崔聰聰，朱林，呂吉訓(xùn)，劉少偉

（蘇州大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸二科 江蘇 蘇州 215000）

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形是一種以磨牙近中錯(cuò)牙合為特征的常見畸形，可由多種因素引起，已成為口腔科的多發(fā)疾病[1]。該疾病主要表現(xiàn)為上頜后縮、下頜前突、前牙反牙合、對(duì)牙合等，且伴有面中凹陷，面下1/3發(fā)育過度，部分患者可能合并頦部偏斜，進(jìn)而破壞軟組織的協(xié)調(diào)性，影響口頜系統(tǒng)功能的使用，損害外觀形象，增加不良心理[2-3]。據(jù)研究調(diào)查，在我國，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形發(fā)生幾率為10%～15%，在乳牙期、替牙期、恒牙期的發(fā)生幾率分別為14.94%、9.65%、14.98%，具有較高的發(fā)病率[4]。因此，對(duì)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者進(jìn)行矯正越來越受到人們的重視。目前，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，已有多種矯正技術(shù)應(yīng)用于臨床，其中，正畸掩飾性治療是在不損害牙周組織的基礎(chǔ)上，通過移動(dòng)牙齒來改變牙齒在牙槽中位置的手段，可掩飾骨性不協(xié)調(diào)，調(diào)整咬合關(guān)系，受到了患者及醫(yī)師的青睞[5-6]。本研究旨在探討骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者應(yīng)用正畸掩飾性治療后的效果及側(cè)貌美觀性變化，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年8月-2020年11月筆者醫(yī)院收治的52例骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者，其中男24例，女28例，年齡18～30歲，平均年齡（25.06±3.15）歲。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合正畸掩飾治療適應(yīng)證，即輕中度Ⅲ類骨面型[-4°＜上下齒槽座角（ANB）＜0°]，生長(zhǎng)發(fā)育已結(jié)束的成年患者，牙齒排列擁擠不明顯，較好的面部垂直比例；②無先天性缺牙者；③簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在正畸史、外傷史；②合并顳下頜關(guān)節(jié)疾病者；③中途退出或失訪者。

1.3 方法：根據(jù)研究對(duì)象的錯(cuò)牙合畸形情況、磨牙關(guān)系、牙列擁擠度等特征進(jìn)行拔除，常見的拔牙模式包括雙頜拔除、單頜拔除。指導(dǎo)患者佩戴直絲弓固定矯治器，按輕力原則更換弓絲，早期實(shí)施輕力Ⅲ類牽引，由鎳鈦圓絲更換至鎳鈦方絲，隨后佩戴上頜牙合墊，促使上前牙唇傾?；颊哌m應(yīng)后對(duì)下頜進(jìn)行治療，按輕力原則更換弓絲，應(yīng)用滑動(dòng)內(nèi)收的手段內(nèi)收下前牙，后期上頜使用平直弓絲，下頜使用搖椅弓絲，對(duì)患者施加Ⅲ類牽引、垂直牽引、交互牽引等措施，同時(shí)下前牙轉(zhuǎn)矩控制，調(diào)整牙牙合關(guān)系。治療均由同一名醫(yī)生進(jìn)行，治療期間囑患者保持良好的口腔衛(wèi)生，告知患者全天佩戴，囑按時(shí)復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)：治療前后拍攝所有患者的頭顱側(cè)位片，指導(dǎo)患者自然站立，雙眼平視前方，嘴唇閉合，確保組織圖像清晰，采用頭影測(cè)量技術(shù)測(cè)量軟硬組織指標(biāo)2次，取平均值，操作均由同一名正畸醫(yī)生進(jìn)行。

1.4.1 軟組織指標(biāo)：Z角、H角、軟組織面角、鼻唇角（Cm-Sn-UL）、頦唇溝深度（Si-LL-Pogs）、上唇突度（UL-Sn-Pogs）、下唇突度（LL-Sn-Pogs）。

1.4.2 硬組織指標(biāo)：上齒槽座角（SNA）、下齒槽座角（SNB）、ANB、下頜平面傾斜度（MP-SN）、上下齒槽座點(diǎn)垂直于功能平面的距離（Wits）、面角（NP-FH）、牙合平面角（OP-SN）、上中切牙-前顱底平面角（U1-SN）、上切牙的傾斜度（U1-NA）、上下中切牙長(zhǎng)軸交角（U1-L1）、下中切牙-下頜平面角（L1-MP）、下切牙傾斜度（L1-NB）。

1.4.3 美觀評(píng)價(jià)：由于外貌正常、具備基本審美能力人群的評(píng)價(jià)敏感度和美學(xué)觀念更接近于大眾的日常審美，故選取外貌正常、具備基本審美能力的普通人和正畸醫(yī)生作為美觀評(píng)價(jià)者，各50名，可減少多種影響因素造成的視覺誤差，由美觀評(píng)價(jià)者對(duì)患者的黑白側(cè)貌相進(jìn)行評(píng)分，得分0～100分，得分越高表明美觀性越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，方差齊性，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者軟組織變化情況：治療后，患者Z角、H角、ULSn-Pogs均大于治療前，Cm-Sn-UL、LL-Sn-Pogs均小于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而治療前后患者軟組織面角、Si-LL-Pogs比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 治療前后患者軟組織變化情況比較 （例，）

表1 治療前后患者軟組織變化情況比較 （例，）

2.2 患者硬組織變化情況：治療后，患者SNA、ANB、Wits、NP-FH、U1-SN、U1-NA均大于治療前，SNB、U1-L1均小于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而治療前后患者M(jìn)P-SN、OP-SN、L1-MP、L1-NB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 52例患者治療前后硬組織變化情況比較 （例，）

表2 52例患者治療前后硬組織變化情況比較 （例，）

2.3 普通人及正畸醫(yī)生對(duì)患者的外貌美觀性評(píng)價(jià)：治療后，普通人及正畸醫(yī)生對(duì)患者的美觀評(píng)分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 普通人及正畸醫(yī)生對(duì)患者的外貌美觀性評(píng)價(jià)（例，）

表3 普通人及正畸醫(yī)生對(duì)患者的外貌美觀性評(píng)價(jià)（例，）

2.4 典型病例：某女，25歲，臨床診斷為骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形，輕度Ⅲ類骨面型，上頜后縮，下頜相對(duì)前突，下頜長(zhǎng)度較長(zhǎng)，下唇突出于審美平面，磨牙為近中關(guān)系?；颊呓邮苷陲椥灾委?，20個(gè)月后治療結(jié)束，患者的近中磨牙關(guān)系得到了矯正，下前牙內(nèi)收，上前牙唇傾，鼻唇角接近正常，面凸度提高，外貌美觀性顯著增加。矯治時(shí)間為2018年8月-2020年4月。見圖1～4。

圖1 治療前側(cè)貌圖

圖2 治療20個(gè)月后側(cè)貌圖

圖3 治療前頭影測(cè)量圖

圖4 治療20個(gè)月后頭影測(cè)量圖

3 討論

與其他錯(cuò)牙合畸形類型比較，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者往往伴有牙齒牙槽骨性異常等表現(xiàn)，并存在矢狀向、垂直向及橫向的不調(diào)，對(duì)患者的牙齒美觀及日?；顒?dòng)造成一定危害，降低其生活質(zhì)量[7-8]。因此，臨床上有必要采取有效方法矯治骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形，從而改善咬合關(guān)系，增加容貌美觀度。

正畸掩飾性治療的作用機(jī)制是通過牙齒移動(dòng)，內(nèi)收下前牙，唇傾上前牙，增高后牙牙槽骨，后下旋轉(zhuǎn)下頜骨，進(jìn)而達(dá)到糾正錯(cuò)牙合畸形的目的[9]。該技術(shù)可推動(dòng)上頜磨牙往遠(yuǎn)中移動(dòng)，增加上下頜牙弓的寬度及吻合度，進(jìn)一步掩飾頜骨間的不調(diào)，恢復(fù)正常磨牙關(guān)系，提高形象美觀度[10-11]。劉玲霞等[12]對(duì)20例成年骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過應(yīng)用直絲弓矯治器進(jìn)行正畸掩飾治療，會(huì)對(duì)患者施加短Ⅲ類牽引、垂直牽引及三角牽引等，輔助頜骨輕度移動(dòng)，同時(shí)通過后牙間交互牽引矯正異常牙牙合關(guān)系，改變上下頜中線位置，進(jìn)而在改善患者的骨面畸形方面發(fā)揮作用，且在治療過程中，軟硬組織的變化具有一定的關(guān)系。武杰[13]研究報(bào)道，對(duì)骨性Ⅲ類畸形患者使用正畸掩飾治療，可使牙槽骨產(chǎn)生適宜的力學(xué)刺激，引導(dǎo)牙齒移動(dòng)至正常位置，代償其骨骼關(guān)系不調(diào)，改善軟硬組織條件，已成為臨床上至關(guān)重要的非手術(shù)方法。

筆者通過研究發(fā)現(xiàn)，治療后，患者Z角、H角、UL-Sn-Pogs均大于治療前，Cm-Sn-UL、LL-Sn-Pogs均小于治療前，而治療前后患者軟組織面角、Si-LL-Pogs無明顯差異。結(jié)果表明骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者正畸掩飾治療后可改善軟組織側(cè)貌，解決凹面型的不足。筆者科室醫(yī)師認(rèn)為Z角增加提示上牙軸掩飾性唇移，患者骨性Ⅲ類畸形癥狀得到改善；H角增大說明頦部與唇的關(guān)系發(fā)生了良好改變；UL-Sn-Pogs變大表明上唇突度增大，上唇前移；Cm-Sn-UL減小則鼻唇角更為美觀，LL-Sn-Pogs變小提示下唇突度減小，下前牙回收。但我們發(fā)現(xiàn)，治療后患者的軟組織面角及頦唇溝深度無明顯變化，這說明正畸掩飾治療對(duì)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者的改善效果具有一定的限度。正畸掩飾治療往往需要在一定范圍內(nèi)移動(dòng)牙齒，可滿足部分患者的美觀要求，但牙及牙槽的代償移動(dòng)范圍存在局限性，治療效果有限，尤其是已經(jīng)發(fā)育完全的成年骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者。此外，本研究結(jié)果還顯示，治療后，患者SNA、ANB、Wits、NP-FH、U1-SN、U1-NA均大于治療前，SNB、U1-L1均小于治療前，而治療前后患者M(jìn)P-SN、OP-SN、L1-MP、L1-NB無明顯差異。筆者推測(cè)，SNA、ANB增大及SNB減小說明應(yīng)用正畸掩飾性治療后骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者的上牙弓前移，下牙列后退，對(duì)骨性不調(diào)具有改善作用；矯治后能調(diào)整上下頜骨前部的關(guān)系，影響下頜突縮程度，因而Wits、NP-FH發(fā)生變化；U1-SN、U1-NA的增大提示切牙的傾斜度降低；同時(shí)切牙間的突度降低，故U1-L1減小。由此可見，正畸掩飾性治療后，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者的硬組織條件得到了改善，對(duì)調(diào)整牙合平面位置、掩飾骨性畸形具有積極作用。而MP-SN、OP-SN、L1-MP、L1-NB變化較小的可能原因是，Ⅲ類牽引作用可減輕水平分力，且對(duì)下前牙發(fā)揮轉(zhuǎn)矩控制，因此，下前牙舌傾的影響較小。

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形雖對(duì)患者的身體健康無嚴(yán)重?fù)p傷，但可影響患者的外在美觀，降低其自信心，增加負(fù)面情緒，不利于患者的身心健康[14-15]。隨著生活水平的不斷增高，人們追求美的需求逐漸增多，矯正治療逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)。美觀性評(píng)價(jià)是個(gè)體根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)客觀事物的主觀認(rèn)知，受多種因素的干擾，普通人及正畸醫(yī)生的美觀性評(píng)價(jià)情況的說法不一。邵馨怡等[16]認(rèn)為，正畸醫(yī)生評(píng)價(jià)骨性Ⅲ類患者的美學(xué)要求高于普通人。黎華[17]研究表明，在微笑審美方面，正畸醫(yī)生與普通人的美觀認(rèn)知基本相同。本研究中，普通人及正畸醫(yī)生對(duì)患者治療后的美觀評(píng)分均高于治療前，正畸醫(yī)生的評(píng)分較普通人低，但評(píng)分趨勢(shì)一致，矯治后患者美觀程度均有所增加。這提示正畸掩飾治療可提高骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者外貌美觀性，增強(qiáng)其自信心。

綜上所述，正畸掩飾性治療對(duì)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者具有較好的效果，可改善軟硬組織條件，增加外貌美觀性。