時 磊，于群，張琦，樸正愛

（大連市第三人民醫(yī)院1.皮膚科；2.病理科 遼寧 大連 116033）

皮膚增生性瘢痕是因為外部創(chuàng)傷，致使皮膚的真皮層受到破壞，真皮纖維化異常修復而形成的一種皮損[1]。皮膚重度燒傷后，燒傷部位往往會出現(xiàn)質(zhì)地堅硬，深紫或暗紅色的增生性瘢痕，患者會有灼痛感和瘙癢反應，給生活帶來很大不便[2]。臨床治療燒傷后增生性瘢痕一般采用壓力療法、手術(shù)、硅酮敷料及類固醇注射療法等，效果并不理想[3]。維芎瘢痕霜可刺激面部上皮細胞增殖，抑制炎癥反應，改善微循環(huán)，收斂生肌，對增生性瘢痕修復有一定的療效。近年來，采用激光治療增生性瘢痕也常用，其中超脈沖點陣CO2激光取得了很好的治療效果，但關于超脈沖點陣CO2激光聯(lián)合維芎瘢痕霜治療增生性瘢痕的報道較少[4]。本研究旨在探討超脈沖點陣CO2激光聯(lián)合維芎瘢痕霜治療面部燒傷后增生性瘢痕的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年6月-2020年6月在筆者醫(yī)院就診的120例燒傷后增生性瘢痕患者為研究對象，隨機分為對照組和治療組，每組60例。對照組男34例，女26例，年齡21～50歲，平均（36.32±5.65）歲，化學燒傷3例，電弧燒傷9例，火焰燒傷22例，熱液燙傷26例；治療組男27例，女33例，年齡12～50歲，平均（31.26±7.58）歲，化學燒傷6例，電弧燒傷7例，火焰燒傷29例，熱液燙傷18例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準：①經(jīng)病理學檢查確診為增生性瘢痕；②燒傷患者且瘢痕位于面部；③病程小于3個月。

1.3 排除標準：①臟器功能障礙者；②免疫缺陷性疾病者；③精神類疾病患者；④對本研究藥物過敏和激光不耐受者。

1.4 治療方法：對照組采用維芎瘢痕霜[丹芎瘢痕涂膜（威海人生藥業(yè)）+維A酸乳膏（湖北康正藥業(yè)）+地塞米松乳膏（湖北恒安）以適當比例混合]治療。取適量維芎瘢痕霜涂抹于面部瘢痕處，用手指輕柔按摩3～5 min，促進皮膚藥物吸收，3次/天，30 d為1個療程。每兩個療程間停用1周，共治療5個療程；治療組在對照組基礎上使用超脈沖點陣CO2激光治療。先用利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司）涂抹治療區(qū)域進行麻醉，隨后擦凈并消毒皮膚，使用超脈沖點陣CO2激光儀（美國科醫(yī)人醫(yī)療激光公司），開啟超脈沖模式將瘢痕組織點狀氣化，參數(shù)根據(jù)瘢痕的厚度選擇功率1～2 W，設置單個脈沖能量10 mJ，能量密度10 mJ/cm2，脈寬＜1 ms,根據(jù)皮損面積選擇光斑大小，然后用Scaar FX模式掃描一次瘢痕組織，1次/月，共治療3次，治療間隔時間為6周。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效[5]：無效為瘢痕組織未被軟化，色澤無明顯變化，充血癥狀和色素沉著無變化，或6個月內(nèi)有復發(fā)；有效為瘢痕組織軟化和平整面積超過60%，充血癥狀和色素沉著有明顯好轉(zhuǎn)，6個月內(nèi)無復發(fā)；顯效為瘢痕組織軟化和平整面積超過80%，色澤接近正常，充血癥狀和色素沉著基本消失。總有效率=（有效+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 VSS[6]和北卡羅納大學瘢痕量表[7]評分：VSS共包含色素沉著、柔韌度、血管、高度四個維度，分數(shù)0～15分，分數(shù)越高，瘢痕越嚴重；北卡羅納大學瘢痕量表共包含瘙癢、柔韌度、疼痛、感覺異樣四個維度，分數(shù)0～12分，分數(shù)越高，瘢痕越嚴重。

1.5.3 VAS評分[8]：于治療前，治療3、6個月后使用VAS評估患者的疼痛程度，分數(shù)0～10分，分數(shù)越高，疼痛越劇烈。

1.5.4 血流灌注量：于治療前、治療3個月及6個月后，使用激光多普勒血流儀（瑞典帕瑞醫(yī)學公司）測定患者瘢痕內(nèi)血流灌注量，測量值為血流灌注單位（Prefusion unit,PU,ml/100 g/min）。

1.5.5 不良反應：觀察記錄兩組紅斑、色素沉著、創(chuàng)面感染及水皰等不良反應發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學分析：使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：治療后，對照組總有效率61.67%，低于治療組的85.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。治療組典型病例見圖1。

圖1 典型病例面部瘢痕治療前后

表1 兩組臨床療效比較 [例（%）]

2.2 兩組VSS和北卡羅納大學瘢痕量表評分比較：治療后，兩組VSS評分和北卡羅納大學瘢痕量表評分均低于治療前，且治療組兩項評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VSS評分和北卡羅納大學瘢痕量表評分比較（，分）

表2 兩組VSS評分和北卡羅納大學瘢痕量表評分比較（，分）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療后比較，P＜0.05。

2.3 兩組VAS評分比較：治療3、6個月后，兩組VAS評分均低于治療前，且治療組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分比較 （，分）

表3 兩組治療前后VAS評分比較 （，分）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組血流灌注量比較：治療3個月后，兩組血流灌注量均高于治療前，且治療組血流灌注量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療6個月后，兩組血流灌注量均低于治療前和治療后3個月，且治療組血流灌注量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血流灌注量比較 （,PU）

表4 兩組血流灌注量比較 （,PU）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組不良反應情況比較：治療期間，對照組有1例、治療組有2例患者面部出現(xiàn)輕微紅斑，在未干預的情況下自行消失；治療組有2例患者第1次治療后出現(xiàn)水皰，經(jīng)換藥治療，1周后恢復正常；兩組均未出現(xiàn)色素沉著和創(chuàng)面感染現(xiàn)象，兩組不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應情況比較 [例（%）]

3 討論

增生性瘢痕屬于病理性瘢痕，是皮膚真皮層愈合后的殘留產(chǎn)物，正常情況下，持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年才會有明顯好轉(zhuǎn)[9]。瘢痕組織彈性不足，會破壞正常皮膚組織解剖結(jié)構(gòu)，使皮膚表面出現(xiàn)色素沉著和凹凸不平現(xiàn)象，嚴重影響美觀，增加患者心理負擔[10]。瘢痕從創(chuàng)面愈合時開始形成，成纖維細胞過度增殖，細胞外基質(zhì)中糖蛋白和膠原蛋白大量沉積、血管中內(nèi)皮生長因子表達增加[11]。其中，細胞基質(zhì)中的成分改變影響瘢痕的厚度與柔韌度[12]；內(nèi)皮生長因子促進微小血管新生，使皮膚充血[13]。瘢痕形成初期，受外來刺激，機體會產(chǎn)生炎癥反應，致使傷口愈合偏離正常，形成瘢痕，隨后免疫細胞進入瘢痕組織，促進成纖維細胞大量分泌，堆積在細胞外基質(zhì)中，影響瘢痕的退化[14]。超脈沖點陣CO2激光可直接作用于瘢痕部位，其產(chǎn)生的微熱損傷呈現(xiàn)矩陣排列，可有效促進皮膚開啟修復模式，使皮膚全層重新建立，從而治療增生性瘢痕[15-16]。

本研究使用超脈沖點陣CO2激光聯(lián)合維芎瘢痕霜治療增生性瘢痕患者，結(jié)果顯示，治療組的總有效率高于對照組（P＜0.05），且VSS評分和北卡羅納大學瘢痕量表評分及VAS評分均低于對照組（P＜0.05），提示超脈沖點陣CO2激光聯(lián)合維芎瘢痕霜治療可以提高臨床療效，有效抑制瘢痕增生，減輕疼痛。弓辰等[17]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合超脈沖點陣CO2激光可以改善瘢痕狀況，減輕疼痛，與本研究結(jié)論一致。瘢痕組織和健康的皮膚組織有較大不同，瘢痕部位肥厚，會減少藥膏的滲透，影響治療效果[18]。超脈沖點陣CO2激光采用特定波長的激光刺激病灶區(qū)域，有以下治療優(yōu)勢：①使血管內(nèi)組織過度腫脹，病灶區(qū)域由于缺氧而壞死，并逐漸萎縮；②促進色素分解、膠原蛋白變性和重組，從而改善色素沉著，緩解瘢痕充血；③由于超脈沖模式穿透性強，可深入瘢痕組織，形成矩陣排列的激光空洞，既能最大化發(fā)揮熱效應，又不會因熱度過高影響創(chuàng)面愈合結(jié)果；④Scaar FX模式掃描，可使氣化后的瘢痕表面比之前平整。因此，在維芎瘢痕霜外用的基礎上聯(lián)合超脈沖點陣CO2激光治療，可以改善瘢痕狀況，減輕疼痛，臨床療效更好。有報道指出，增生性瘢痕的血流灌注量會高于周圍正常皮膚。治療后，治療組的血流灌注量先上升后下降，且低于對照組（P＜0.05），提示超脈沖點陣CO2激光聯(lián)合維芎瘢痕霜治療可改善血流灌注量。血流灌注量先上升可能是因為創(chuàng)面愈合初期，瘢痕組織有一部分脫落，同時有血管再生，導致血流灌注量不穩(wěn)定，出現(xiàn)短暫上升趨勢，當創(chuàng)面達到成熟期后，內(nèi)皮細胞不再過度增殖，同時部分血管閉塞，致使血流灌注量顯著下降，趨于正常皮膚水平。治療期間，兩組的不良反應情況無明顯差異，且處于較低水平。綜上所述，超脈沖點陣CO2激光聯(lián)合維芎瘢痕霜治療燒傷后面部增生性瘢痕可以提高臨床療效，減少瘢痕增生，減輕疼痛，改善血流灌注量，安全性好。