肖晨亮，徐路，陳穎坤，孫麗君

（聯(lián)勤保障部隊第920醫(yī)院 1.耳鼻咽喉頭頸外科；2.普通外科 云南 昆明 650032）

頜骨是面部正常解剖外形的重要組成部分，與言語、咀嚼、吞咽及呼吸等功能密切相關，受各種因素影響，頜面部骨創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、先天性畸形等情況日益增多[1]。目前，最為傳統(tǒng)且應用最多的頜骨重建方法是頜骨移植，雖修復效果較滿意，但存在創(chuàng)傷大、功能恢復不佳、骨源有限、有傳播疾病隱患及無誘導活性等缺陷[2]。因此，尋求一種方便高效、功能與美學兼顧的修復方法一直是口腔頜面外科領域所面臨的難題之一。3D打印是一種以數字模型文件為基礎，通過逐層打印的方式運用可粘合材料構造物體的技術，幾何形狀復雜的實體也能快速、準確地制造，為頜骨功能性重建提供了堅實基礎[3]。醫(yī)學三維重建技術基于CT數據可將二維圖像轉化為三維動態(tài)圖像，這種圖像可以任意裁剪、分割、旋轉及縮放，很好地顯示空間解剖關系，能更準確地評估病變的破壞程度，有助于醫(yī)生選擇最佳的治療方案和建立更具有個體化的模型[4]。目前，有關將這兩種技術聯(lián)合的研究報道較為少見，本研究旨在探討醫(yī)學三維重建聯(lián)合3D打印在頜骨缺損修復重建術中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2021年1月于筆者醫(yī)院口腔科就診的60例頜骨缺損患者為觀察對象。按照選擇的手術方式不同將患者分為醫(yī)學三維重建聯(lián)合3D打印輔助手術組（觀察組）和常規(guī)手術組（對照組），每組30例。觀察組：男13例，女17例，平均年齡(43.25±4.15)歲；良性病變23例，惡性病變7例；缺損位于下頜骨22例，上頜骨8例；對照組：男14例，女16例，平均年齡(43.04±4.47)歲；良性病變22例，惡性病變8例；缺損位于下頜骨20例，上頜骨10例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準：①確診為頜骨缺損需行頜骨修復重建者；②前牙無缺失，牙列基本完整；③年齡18～70歲，臨床檢查符合手術適應證者；④無囊腔急性感染者；⑤能積極配合治療并按時復診者；⑥本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，患者同意參與研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準：①頜骨病變嚴重已無治療意義者；②伴有嚴重全身系統(tǒng)性疾病或全身狀況較差不能耐受手術者；③凝血功能異常及精神疾病患者；④易過敏體質者；⑤孕婦、哺乳期女性；⑥術后依從性較差者，存在重度酗酒、吸煙及不注重口腔衛(wèi)生者。

1.4 方法：兩組患者術前均進行口腔?？茩z查并給予口腔衛(wèi)生維護及指導。觀察組行醫(yī)學三維重建聯(lián)合3D打印輔助手術，使用螺旋CT機（Aquilion 64層，東芝醫(yī)療系統(tǒng)有限公司）對患者頜面部進行連續(xù)橫斷面掃描，之后將存儲的CT掃描數據使用Mimics10.1軟件重建出病變部位三維數字模型；然后以患側頜骨作為模板生成個性化患側復原模型，同患者真實頜骨的三維數據一同輸入快速成型機前處理軟件Geomagic，對圖形進行相應處理后將完善的模型數據導入鈦合金3D打印設備，進行模型打印獲得個性化鈦置入體和重建的預期頭模，可在重建的頭模上進行置入物和重建板的預制，完成術前設計；手術在氣管插管全麻下進行，患者頭偏健側取仰臥位，使頜骨充分暴露后將病變區(qū)進行擴大切除，將重建鈦板在3D模型輔助下預彎后進行適當塑形，確保其與頜骨斷面緊密貼合，然后置入并固定妥當，檢查外形及咬合滿意后結扎上、下頜骨再進行頜間牽引；在進行頜骨缺損重建術的同時，由另一組醫(yī)師進行腓骨皮瓣制備，于患者大腿位置扎止血帶，將皮膚、皮下組織依次切開，解剖至腓骨表面，截斷腓骨拉出腓骨瓣，在處理妥善受損頜骨后，結扎腓動靜脈，然后將腓骨瓣移植至受損頜骨區(qū)，完成后對腓骨進行塑形、折疊、固定，之后再完成頜骨修復，最后修整、吻合頜外動靜脈和肺動靜脈。

對照組行常規(guī)手術，針對無法根據頜骨外形對重建鈦板進行預彎的頜骨表面受損者，需將病變區(qū)頜骨進行擴大切除，之后鈦板再根據頜骨斷端進行預彎塑形，使其與骨面貼合緊密，置入后確保固定妥善以恢復頜骨的連續(xù)性；針對骨壁尚未受損者，需將患側頜骨面切開并暴露出來，之后將病變區(qū)頜骨進行擴大切除，然后依照頜骨形態(tài)將塑形好的重建鈦板置入并固定。腓骨皮瓣制備及移植同觀察組。

1.5 術后早期處理和復診：術后均給予患者預防感染和營養(yǎng)支持治療，并據患者實際情況給予1～2周鼻飼，做好口腔護理，按期拆除縫合線，鼓勵患者早期行張口練習等。對患者進行不定期電話隨訪，以了解其恢復情況；復診時做好置入體相關記錄，包括患者張口度、穩(wěn)定性、移動距離、咀嚼功能、發(fā)音及外貌恢復情況等。

1.6 觀察指標

1.6.1 手術相關指標：記錄兩組患者手術時間和術中出血量。

1.6.2 手術效果評價[5]：術后1個月，主要依據患者面容、開口度、咬合關系等恢復情況進行評價。Ⅰ級：患者外形恢復良好面部對稱，開口度正常，咬合關系正常；Ⅱ級：患者面部對稱，面頰略有凹陷，開口度2指，咬合關系正常；Ⅲ級：患者面部不對稱，患側凹陷明顯，咬合關系錯亂；Ⅳ級：患者下頜后縮或已取出假體。優(yōu)良率=（Ⅰ級+Ⅱ級）例數/總例數×100%。

1.6.3 位點移動距離：將患者術前、術后的CT數據導入計算機軟件中，于三維圖像中標記左側上頜角（位點A）、上頜骨左側髁突（位點B）、上頜頦點（位點 C）、右側上頜角（位點D）、右側髁突（位點E），計算并比較兩組患者各位點移動距離。

1.6.4 術后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6.5 患者滿意度：術后6個月通過滿意度調查問卷[6]進行評估，問卷包括咀嚼功能、外貌恢復及發(fā)音恢復情況，滿意度評分1～10分，分數越高滿意度越高。

1.7 統(tǒng)計學分析：應用SPSS 22.0軟件進行數據統(tǒng)計分析，手術相關指標、位點移動距離和患者滿意度評分均以（）形式表示，采用t檢驗；手術效果評價、術后并發(fā)癥發(fā)生率采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較：觀察組患者手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較 (例，)

表1 兩組手術相關指標比較 (例，)

2.2 兩組手術效果比較：觀察組優(yōu)良率96.67%，高于對照組的80.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術效果比較 [例（%）]

2.3 兩組各位點移動距離比較：觀察組手術前后上頜各位點移動距離與對照組比較均顯著減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組各位點移動距離比較 （例，）

表3 兩組各位點移動距離比較 （例，）

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，低于對照組的13.33%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例（%）]

2.5 兩組患者滿意度評分比較：觀察組術后外貌恢復情況滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組咀嚼功能和發(fā)音情況滿意度評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表5 兩組患者滿意度評分比較 （例,）

表5 兩組患者滿意度評分比較 （例,）

2.6 典型病例：某女，因左側上頜腫痛6年就診，病理檢查結果為左側上頜骨高分化黏液表皮樣癌。給予患者行醫(yī)學三維重建聯(lián)合3D打印輔助左側上頜骨全切術，利用數字化技術帶血管蒂腓骨瓣重建左側上頜，恢復眶底及外形，術后功能恢復良好，無復視。術前及術后6個月各方位三維CT圖見圖1～2。

圖1 術前各方位三維CT圖

圖2 術后6個月各方位三維CT圖

3 討論

頜骨在解剖及功能上具有其特殊性，單純依靠臨床經驗很難達到精確修復效果，需制訂個體化治療方案，這就對醫(yī)師的臨床經驗及操作水平有更高要求，因此，外科臨床中針對頜骨缺損修復重建存在一定的難度[7-8]。以往骨移植材料應用很多，因缺乏有效的血液供應，易出現(xiàn)植入體免疫排斥、感染、吸收等現(xiàn)象，導致愈合不佳[9]。隨著顯微外科技術在口腔頜面外科的快速發(fā)展和廣泛應用，研究發(fā)現(xiàn)將個體原有的血液供應系統(tǒng)游離組織瓣應用于頜骨缺損的修復重建中，均取得了較好效果[10]。其中腓骨可提供較長帶雙重血供的皮質骨，能多段截骨、塑形，腓動靜脈易吻合，且可同時切取肌肉及皮瓣，形成復合骨肌皮瓣用于修復口腔內缺損的軟組織，使得腓骨移植成為修復頜骨缺損的首選方法[11]。本研究中，兩組患者均在進行頜骨缺損重建術的同時采用腓骨移植方案，術后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，說明在頜骨缺損修復重建中應用腓骨移植具有較高安全性，有利于頜骨重建后最佳功能的恢復。但頜骨重建后在精準恢復頜骨形態(tài)及功能的同時還需保證最佳美學效果，因此，選用安全有效具有較高精確性的整復外科技術成為關鍵。

3D打印是一種近年來興起的快速成型技術，區(qū)別于傳統(tǒng)制造方法，在數字三維重建技術的配合下，可實現(xiàn)對頜面骨三維影像重建[12]。三維重建是將平面圖像經計算機處理轉化為可操作的立體三維模型的過程，較傳統(tǒng)CT、X線片而言，所獲取的解剖信息更豐富、直觀、精確，有利于醫(yī)生更準確地選擇治療方案、手術路徑等，進而減少手術中的創(chuàng)傷，提高治療的準確性[13]。目前，3D打印技術多用于頜骨重建、手術個性化導板、頜面部創(chuàng)傷、正頜外科測量等方面，為口腔頜面外科的病情分析、術前診斷、手術方案擬定及實施等提供了重要的技術支持[14]。有研究表明，于口腔頜面外科臨床診療中應用3D打印技術，不僅可有效輔助診斷提高操作的準確性，而且方便術前手術設計及熟練操作，縮短手術時間[15]。本文結果同樣顯示，觀察組患者手術時間顯著縮短，且出血量更少，其原因可能是醫(yī)學三維重建聯(lián)合3D打印能夠幫助醫(yī)師依據頜骨原形準確判定頜骨具體缺損情況進而制定個性化手術方案，有效節(jié)省了不斷調整骨瓣與缺損部位匹配度所耗費的時間和術中彎制鈦板的時間，且較常規(guī)手術有效減少了術中反復打磨腓骨斷端對腓骨周圍組織造成的損傷及反復調整鈦板引起的創(chuàng)傷，進而減少術中出血量。本研究結果顯示，觀察組手術效果優(yōu)于對照組，術前、術后各位點的移動距離更小，患者對外貌恢復情況的滿意度更高，與何時知等[16]、Schepers等[17]報道相符，說明應用醫(yī)學三維重建聯(lián)合3D打印可精準恢復缺損頜骨形態(tài)及功能，從而提高手術效果和美學效果?？赡苁轻t(yī)學三維重建聯(lián)合3D打印的應用，將缺損的部位、范圍、形態(tài)及與周圍組織的空間關系從多個方向及角度立體地顯示出來，更為精確植入骨的形態(tài)和大小，無須反復磨改，有效縮短了移植骨離體時間，減少骨血運破壞，使手術效果得到充分保障，也使面型、咬合關系恢復更佳[18]。

綜上所述，在頜骨缺損修復重建術中應用醫(yī)學三維重建聯(lián)合3D打印可有效縮短手術時間，減少術中出血，提高手術效果，促進外形恢復且安全性好，值得臨床推廣應用。