彭曉東，岳永猛，譚興中

[巴中市中心醫(yī)院（巴中市人民醫(yī)院）麻醉科 四川 巴中 636000]

燒傷是一種由熱力所致的組織損傷，早期可伴有血管收縮、血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧受損、血管通透性改變及血漿外滲等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可引起多種臟器損傷[1]。目前臨床上針對該病采用切痂植皮手術(shù)治療，但因體燒傷會促使免疫細(xì)胞釋放大量的炎性細(xì)胞因子，誘發(fā)全身性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致患者圍術(shù)期發(fā)生寒戰(zhàn)或躁動等不良事件[2]。有研究[3]指出，右美托咪定具備鎮(zhèn)痛、催眠及強(qiáng)化阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果的作用，若是將其應(yīng)用于燒傷患者中，能起到減輕應(yīng)激反應(yīng)的作用，但臨床上關(guān)于右美托咪定用于燒傷切痂植皮手術(shù)患者中的研究報道較少，且對其劑量的應(yīng)用尚無統(tǒng)一結(jié)論，故本次選取102例全麻燒傷切痂植皮手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討不同劑量右美托咪定用于全麻燒傷切痂植皮手術(shù)對患者應(yīng)激指標(biāo)及炎性因子的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：回顧性分析2018年5月-2020年5月診治的102例燒傷切痂植皮手術(shù)患者臨床資料。102例患者中男52例，女50例；年齡19～52歲；BMI指數(shù)18～26 kg/m2。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。見表1。

表1 三組一般資料比較 [例(%)，]

表1 三組一般資料比較 [例(%)，]

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合行切痂植皮手術(shù)指征；②燒傷總面積＞30%體表總面積；③術(shù)前已渡過休克期；④認(rèn)知功能正常，意識清晰。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心動過緩；②存在嚴(yán)重的心血管疾病；③伴有嚴(yán)重的腦出血。

1.4 方法：三組患者均接受常規(guī)治療，即入院后及時評估傷情，維持正常呼吸功能，根據(jù)燒傷面積、體質(zhì)量、電解質(zhì)等情況予以相應(yīng)補(bǔ)液，并且及時采用高效廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療，及對患者進(jìn)行適當(dāng)暴露療法。待患者入室后建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征；且在術(shù)前15 min靜脈泵入右美托咪定（成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20205002），其中低劑量組的劑量為0.25 μg/kg，中劑量組的劑量為0.5 μg/kg，高劑量組的劑量為1.0 μg/kg；隨后三組再以0.4 μg/（kg·h）持續(xù)泵注，直至手術(shù)結(jié)束前30 min停止，并在手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172）0.1 μg/kg。三組患者均采用舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051843）2 mg/kg、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060868）0.3 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，連接麻醉機(jī)后，調(diào)節(jié)潮氣量，即維持在8～10 ml/kg,呼吸頻率為12次/分鐘；呼吸比例為1:2。采用丙泊酚和瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315）靶控輸注，將BIS控制在40～60，并根據(jù)血流動力學(xué)調(diào)節(jié)麻醉藥物把控濃度。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 評估三組患者麻醉誘導(dǎo)前（T1）、拔除氣管導(dǎo)管前15 min（T2）、拔除氣管導(dǎo)管即刻（T3）、拔除氣管導(dǎo)管后15 min（T4）的心率（Heart rate，HR）、平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）。采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測。

1.5.2 評估三組患者入室時（Ta）、氣管插管即刻（Tb）、拔除氣管導(dǎo)管即刻（Tc）、拔除氣管導(dǎo)管后60 min（Td）的腎上腺素（Adrenaline，E）、皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor）、腫瘤壞死因子-α（Tumornecrosisfactor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）。分別在上述不同時點(diǎn)下抽取外周靜脈血，3 000 r/min離心15 min，采用酶聯(lián)免疫吸附檢測。

1.5.3 觀察三組患者的鎮(zhèn)靜評分、躁動評分、麻醉時間。鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)[4]：采用Ramsay評分量表評估手術(shù)操作過程中的鎮(zhèn)靜情況，以1分表示躁動不安，伴有焦慮；2分表示存在定向力，安靜，能配合；3分表示對指令有反應(yīng)；4分表示為嗜睡狀態(tài)，呼喚有反應(yīng)；5分表示為嗜睡狀態(tài)，對呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為嗜睡狀態(tài)，對呼喚無反應(yīng)。躁動評分[5]：拔管后評估三組患者的躁動情況，評估分值為1～4分，以1分表示無躁動，處于安靜合作狀態(tài)；2分表示存在焦慮、激動等情緒，但可配合，3分表示輕度躁動，需固定上肢；4分表示嚴(yán)重躁動，需外力按壓四肢。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.00軟件分析本次數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測量方差分析/單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用Graghpad Prism軟件繪圖分析。

2 結(jié)果

2.1 三組血流動力學(xué)指標(biāo)比較：重復(fù)測量方差分析顯示，三組HR、MAP的時點(diǎn)、組間、交互比較均存在顯著差異（P＜0.05）。單因素方差分析顯示，T1時刻，三組HR、MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3、T4時刻，高劑量組的HR、MAP低于低、中劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組不同時間HR和MAP比較 （）

表2 三組不同時間HR和MAP比較 （）

注：*表示與高劑量組相比，P＜0.05。

2.2 三組應(yīng)激指標(biāo)水平比較：重復(fù)測量方差分析顯示，三組E、Cor的時點(diǎn)、組間、交互比較均存在顯著差異（P＜0.05）。單因素方差分析顯示，Ta時刻，三組E、Cor比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Tb、Tc、Td時刻，高劑量組的E、Cor低于低、中劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組應(yīng)激指標(biāo)水平比較 （）

表3 三組應(yīng)激指標(biāo)水平比較 （）

注：*表示與高劑量組相比，P＜0.05。

2.3 三組炎性因子水平比較：重復(fù)測量方差分析顯示，三組TNF-α、IL-10、IL-6的時點(diǎn)、組間、交互比較均存在顯著差異（P＜0.05）。單因素方差分析顯示，Ta時刻，三組TNF-α、IL-10、IL-6比較無顯著差異（P＞0.05）；Tb、Tc、Td時刻，高劑量組的TNF-α、IL-10、IL-6低于低、中劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組TNF-α、IL-10及IL-6水平比較 （）

表4 三組TNF-α、IL-10及IL-6水平比較 （）

注：*表示與高劑量組相比，P＜0.05。

2.4 兩組鎮(zhèn)靜評分、躁動評分及麻醉時間比較：高劑量組的鎮(zhèn)靜評分高于低、中劑量組，而躁動評分低于低、中劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組麻醉時間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 三組鎮(zhèn)靜、躁動評分及麻醉時間比較 （）

表5 三組鎮(zhèn)靜、躁動評分及麻醉時間比較 （）

注：*表示與高劑量組相比，P＜0.05。

3 討論

嚴(yán)重?zé)齻粌H是一種創(chuàng)傷性刺激，更是一種激烈性刺激[6]。燒傷后創(chuàng)面局部組織會伴有水腫、缺血及壞死等臨床表現(xiàn)，且隨著病情發(fā)展激活中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，引起炎癥因子的大量釋放，在誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)的同時，對機(jī)體重要器官（心、肝、腎、肺）也會造成繼發(fā)性損傷[7]，甚至危及生命安全。切痂植皮手術(shù)是治療燒傷的重要方法，通過早期清除壞死組織，阻斷炎性因子持續(xù)釋放，達(dá)到改善病情的目的[8]。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)也是一種應(yīng)激性創(chuàng)傷，在治療疾病的同時，也會導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生較為復(fù)雜的局部生理改變，譬如炎癥反應(yīng)、急性疼痛等。生理和心理所帶來的雙重創(chuàng)傷，會嚴(yán)重影響患者對手術(shù)刺激及疼痛的耐受性[9]。本文正是考慮到該點(diǎn)，選擇右美托咪定行靜脈全身麻醉，但對其劑量的應(yīng)用，臨床上尚無統(tǒng)一說法。在本文炎性因子的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，高劑量組抑制炎性反應(yīng)的效果更好，即在Tb、Tc、Td時點(diǎn)比較中，發(fā)現(xiàn)高劑量組的TNF-α、IL-10、IL-6低于低、中劑量組。故本文推測1.0 μg/kg右美托咪定控制炎性反應(yīng)的效果更為理想。其抗炎機(jī)制如下：①右美托咪定能降低黏附分子與髓過氧化物酶的表達(dá)，通過催化氯離子和H2O2反應(yīng)，抑制中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞相關(guān)的炎性反應(yīng)[10]；②右美托咪定能在激活膽堿能抗炎通道、中樞α2腎上腺素能受體的同時，抑制交感興奮，通過減弱α2腎上腺素能受體的拮抗，減輕炎性反應(yīng)對肝腎組織的損傷[11]；③右美托咪定能調(diào)節(jié)局部血流分布，通過激活腎上腺素受體，避免組織器官發(fā)生缺血再灌注損傷[12]。

右美托咪定是近年來常用的麻醉藥品之一，憑借著理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮效果，廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中[13]。有研究[14]指出，予以一定劑量的右美托咪定，有利于減輕氣管插管所引起的血流動力學(xué)紊亂。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)與其抗交感神經(jīng)的作用機(jī)制密切相關(guān)，通過抑制人體脊髓前測角交感神經(jīng)細(xì)胞所發(fā)出的沖動及減輕交感神經(jīng)張力，阻止應(yīng)激狀態(tài)下的血壓、心率異常升高[15]。在研究結(jié)果中可見，三組患者術(shù)中的HR、MAP指標(biāo)較為平穩(wěn)，尤其是在氣管拔管即刻和拔管后15 min時點(diǎn)，升高幅度并不大，提示右美托咪定能有效抑制術(shù)中操作引起的交感神經(jīng)興奮。但在組間比較中，發(fā)現(xiàn)高劑量組的血流動力學(xué)指標(biāo)相比其他兩組更為穩(wěn)定，波動范圍更小，說明1.0 μg/kg劑量的應(yīng)用能較好地穩(wěn)定血流動力學(xué)。此外，在應(yīng)激指標(biāo)中也可見，高劑量組的E、Cor水平，在Tb、Tc、Td時點(diǎn)中，均低于低、中劑量組；說明采用上述劑量的右美托咪定有利于降低機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)。其中，應(yīng)激狀態(tài)是機(jī)體對外界有害刺激表現(xiàn)出的一種特異性防御反應(yīng)，當(dāng)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，則會引起兒茶酚胺類物質(zhì)、腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺糖皮質(zhì)激素大量釋放，故臨床上將E、Cor作為反映圍術(shù)期應(yīng)激程度的特異性指標(biāo)[16-17]。本文為了減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，以及確保手術(shù)治療順利開展，對患者予以右美托咪定麻醉，尤其是1.0 μg/kg劑量的使用，能對中樞產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，及抑制交感神經(jīng)興奮，減少腎上腺素和兒茶酚胺的合成、分泌[18]。故高劑量組的E、Cor水平，在圍術(shù)期較為平穩(wěn)；且從鎮(zhèn)靜評分和躁動評分中也說明高劑量組具有較為理想的鎮(zhèn)痛效果，能較好地抑制蘇醒期躁動的發(fā)生。

綜上所述，1.0 μg/kg右美托咪定用于全麻燒傷切痂植皮手術(shù)中效果最為理想，能顯著抑制炎性反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)，以及穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)。但因本研究樣本量小，僅包括筆者醫(yī)院診治的燒傷切痂植皮手術(shù)患者，可能存在偏差，尚需大樣本，進(jìn)一步研究及證實(shí)右美托咪定劑量的選擇。