張盛玲，袁冰峰

（南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院整形美容科 江蘇 江陰 214400）

黃褐斑是臨床常見的面部皮膚色素增加性疾病，患病人群常為中青年女性。中醫(yī)稱之為“肝斑”、“黧黑斑”等。臨床表現(xiàn)為淡褐色或褐色斑片，主要分布于面部雙頰，如不及時干預(yù)治療，色素逐漸加重，會嚴(yán)重影響美觀[1]。目前臨床治療方法較多，但療效不甚理想。近年來，筆者醫(yī)院采用Q開關(guān)紅寶石激光聯(lián)合中藥治療中青年女性黃褐斑取得了較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：68例女性黃褐斑患者均來自筆者醫(yī)院整形美容門診，年齡33～50歲，平均年齡37.8歲，病程5個月～12年。按照隨機數(shù)表法分為兩組。研究組：34例，平均年齡38.1歲,平均病程9.7年。其中黃褐斑分布呈全面部泛發(fā)13例，面頰蝶形15例，上額部4例，口鼻周圍2例；對照組：34例，平均年齡36.6歲，平均病程9.1年。黃褐斑呈全面部泛發(fā)10例，面頰蝶形19例，上額部3例，口鼻周圍2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①面部有淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常呈對稱性分布，無炎癥表現(xiàn)及鱗屑；②無明顯的自覺癥狀；③女性多發(fā)，主要發(fā)生在青春期后；④病情可有季節(jié)性，常夏重冬輕；⑤排除其他疾病引起的色素沉著。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中醫(yī)外科學(xué)》中“黧黑斑”證屬脾虛肝郁型[3]；②30～50歲的女性患者；③患者均簽署知情同意書，治療過程中能夠嚴(yán)格遵照醫(yī)囑；④已排除其他疾病引起的色素沉著。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期女性；②有女性生殖、造血、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病者；③3個月內(nèi)采用過其他淡斑方法治療者；④戶外工作者、對治療效果要求過高及難以配合者；⑤面部皮膚有創(chuàng)面或者感染者。

1.5 方法：研究組采用Q開關(guān)紅寶石激光（以色列飛頓激光公司）治療，治療前用潔面乳清潔面部（一般不進(jìn)行表面麻醉）?；颊呷⊙雠P位，使用碘伏清潔治療部位皮膚，用紗布遮擋患者眼睛，操作者佩戴遮光鏡。選擇像素手具（Pixel）起始能量2～3 mJ/pixel，治療兩遍，頻率1～1.5 Hz，根據(jù)患者皮損顏色及膚色進(jìn)行調(diào)整。治療期間，保證患者皮膚與治療頭之間垂直，輕貼皮膚，更換治療部位時，光斑之間無需重合。治療時有微刺感，局部形成小白點，治療后色斑部位皮膚出現(xiàn)輕中度紅斑為有效反應(yīng)。治療結(jié)束局部冷敷30 min以上，每3周治療1次，6次為1個療程。激光治療期間配合中藥加味沖和順氣丸（粉葛200 g，升麻60 g，柴胡150 g，防風(fēng)100 g，白芷100 g，蒼術(shù)100 g，白芍100 g，當(dāng)歸150 g，南沙參150 g，茯苓150 g，生姜50 g，甘草30 g等，由院內(nèi)制劑室臨方加工為綠豆大小水泛丸）口服，每日早晚各1次，每次服用20粒；對照組采用Q開關(guān)紅寶石激光治療，每3周治療1次，6次為1個療程，治療過程和方法同研究組。

療程結(jié)束后，按照MASI國際評判標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組患者面部色素斑片的減退和皮損面積大小情況，判定臨床療效；并在治療結(jié)束后的6個月內(nèi)進(jìn)行隨訪，觀察兩組患者黃褐斑復(fù)發(fā)情況：比較患者末次隨訪時的MASI評分值和激光治療結(jié)束后4周的MASI評分值，如果升高即為復(fù)發(fā)。

1.6 評分標(biāo)準(zhǔn)[4]：兩組治療前后均采用黃褐斑國際評判標(biāo)準(zhǔn)（MASI）評價入組患者的黃褐斑嚴(yán)重程度，見表1。評分方法：前額評分=0.3×(D+H)×A；右顴部評分=0.3×(D+H)×A；左顴部評分=0.3×(D+H)×A；頦部評分=0.1×(D+H)×A；MASI總積分=以上分值總和。評分下降指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分。

表1 MASI國際評判標(biāo)準(zhǔn)

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：基本治愈為色斑面積消退＞90%，顏色基本消失（評分法計算治療后下降指數(shù)＞0.8)；顯效為90%≥色斑面積消退＞60%，顏色明顯變淡(評分法計算治療后下降指數(shù)＞0.5)；好轉(zhuǎn)為60%≥色斑面積消退＞30%，顏色變淡(評分法計算治療后下降指數(shù)＞0.3)；無效為色斑面積消退≤30%，顏色無改變(評分法計算治療后下降指數(shù)＞0)。總有效率=(基本治愈+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，采用兩組等級資料比較的秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果：研究組總有效率91.17%，明顯高于對照組的82.35%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。研究組典型病例見圖1。

圖1 典型病例治療前后比較

表2 兩組臨床療效 比較 (例，%)

2.2 不良反應(yīng)：治療期間，研究組有3例因空腹服用中藥，自覺胃腸惡心不適，改作餐后半小時服用，癥狀遂自行消失，有2例出現(xiàn)輕度色素沉著，無其他不良反應(yīng)；對照組有5例出現(xiàn)輕度色素沉著，未見其他不良反應(yīng)者。告知繼發(fā)性色素沉著可逐漸消退，注意防曬及配合治療的重要性。

2.3 復(fù)發(fā)情況：療程治療結(jié)束后，第6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，研究組31例治療有效患者，其中16例MASI評分值較前持續(xù)降低，9例MASI評分值持平，6例MASI評分值升高；對照組28例治療有效患者，其中5例MASI評分值持續(xù)降低，9例MASI評分值持平，14例MASI評分值升高。兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.792，P＜0.05)。見表3。

表3 兩組MASI評分判定有效病例復(fù)發(fā)情況比較 [例（%）]

3 討論

一般認(rèn)為表皮型黃褐斑的黑色素主要沉積在基底層及上面，表皮黑素細(xì)胞活躍；真皮型黃褐斑的真皮中上部有黑素顆粒，真皮淺、中層有噬黑素細(xì)胞，特別是血管周圍更為明顯；混合型黃褐斑的表皮黑素細(xì)胞活躍，真皮有噬黑素細(xì)胞[5]。而激光治療黃褐斑的主要機理是基于選擇性光熱解作用，即一定波長的激光以一定的時間照射色素增加性病變部位皮膚后，被照射部位黑素顆粒選擇性吸收光后迅速膨脹、破裂，形成小碎片，繼而被體內(nèi)吞噬細(xì)胞吞噬后排出體外，而正常組織不會受到損傷[6]。此外，黃褐斑的發(fā)病與日曬、激素水平變化、睡眠、精神甚至遺傳因素及藥物的影響等多種因素有關(guān)。中醫(yī)則認(rèn)為黃褐斑的發(fā)生與陰陽失調(diào)、臟腑不和、氣血不足、經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)、情志不暢等有關(guān)[7]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“女子……五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”,說明女性在“五七”、“六七”之際，臟腑經(jīng)脈功能逐漸衰退，而脾胃處中焦，主傳輸運化，司水谷精微，以灌養(yǎng)四臟，若“陽明脈衰”，則脾胃虛弱影響脾運功能[8]；水谷精微不能正常輸布，致氣機不足，不能行榮衛(wèi)而上澤面部肌膚，導(dǎo)致黃褐斑的產(chǎn)生[7]；《醫(yī)宗金鑒》則有“黧黑如塵久始暗，源于憂思惱怒成”之論述[9]，都說明情緒不暢，七情失調(diào)，則肝氣郁結(jié)不舒，橫逆犯脾，導(dǎo)致脾胃升降失常，從而影響津液精微輸布而“面焦”；肝主色青，陰木之氣上逆，溢于頭面而現(xiàn)黧黑。因此，在青年女性的黃褐斑形成過程中，肝、脾、胃三者相互影響，互為因果,臨床辨證以脾胃不和、肝失疏泄者多見。

Q開關(guān)紅寶石激光在黃褐斑治療方面顯示出良好療效。相對其他波長，紅寶石激光釋放波長為694 nm的激光，對黑色素來說有更高的選擇性，對皮膚組織有合適的穿透深度，就表皮層中的黑素顆粒和真皮淺層噬色素細(xì)胞內(nèi)的黑素顆粒來說已足夠[10]。有數(shù)據(jù)表明，經(jīng)Q開關(guān)紅寶石激光治療后超過一半黃褐斑患者的MASI評分值下降50%以上。另一方面，通過低能量、多次治療，大大減少因治療后炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的色素沉著：小劑量多次光爆破作用使色素細(xì)胞功能失活或抑制，同時色素顆粒的多次光爆破，可以使色素顆粒微小化，更有利于被吞噬排出；并且掃描需均勻，以避免產(chǎn)生色素不均，整個治療過程作用更加溫和，從而降低了色素沉著及黃褐斑復(fù)發(fā)的風(fēng)險[11]。治療后即刻予以冷敷，可避免治療區(qū)域組織的熱損傷，術(shù)后紅斑持續(xù)時間短而輕，有效減輕炎性反應(yīng)后的色素沉著[12]。

在治療中青年女性黃褐斑時，研究組以沖和順氣湯加味疏肝健脾和胃，生發(fā)陽明[13]。方中以升麻、葛根同為陽明經(jīng)藥，兩者通行陽明之氣，升舉陽氣，上行頭面；柴胡疏肝解郁，復(fù)其疏泄調(diào)達(dá)之功；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血，柔肝斂肝；益氣健脾滲濕之沙參、茯苓，乃“實脾”之意，合用蒼術(shù)苦辛，蠲除脾胃之寒濕；防風(fēng)、白芷配伍散邪除濕以澤面；佐以甘草甘溫，益正氣以去陽明之弱；生姜辛熱開腠理，致津液，以復(fù)其陽。諸藥合用，共奏濡養(yǎng)肌膚以去其斑之功效。根據(jù)臨床辨證若患者偏于脾胃不足者，加黃芪、山藥等增加益氣健脾之力；腎陽不足者，酌加菟絲子、肉蓯蓉等溫補腎陽；腎陰虧虛者，加枸杞、女貞子等滋補腎陰；如夾有瘀血者予以川芎、桃仁等活血化瘀。本組病例用藥均由本院制劑室根據(jù)處方臨方加工為水泛丸劑型，方便患者攜帶和服用。

綜上所述，采用Q開關(guān)紅寶石激光聯(lián)合中藥加味沖和順氣丸口服，治療中青年女性黃褐斑者，較單純使用紅寶石激光療效更好，能有效減少色素沉著等不良反應(yīng)的發(fā)生，且復(fù)發(fā)率低[14]，患者滿意度高，值得臨床推廣使用。