陳 翔

[陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院）口腔科 福建 廈門 361003]

牙周病可嚴(yán)重危害牙齒咀嚼功能和美觀，是引起成年人牙齒缺失的主要因素[1]。種植體種植是近年來臨床牙周炎患者修復(fù)牙列缺損常用技術(shù)，研究顯示，種植體種植后行牙冠修復(fù)，做好牙周護(hù)理、涂抹透明質(zhì)酸促進(jìn)牙床組織愈合等，可提高口腔種植修復(fù)的遠(yuǎn)期療效[2]。種植修復(fù)包括即刻修復(fù)和延期修復(fù)兩種方式，延期修復(fù)是在植入種植體3個(gè)月后，待患牙創(chuàng)口愈合再行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)，而即刻種植即刻修復(fù)則是在拔除患牙同時(shí)在新鮮牙創(chuàng)內(nèi)植入種植體，較延期修復(fù)可減少手術(shù)次數(shù)、縮短療程及缺牙時(shí)間[3]。研究證實(shí)，前牙區(qū)行即刻種植修復(fù)具有可行性[4]。前牙區(qū)的美觀程度對(duì)個(gè)體至關(guān)重要，因而即刻種植修復(fù)在前牙區(qū)應(yīng)用對(duì)患者極具吸引力，在保障種植牙與前牙區(qū)骨結(jié)合成功的基礎(chǔ)上提高其口腔美學(xué)效果為近年來研究熱點(diǎn)問題?；诖耍狙芯恐荚谔骄垦乐懿』颊咔把兰纯谭N植即刻修復(fù)與早期種植延期修復(fù)對(duì)牙周組織健康、美學(xué)效果及遠(yuǎn)期成功率的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。選取2017年3月-2020年3月筆者醫(yī)院口腔科收治的60例前牙種植修復(fù)的牙周病患者為研究對(duì)象。所有患者均知情并自愿參與本研究，且簽署同意書，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。觀察組男17例，女13例，年齡29～54歲，平均（43.17±3.96）歲，共有患牙43顆；對(duì)照組男15例，女15例，年齡30～52歲，平均（42.85±3.73）歲，共有患牙41顆。兩組患者性別、年齡及患牙數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①口腔黏膜、軟組織健康，種植區(qū)附著齦、骨質(zhì)充足，無急/慢性炎癥；②年齡≥18歲；③口腔衛(wèi)生條件良好者；④不吸煙或每日吸煙量≤3支；⑤無緊咬牙、磨牙習(xí)慣；⑥治療配合度高，定期復(fù)診，配合隨訪；⑦知情并自愿參與研究，簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨軟/硬化癥、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等骨疾病者；②合并免疫系統(tǒng)疾病、慢性疾?。I病、高血壓、糖尿病）者；③牙根位置不適合植入者；④正行化療、服用激素等藥物影響骨代謝者；⑤手術(shù)不耐受者；⑥合并嚴(yán)重精神疾病者。

1.4 種植材料：①Straumann種植系統(tǒng)：ITI TE種植體，長(zhǎng)度10、12或14 mm、直徑3.3 mm、頸部直徑4.8 mm；ITI美學(xué)種植體，長(zhǎng)度10 mm或12 mm、頸部直徑4.8 mm（常規(guī)頸）或3.5 mm（窄頸）。均為瑞士Straumann公司生產(chǎn)，種植體由四級(jí)純鈦材料制，表面行SLA技術(shù)處理，無細(xì)胞毒性、致畸、致癌性，生物相容性良好；②Bio-Oss人工骨粉，瑞士Geistlich公司；③口腔修復(fù)膜：C型，厚度0.7～1.0 mm（煙臺(tái)正海生物技術(shù)有限公司）；④微創(chuàng)及拔牙器械（德國(guó)Kohler公司）。

1.5 方法：兩組種植前均行口腔檢查、拍攝牙片、口腔X線片及CT，制定診療方案。行控制菌斑、清潔牙周、刮治上/下齦、根面平整等牙周基礎(chǔ)治療，使用復(fù)方氯己定含漱液（300 ml，江蘇晨牌藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20058018）護(hù)理牙周，每日早晚刷牙后含漱2～5 min，10～15 毫升/次?？谇画h(huán)境符合拔牙要求后，消毒黏膜，使用復(fù)方鹽酸阿替卡因注射液（1.7 ml，馬鞍山豐原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20045881）行局部麻醉，使用微創(chuàng)拔牙器械拔牙，全面搔刮拔牙窩，使用生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗炎癥者拔牙窩。

觀察組：拔牙后使用ITITE種植體行即刻種植即刻修復(fù)。具體操作步驟：①拔牙后即清理拔牙窩周圍軟組織、骨壁及感染組織，使用冷生理鹽水反復(fù)沖洗拔牙窩，沿水平方向切開黏膜，銳性分離牙齦，暴露拔牙窩邊緣；②依牙根長(zhǎng)度、牙頸部寬度進(jìn)一步確定種植體型號(hào)；③使用擴(kuò)大鉆將拔牙窩逐級(jí)擴(kuò)大至指定直徑寬度，收集自體骨屑，備需；④定點(diǎn)為腭側(cè)骨壁1/3處，沿唇側(cè)骨壁水平方向備種植窩，植入種植體，深度大于2 mm，使種植體頸緣低于原牙槽嵴下2～3 mm；使用種植機(jī)以慢速15～25 r/min安裝預(yù)選種植體，使種植體置于種植窩中央；⑤當(dāng)種植窩與種植體骨缺損大于1 mm，使用Bio-Oss人工骨粉、海奧人工骨膜進(jìn)行植骨術(shù)；⑥使用螺帽扳手?jǐn)Q入種植體覆蓋螺絲，確保嚴(yán)密；⑦水平拉攏縫合黏膜，術(shù)畢咬壓紗布卷0.5 h，拍攝X線片，觀察手術(shù)部位情況；修復(fù)使用即刻負(fù)重專用基臺(tái)，取工作模型，于種植體行臨時(shí)PMMA臨時(shí)修復(fù)體修復(fù)，定期復(fù)診修改修復(fù)體形狀，3個(gè)月內(nèi)行烤瓷冠永久修復(fù)，對(duì)前牙磨牙區(qū)種植體采用輕度失合設(shè)計(jì)，利用德國(guó)Bausch咬合測(cè)量紙測(cè)量并調(diào)節(jié)正中合間隙為200 μm，側(cè)方、前伸牙合為300 μm，3個(gè)月后進(jìn)行微調(diào)，使咬合關(guān)系恢復(fù)正常。

對(duì)照組：使用ITI美學(xué)種植體行早期種植延期修復(fù)。具體操作步驟：①于牙槽嵴頂3 mm處腭側(cè)/唇側(cè)作梯形切口，銳性分離牙齦，暴露骨面，使用縫線縫合邊緣作牽引，避免損傷黏膜；②于偏向腭側(cè)處行球鉆定位；③種植窩預(yù)備、種植體植入、植骨術(shù)、安轉(zhuǎn)覆蓋螺絲均同觀察組；④使用生理鹽水沖洗凈手術(shù)部位異物后，復(fù)位黏骨膜瓣，褥式加間斷縫合嚴(yán)密關(guān)閉創(chuàng)口；⑤術(shù)畢處理同觀察組；⑥種植體植入后3個(gè)月進(jìn)行修復(fù)，使用普通基臺(tái)，種植體行臨時(shí)樹脂單冠修復(fù)，修復(fù)方法與觀察組相同。兩組均隨訪1年。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 牙周組織健康：①穿齦深度：于種植體全冠修復(fù)完成后1、3、6、12個(gè)月使用牙周探針測(cè)量種植義齒唇舌側(cè)冠近中、中央、遠(yuǎn)中黏膜邊緣至袋底距離，以其平均值作穿齦深度；②骨吸收：于種植體全冠修復(fù)完成后12個(gè)月利用CBCT測(cè)量種植義齒牙槽嵴頂與臨牙釉牙骨質(zhì)界面距離作骨吸收量。

1.6.2 美學(xué)效果：于種植體全冠修復(fù)完成后1、3、6、12個(gè)月分別以PES[5]、WES[6]評(píng)價(jià)種植修復(fù)后的唇齒關(guān)系、牙齒美學(xué)，評(píng)估美學(xué)效果。PES共評(píng)價(jià)近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、唇側(cè)齦緣曲線、唇側(cè)齦緣最高點(diǎn)位置、根部凸度、軟組織顏色、軟組織質(zhì)地等7個(gè)變量，分別以“缺失/較大差異”、“不完整/較小差異”、“完整/無差異”記0、1、2分，總分0～14分；WES共評(píng)價(jià)牙冠形態(tài)、牙冠外形輪廓、牙冠顏色、牙冠表面質(zhì)地、透明度/個(gè)性化等5個(gè)變量，分別以“較大差異”、“較小差異”、“無差異”記0、1、2分，總分0～10分，均以評(píng)分越高表明美學(xué)效果越好。

1.6.3 遠(yuǎn)期成功率：①咀嚼功能恢復(fù)正常；②無麻木、疼痛感；③鄰牙及組織無損傷；④未發(fā)生種植體相關(guān)感染；⑤允許牙齦炎偶發(fā)，但需可控；⑥種植體牢固，行X射線無透射區(qū)，橫行骨吸收少于1/3；⑦患者自覺舒適，無異物感；⑧1年內(nèi)種植體無脫落。同時(shí)符合以上幾項(xiàng)者為種植成功，否則為種植失敗。

1.6.4 并發(fā)癥：觀察炎癥、牙齦邊緣退縮及金屬暴露等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，表述為，比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)；對(duì)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組內(nèi)兩兩比較行LSD檢驗(yàn)，組間對(duì)比用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料描述為[例（%）]，無序分類資料比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 牙周組織健康程度比較：種植修復(fù)完成后，對(duì)兩組不同時(shí)間點(diǎn)穿齦深度進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，觀察組在1、3、6個(gè)月呈上升趨勢(shì)，在12個(gè)月時(shí)呈下降趨勢(shì)，對(duì)照組則呈持續(xù)下降趨勢(shì)，且觀察組穿齦深度在1、3、6、12個(gè)月均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；種植修復(fù)完成后第12個(gè)月，觀察組骨吸收量與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間穿齦深度及修復(fù)完成后第12個(gè)月骨吸收量比較（，mm）

表1 兩組不同時(shí)間穿齦深度及修復(fù)完成后第12個(gè)月骨吸收量比較（，mm）

注：穿齦深度，處理因素主效應(yīng)，F(xiàn)=120.04，P＜0.05；時(shí)間因素主效應(yīng)，F(xiàn)=113.25，P＜0.05；兩者交互，F(xiàn)=107.33，P＜0.05。

2.2 美學(xué)效果：種植修復(fù)完成后，對(duì)兩組不同時(shí)間點(diǎn)PES評(píng)分、WES評(píng)分進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組PES評(píng)分、WES評(píng)分在第1、3、6、12個(gè)月均明顯提高，且觀察組第1、3、6、12個(gè)月PES評(píng)分、WES評(píng)分均較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組修復(fù)完成后不同時(shí)間PES評(píng)分、WES評(píng)分比較 （，分）

表2 兩組修復(fù)完成后不同時(shí)間PES評(píng)分、WES評(píng)分比較 （，分）

注：PES，處理因素主效應(yīng)，F(xiàn)=125.31，P＜0.05；時(shí)間因素主效應(yīng)，F(xiàn)=116.87，P＜0.05；兩者交互，F(xiàn)=119.04，P＜0.05；WES，處理因素主效應(yīng)，F(xiàn)=108.65，P＜0.05；時(shí)間因素主效應(yīng)，F(xiàn)=115.43，P＜0.05；兩者交互，F(xiàn)=110.52，P＜0.05。

2.3 遠(yuǎn)期成功率：種植修復(fù)完成后12個(gè)月，觀察組種植修復(fù)成功42例、失敗1例，成功率為97.67%；對(duì)照組種植修復(fù)成功39例、失敗2例，成功率為95.12%。經(jīng)Fisher精確概率法檢驗(yàn)，兩組種植修復(fù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 并發(fā)癥：觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為13.95%，對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率為21.95%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例（%）]

2.5 典型病例：觀察組典型病例見圖1。

圖1 即刻種植即刻修復(fù)病例治療前后

3 討論

牙周炎為慢性、多因素感染性疾病，不同性別、種族地域人群均可發(fā)生，我國(guó)患不同程度牙周疾病成人高達(dá)80%～90%，其病情進(jìn)展可造成牙齒松動(dòng)甚至喪失，影響咀嚼功能與口面部美觀，降低患者生活質(zhì)量[7]。種植體種植修復(fù)較傳統(tǒng)局部可摘義齒具有不磨削鄰牙、咀嚼功能更好、舒適及美觀等優(yōu)點(diǎn)，在因牙周病造成缺牙患者臨床治療中備受醫(yī)患青睞[8]。大量研究證實(shí)前牙區(qū)行即刻種植修復(fù)具有可行性且種植修復(fù)效果良好[9]。即刻種植修復(fù)較延期種植修復(fù)可減少手術(shù)次數(shù)和二次創(chuàng)傷，縮短恢復(fù)期及缺牙時(shí)間，即刻恢復(fù)美觀，對(duì)患牙牙槽骨改建無影響[10]。研究顯示，即刻種植即刻修復(fù)可促進(jìn)種植體周圍骨融合，支持拔牙區(qū)軟組織，有效避免塌陷發(fā)生[11]；還可減少種植牙牙槽嵴吸收，保障并維持牙槽嵴形態(tài)及穩(wěn)定性[12]，可有效解決難治性牙周病患者牙種植難點(diǎn)；亦可避免因長(zhǎng)期缺牙導(dǎo)致咀嚼功能衰退。除此外，即刻種植修復(fù)因現(xiàn)存拔牙創(chuàng)，在種植體植入時(shí)可避免在制備植床時(shí)損傷牙槽骨和熱灼傷[13]；即刻參照原有牙根長(zhǎng)軸可使種植體進(jìn)入理想定位，協(xié)調(diào)冠部與鄰牙，盡可能獲取多軟組織支持，弧度與齦乳頭形成更自然，與咀嚼生物力學(xué)要求更相符[14]。

本研究顯示，觀察組穿齦深度在1、3、6、12個(gè)月均明顯低于對(duì)照組，且在第12個(gè)月兩組骨吸收量比較無顯著性差異，表明即刻種植修復(fù)可有效改善牙周組織健康程度，有效保存骨量。這與前牙區(qū)即刻種植修復(fù)植入部位和方式密切相關(guān)：為保證美學(xué)區(qū)種植成功，需施術(shù)者在操作時(shí)嚴(yán)格將種植體植入指定三維位置以保持唇頰側(cè)骨板厚度；其種植方式也可保護(hù)牙槽骨間隔、牙周支持組織，保障了附著齦生長(zhǎng)的支持性硬組織質(zhì)量；另外，通過術(shù)后督促患者使用漱口水與抗生素可有效控制細(xì)菌感染，通過督促患者戒煙少煙行為可進(jìn)一步保障形成良好附著牙周及生物學(xué)寬度，促進(jìn)牙齦軟組織健康，減少出現(xiàn)牙齦出血等炎癥現(xiàn)象，進(jìn)一步改善牙周問題[15]。

前牙區(qū)為頜面美學(xué)區(qū)，此部位美學(xué)效果亦為評(píng)價(jià)修復(fù)效果主要指標(biāo)。前牙區(qū)拔牙后，因唇側(cè)骨皮質(zhì)薄、上下唇壓迫牙槽骨等易出現(xiàn)骨吸收，導(dǎo)致骨量不足從而影響種植修復(fù)的美學(xué)效果[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組第1、3、6、12個(gè)月PES評(píng)分、WES評(píng)分均較對(duì)照組更高，表明即刻種植修復(fù)較延期種植修復(fù)可有效提高前牙植入修復(fù)美學(xué)效果，改善唇齒關(guān)系與牙齒美學(xué)，與Santing等[17]研究結(jié)果一致。研究顯示，即刻種植在拔牙后即刻植入種植體并進(jìn)行牙冠修復(fù)，可有效支撐軟組織、避免塌陷，也避免了因多次手術(shù)對(duì)軟組織造成重復(fù)刺激和創(chuàng)傷，盡可能維持手術(shù)當(dāng)天天然軟組織形態(tài)[18]；也可利用拔牙牙槽窩形態(tài)對(duì)唇側(cè)骨壁厚度掌握更清晰，易于醫(yī)師控制植入方向使種植體植入準(zhǔn)確部位，保護(hù)齦緣位置和牙齦乳頭，從而使種植體與天然鄰牙具相近軟組織顏色與根面高度[19]。

軟硬組織長(zhǎng)期保持穩(wěn)定狀態(tài)、盡可能避免牙周并骨量丟失造成骨缺損等是美學(xué)區(qū)即刻種植成功關(guān)鍵，另一方面，術(shù)后患者配合對(duì)口腔衛(wèi)生進(jìn)行維護(hù)也是提高種植修復(fù)成功率、延長(zhǎng)種植體壽命的關(guān)鍵[20]。即刻種植修復(fù)可避免缺牙后牙齦萎縮，延緩骨吸收，保護(hù)牙槽骨，且在術(shù)中配合使用人工骨粉、生物膜，對(duì)骨組織缺損進(jìn)行有效修復(fù)，促進(jìn)骨組織再生，提高初期穩(wěn)定性[21]。本研究顯示，兩組種植修復(fù)成功率、并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明即刻種植修復(fù)與延期種植修復(fù)在前牙種植修復(fù)應(yīng)用中均具顯著臨床療效。

綜上所述，在前牙種植修復(fù)中，即刻種植即刻修復(fù)與延期種植修復(fù)相比，在骨吸收、遠(yuǎn)期成功率與并發(fā)癥發(fā)生率方面比較均無顯著差異，臨床療效顯著，其中即刻種植修復(fù)改善牙周組織健康狀態(tài)效果更好、美學(xué)效果更佳。