑進(jìn)行根管封藥行根管消毒，完成以上步驟后進(jìn)行根管填充。在此基礎(chǔ)上，兩組患者均進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，同時口服替硝唑片(山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033666,0.5 g)，0.5克/次，1次/天，3 d為1個療程，共服用2個療程。觀察組在牙周沖洗后將鹽酸米諾環(huán)素軟膏[Sunstar INC Japan(日本)，進(jìn)口藥品注冊證號H20150106，規(guī)格:0.5 g×5支]注滿患牙的牙周袋，并囑患者禁食禁飲2 h，每周1次，連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效：明顯好轉(zhuǎn)為治療后患者臨床癥狀和炎癥反應(yīng)基本消失，牙齦膿腫、疼痛等癥狀有明顯改善，探診出血陰性且牙周袋深度的下降幅度＞2 mm，牙齒咀嚼功能恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)為治療后患者臨床癥狀和炎癥反應(yīng)有所好轉(zhuǎn)，牙齦膿腫、疼痛等癥狀有一定緩解，探診出血陰性且牙周袋深度的下降幅度1～2 mm，牙齒咀嚼功能基本恢復(fù)；無效為治療后患者臨床癥狀和炎癥反應(yīng)未見好轉(zhuǎn)或甚至惡化，牙齦膿腫、疼痛等癥狀沒有減輕甚至加重，探診出血且牙周袋深度的下降幅度＜1 mm[4]。治療有效率=（明顯好轉(zhuǎn)+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 牙周參數(shù)：①牙齦指數(shù)（Gingival index,GI）：根據(jù)牙齦病變的輕重程度分為0～3級，牙齦正常記0分；牙齦輕度炎癥、輕度水腫，探診不出血記為1分；牙齦重度炎癥，伴有水腫及色紅，探診出血記2分；牙齦明顯炎癥，伴有紅腫、潰瘍及自發(fā)出血癥狀，記3分；②牙菌斑指數(shù)（Plaque index,PLI）：根據(jù)牙菌斑量分為0～3級，齦緣無菌斑記0分；當(dāng)視診未發(fā)現(xiàn)菌斑，但探針可在游離齒齦及鄰近區(qū)可刮出薄層菌斑記為1分；齦袋內(nèi)、游離齦區(qū)或鄰近牙面可見中等堆積量的軟性沉積物記2分；齦袋內(nèi)或游離齦區(qū)及鄰近牙面有大量軟性沉積物記3分；③牙周探診深度（Probing depth,PD）：分別計算治療前后兩組6個點位的平均探測深度，以毫米為單位計入研究結(jié)果；④牙周附著喪失水平（Periodontal attachment loss level,PAL）：輕度為牙齦有紅腫出血，牙周袋深度＜4 mm，附著喪失1～2 mm，X線顯示牙槽骨吸收不超過根長的1/3，記3分；中度為牙周袋＜6 mm，附著喪失3～4 mm，X線顯示牙槽骨超過根長1/3，但不到根長的1/2，牙齒可能出現(xiàn)輕度松動，牙齦有炎癥和探診出血，記5分；重度為牙周袋深度＞6 mm，附著喪失＞5 mm，X線顯示牙槽骨吸收大于1/3，多數(shù)牙有根分叉病變，記10分。

1.4.3 不良反應(yīng)：觀察并記錄兩組患者在治療期間出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、胃腸不適等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：治療后4周，兩組患者的臨床癥狀均有不同程度的改善，觀察組治療有效率為90.2%，對照組為68.6%,觀察組治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例，%）

2.2 兩組治療前后牙周參數(shù)比較：治療前，兩組牙周參數(shù)GI、PLI、PD、PAL比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),治療后兩組上述參數(shù)值與治療前相比均有所降低,且觀察組明顯低于對照組(均P＜0.05) 。見表2。

表2 兩組治療前后牙周參數(shù)比較 （例，）

表2 兩組治療前后牙周參數(shù)比較 （例，）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05。

2.3 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：兩組在治療期間均出現(xiàn)過頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、胃腸不適等輕微不良反應(yīng),停藥后癥狀消失,未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.056,P＞0.05)。見表3。

表3 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例（%）]

3 討論

牙周-牙髓聯(lián)合病變屬于牙周疾病的第Ⅶ類，定義為“同一牙并存牙周病變和牙髓病變，兩者相互聯(lián)通，感染可以來源于牙周或牙髓”[5]。此時的牙周或牙髓病變都可能是另一種病變的原因或結(jié)果。從解剖學(xué)上它們由根尖孔作為橋梁相連接，是互相聯(lián)通不可分割的；從組織學(xué)上來講，牙髓及牙周組織同樣來源于中胚葉或外胚葉間，一旦兩者中有一方發(fā)生了感染，就會引起兩者相互影響與擴(kuò)散[6]。根據(jù)感染的初始來源及深牙周袋形成的原因，牙周牙髓聯(lián)合病可分為三種：①牙髓感染來源的；②牙周感染來源的；③牙周病變與牙髓病變并存。其臨床主要表現(xiàn)為牙齒疼痛、牙齦出血及牙齦膿腫，牙周袋形成、牙周附著喪失、牙槽骨吸收、牙齒松動等[7]。

牙周-牙髓聯(lián)合病治療策略中總的原則是遵循兩種疾病各自的治療原則，同時積極處理好牙髓、牙周兩方面的病損，徹底消除感染源，控制好炎癥，進(jìn)而阻止病變的進(jìn)一步發(fā)展[8]。根管治療術(shù)作為治療急慢性牙髓炎、急慢性根尖周炎以及牙體牙髓聯(lián)合病變首選治療手段，其原理是通過手工器械或機(jī)用鎳鈦系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)械清創(chuàng)，同時采用化學(xué)消毒的方法對患牙根管進(jìn)一步清理成形,藥物封閉消毒，最大限度地消除髓腔和根管內(nèi)感染,減輕由于牙髓感染引起的疼痛癥狀以及感染擴(kuò)散后產(chǎn)生的根尖周疼痛,恢復(fù)患牙的功能[9]。但對根尖部來說,因其位置隱蔽,解剖形態(tài)各異,與牙周支持組織聯(lián)系緊密,感染情況較為復(fù)雜[10]。牙周病損的療效預(yù)測性不如牙髓病和根尖周病。因此，牙周-牙髓聯(lián)合病變的預(yù)后很大程度上取決于牙周病損的預(yù)后。針對已存在牙周袋的患牙，根管治療過程中需常規(guī)進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，消除袋內(nèi)感染，促進(jìn)牙周組織愈合[11]。治療期間配合使用藥物治療對于根尖周炎癥的控制，牙周組織修復(fù)愈合效果意義重大。

從本研究結(jié)果可知，觀察組患者治療有效率為90.20%，顯著高于對照組的68.63%。替硝唑作為一種抗厭氧菌藥物，屬于硝基咪唑類，能夠抑制細(xì)菌脫氧核糖核酸合成，阻止其轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而減少其繁殖，同時副作用少，臨床生物利用度較高[4]。鹽酸米諾環(huán)素是一種廣譜抗生素，能有效殺菌[12]，還是一種新型牙周局部緩釋藥，具有速效、高效、長效的特點，其主要成分是鹽酸二甲胺四環(huán)素，抗菌活性是四環(huán)素的2～10倍，抗菌譜廣，耐藥菌少[13]，可在牙周袋內(nèi)長期存在，不受進(jìn)食影響，緩慢釋放米諾環(huán)素，有效抑制兼性厭氧菌與厭氧菌的生長，進(jìn)而控制細(xì)菌繁殖，減少感染發(fā)生，減少炎癥因子水平，改善牙周情況，促進(jìn)牙周組織修復(fù)[14-15]。顯然，聯(lián)合用藥有助于提高治療效果。單獨(dú)用鹽酸米諾環(huán)素長期使用易產(chǎn)生不良反應(yīng)，影響治療的依從性[16]，聯(lián)合用藥在臨床運(yùn)用中切實提高了患者牙周組織的功能。在研究中筆者還觀察到，觀察組牙周參數(shù)GI、PLI、PD、PAL的參數(shù)顯著低于對照組，藥物聯(lián)用具有協(xié)同作用，可以增強(qiáng)抑菌作用，干擾了相關(guān)細(xì)菌遺傳物質(zhì)的代謝過程，有效消除牙齦炎癥，控制牙齦探診出血，減少了牙菌斑的附著，牙周探診深度降低，牙周附著喪失得以減少，促進(jìn)牙周組織修復(fù)與再生。此外，本研究結(jié)果顯示兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合替硝唑片輔助根管治療對牙周-牙髓聯(lián)合病具有一定的安全保障，不會增加患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，這與湯俊嶺等[17]的研究結(jié)果一致。

綜上，牙周-牙髓聯(lián)合病變采取鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合替硝唑片輔助根管治療，不僅有效清除了感染源，還強(qiáng)化了抗菌、抑菌的效果，減輕了炎癥反應(yīng)，促進(jìn)牙周組織修復(fù)與再生，且聯(lián)合用藥不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，降低了單一用藥量，提高了患者的治療依從性，值得臨床推廣應(yīng)用。