段雪敬，王倩，郭秀俠，趙宇輝，王陽(yáng)，張靜濤

（唐山市工人醫(yī)院燒傷整形一科 河北 唐山 053200）

皮膚是人體保護(hù)層，可有效阻擋外界有害因素侵襲，同時(shí)還能對(duì)人體體液、體溫進(jìn)行調(diào)節(jié)，在人體正常生命活動(dòng)中起著重要作用[1]。皮膚軟組織缺損是臨床常見(jiàn)疾病，一旦發(fā)生皮膚軟組織缺損，不僅會(huì)嚴(yán)重影響皮膚美觀度，患者組織、肌腱、骨骼等外露，極易出現(xiàn)感染、壞死現(xiàn)象，并引發(fā)諸多嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。創(chuàng)傷、燒傷、腐蝕、疾病等都可能會(huì)造成皮膚軟組織缺損，重度皮膚軟組織缺損的修復(fù)一直是臨床上治療難題，傳統(tǒng)修復(fù)方式多以移植自體中厚、全厚皮或皮瓣進(jìn)行修復(fù)，雖能盡早修復(fù)創(chuàng)面，但存在手術(shù)方式復(fù)雜、術(shù)后外形欠佳等諸多問(wèn)題，患者接受度不高[3]。因此臨床上不斷尋找新的方法來(lái)治療皮膚軟組織缺損，人工真皮概念因此出現(xiàn)。人工真皮是由膠原蛋白海綿和硅膠膜組成的雙層類真皮結(jié)構(gòu)，該技術(shù)現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于皮膚軟組織缺損修復(fù)中，在臨床治療中也表現(xiàn)出了較好的修復(fù)效果[4]。故本研究采取人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片移植修復(fù)皮膚軟組織缺損，進(jìn)一步探究其臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：回顧2019年6月-2020年12月于唐山市工人醫(yī)院接受皮膚軟組織缺損修復(fù)的60例患者資料。依據(jù)治療方法不同分為觀察和對(duì)照組，各30例，兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較 （例，）

表1 兩組臨床資料比較 （例，）

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)面較深，難以自行愈合，需手術(shù)修復(fù)；②重度軟組織缺損，無(wú)法通過(guò)拉攏縫合進(jìn)行修復(fù)；③符合人工真皮移植的相關(guān)要求[5]；④臨床資料齊全。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、腎嚴(yán)重障礙；②人工真皮過(guò)敏者；③創(chuàng)面伴嚴(yán)重感染或大骨塊缺損；④妊娠期女性。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者入院后，常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖、血尿常規(guī)及肝腎功能等指標(biāo)，依據(jù)創(chuàng)面部位完善雙上肢或雙下肢動(dòng)脈血管造影及超聲檢查，同時(shí)根據(jù)創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用抗生素進(jìn)行全身或局部抗感染治療。

1.3.2 清創(chuàng)：全身麻醉后，手術(shù)區(qū)域0.5%碘伏消毒鋪巾，徹底清創(chuàng)。使用組織剪去除壞死的肌腱，咬骨鉗咬除壞死骨質(zhì)，直至創(chuàng)面周圍軟組織輕微滲血，修整外露肌腱組織，盡量保留外露肌腱膜或骨質(zhì)膜以及周圍正常軟組織，仔細(xì)觀察后使用雙極電凝嚴(yán)密止血，確定無(wú)活動(dòng)性出血后，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。

1.3.3 觀察組：接受人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片移植治療，根據(jù)患者創(chuàng)面大小、形狀以及肌腱或骨折外露面積裁剪人工真皮材料（國(guó)械注準(zhǔn)20143642302，無(wú)錫貝迪生物工程股份有限公司），將其浸泡于生理鹽水10 min，待其充分軟化后，使用50 ml注射器針頭在人工真皮材料上每間隔1 cm處打一個(gè)小孔便于引流。將人工真皮材料硅膠膜面朝上直接貼附于創(chuàng)面，間斷縫合固定，覆蓋凡士林紗布，確保膠原蛋白海綿層與基底緊密貼合且人工真皮無(wú)褶皺、里層無(wú)氣泡后，在人工真皮表面覆蓋持續(xù)封閉式負(fù)壓引流材料，留置沖洗管，持續(xù)負(fù)壓引流1～2周（壓力300～400 mmHg）。引流期間每天使用生理鹽水沖管保持引流通暢。拆除負(fù)壓裝置后，每5 d更換一次人工真皮表面的紗布，常規(guī)抗感染治療。待人工真皮血管化后（人工真皮呈金黃色，表面硅膠膜層松動(dòng)），去除紗布和硅膠膜，常規(guī)消毒麻醉，行再次清創(chuàng)，沖洗創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面大小，用電動(dòng)皮刀于供皮區(qū)（多選用大腿外側(cè)）取厚度約0.2～0.3 mm的自體刃厚皮片，使用生理鹽水清洗后備用，打孔同人工真皮材料。使用慶大霉素鹽水紗布對(duì)供皮去創(chuàng)面進(jìn)行壓迫止血，并外涂醫(yī)用生長(zhǎng)因子凝膠，用納米銀敷料、無(wú)菌紗布包扎。將刃厚皮平鋪于血管化的真皮組織上，用4-0絲線縫合固定，縫線打結(jié)后留等長(zhǎng)雙尾線，將對(duì)應(yīng)的單股尾線打結(jié)，將縫線的另一股尾線纏繞在包堆紗布周圍，依次使用納米銀敷料、無(wú)菌碘伏紗布、無(wú)菌棉墊覆蓋固定，加壓包扎。術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素3 d預(yù)防感染。1周后打開敷料,碘伏消毒后拆除縫線。

1.3.4 對(duì)照組：接受單一刃厚皮移植術(shù)。徹底清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀以及肌腱或骨折外露面積，使用電動(dòng)皮刀在供皮區(qū)切取刃厚皮片,移植于創(chuàng)面。將植皮區(qū)創(chuàng)緣與皮片進(jìn)行單純間斷縫合，植皮區(qū)域依次用納米銀敷料、無(wú)菌碘伏紗布、無(wú)菌棉墊覆蓋加壓包扎。術(shù)后抗感染治療同觀察組。1周后打開敷料,碘伏消毒后拆除縫線，觀察植皮效果。囑咐所有患者出院后定期復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)：記錄兩組植皮成活情況，植皮區(qū)、供皮區(qū)愈合時(shí)間，比較兩組治療前后植皮區(qū)瘢痕增生情況。①兩組植皮成活率。人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片移植/單一刃厚皮移植術(shù)后1周，觀察兩組患者創(chuàng)面移植物成活情況，選用總面積為24 cm×24 cm透明塑料正方形方格，將其劃分為24個(gè)面積為1 cm×1 cm的小正方形格子，用75%酒精溶液浸泡30 min，紗布拭干后置于創(chuàng)面上，沿創(chuàng)面邊緣用在方格上描畫出標(biāo)記線，計(jì)算植皮成活面積和植皮區(qū)總面積，植皮成活率=（植皮成活面積/植皮區(qū)總面積）×100%。成活率＞90%為優(yōu)，成活率≥60%為良，成活率＜60%為差[6]；②分別記錄植皮區(qū)和供皮區(qū)傷口愈合時(shí)間；③在術(shù)后1、3、6個(gè)月，采取溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[7]對(duì)兩組患者植皮區(qū)和供皮區(qū)瘢痕增生進(jìn)行評(píng)估，VSS量表包括色澤、厚度、血管分布及柔軟度4個(gè)方面，總分15分，分?jǐn)?shù)越高，瘢痕增生越嚴(yán)重；④記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，愈合時(shí)間、VSS評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用獨(dú)立t檢驗(yàn)；組間植皮區(qū)成活情況及并發(fā)癥發(fā)生情況以例數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2或秩和（Z）檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組植皮成活情況比較：觀察組植皮成活情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組植皮成活情況比較 [例(%)]

2.2 兩組植皮區(qū)、供皮區(qū)愈合時(shí)間比較：觀察組植皮區(qū)愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；供皮區(qū)愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組植皮區(qū)、供皮區(qū)愈合時(shí)間比較 （，d）

表3 兩組植皮區(qū)、供皮區(qū)愈合時(shí)間比較 （，d）

2.3 兩組愈合后植皮區(qū)、供皮區(qū)不同時(shí)間VSS評(píng)分比較：術(shù)后1、3、6個(gè)月觀察組植皮區(qū)VSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組供皮區(qū)VSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4～5。

表4 兩組愈合后植皮區(qū)不同時(shí)間VSS評(píng)分比較（，分）

表4 兩組愈合后植皮區(qū)不同時(shí)間VSS評(píng)分比較（，分）

表5 兩組愈合后供皮區(qū)不同時(shí)間VSS評(píng)分比較（，分）

表5 兩組愈合后供皮區(qū)不同時(shí)間VSS評(píng)分比較（，分）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 典型病例

某男，35歲，因左腳外側(cè)傷口遷延不愈及疼痛2周入院。入院時(shí)檢查：體溫37.3℃，脈搏95次/分鐘，左腳外側(cè)可見(jiàn)皮膚黑色痂殼，逐漸切痂后見(jiàn)軟組織缺損嚴(yán)重，局部可見(jiàn)明顯肌肉暴露，皮膚缺損面積約5 cm×6 cm，肌肉外露面積2.5 cm×3 cm，擬行人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片移植術(shù)。入院后3 d在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行清創(chuàng)+人工真皮移植術(shù)，人工真皮面積5.5 cm×6.5 cm。術(shù)后2周缺損創(chuàng)面被類真皮組織覆蓋，考慮到修復(fù)重建中需要切取與損傷創(chuàng)面同等厚度的全厚皮片對(duì)其真皮組織的損傷較重，后續(xù)瘢痕形成也較為嚴(yán)重，故再次手術(shù)取右大腿供皮移植自體刃厚皮片，1周后拆線，見(jiàn)復(fù)合移植皮片成活良好，外觀平整。術(shù)后1個(gè)月隨訪，左腳植皮區(qū)觸之較軟，膚色接近正常，皮膚彈性好。見(jiàn)圖1。

圖1 人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片移植修復(fù)腳部皮膚軟組織缺損前后

4 討論

皮膚軟組織缺損十分常見(jiàn)，不僅會(huì)給患者身體帶來(lái)痛苦，還會(huì)給患者正常工作生活造成影響，嚴(yán)重的缺損創(chuàng)面修復(fù)困難，治療不及時(shí)或治療不當(dāng)很可能導(dǎo)致患者反復(fù)感染，引發(fā)膿毒癥等并發(fā)癥，若創(chuàng)面處于四肢，處理不當(dāng)很可能造成截肢[8]。因此對(duì)于皮膚軟組織缺損的治療應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。輕度的表皮缺損，通過(guò)適當(dāng)?shù)南究寡字委熂纯赏ㄟ^(guò)自身上皮再生功能達(dá)到愈合狀態(tài)，而嚴(yán)重的皮膚軟組織缺損，常累及皮下肌肉、肌腱、骨骼等，創(chuàng)面深且大，靠自身難以愈合，往往需要通過(guò)手術(shù)植皮或皮瓣進(jìn)行修復(fù)[9]。傳統(tǒng)的自體植皮或皮瓣修復(fù)方法在創(chuàng)面缺損修復(fù)中取到了重要作用，但其也存在著自身皮源短缺、瘢痕增生明顯及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高等問(wèn)題[10]。而人工真皮可有效解決自身皮源短缺的問(wèn)題，且其還可作為創(chuàng)面收縮抑制劑有效減少瘢痕增生，修復(fù)效果顯著，但目前其相關(guān)作用機(jī)制報(bào)道較少。

本研究結(jié)果顯示觀察組植皮區(qū)成活情況要優(yōu)于對(duì)照組，觀察組植皮區(qū)愈合時(shí)間愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后1、3、6個(gè)月，觀察組植皮區(qū)VSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片移植修復(fù)皮膚軟組織缺損效果顯著，減少植皮區(qū)瘢痕增生。考慮人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片移植修復(fù)皮膚軟組織缺損效果顯著可能是與人工真皮結(jié)構(gòu)和材質(zhì)有關(guān)，人工真皮由膠原蛋包海綿層和膠原蛋白層組成，底層的膠原蛋白層由無(wú)末端膠原蛋白組成，與人體組織有很好的相容性，減少了排斥反應(yīng)，增加了植皮成活率，同時(shí)膠原蛋白層存在密集縫隙有助于創(chuàng)面血管和細(xì)胞的快速長(zhǎng)入，可以為刃厚皮移植提供良好基床[11]。刃厚皮片屬于表皮的一部分，能及時(shí)覆蓋創(chuàng)面，抑制成纖維細(xì)胞增生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，并抑制瘢痕形成，同時(shí)縮短供皮區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間。有研究[12]表明皮膚創(chuàng)面缺損的修復(fù)過(guò)程與促生長(zhǎng)因子密切相關(guān)。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）具有增加血管通透性和促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖的功能，在新血管生長(zhǎng)中起著關(guān)鍵作用，有研究[13]表明擴(kuò)張皮膚組織內(nèi)VEGF表達(dá)明顯增多，其可與血管內(nèi)皮細(xì)胞受體結(jié)合，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂增殖產(chǎn)生新的血管。皮膚擴(kuò)張可拉大細(xì)胞間隙，使皮膚面積增加，而轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（Transforming growth factor，TGF-β1）主要參與人體細(xì)胞的增殖分化，可促進(jìn)患者創(chuàng)面纖維細(xì)胞和膠原蛋白的合成，有助于創(chuàng)面恢復(fù)[14]。故推測(cè)人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片移植術(shù)的作用機(jī)制很可能與調(diào)節(jié)促生長(zhǎng)因子有關(guān)。此外，苑莎莎[15]在研究中指出VEGF、TGF-β1適度表達(dá)有助于皮膚創(chuàng)面的愈合，但過(guò)度表達(dá)可能會(huì)引起創(chuàng)面瘢痕增生，本研究觀察組植皮區(qū)VSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，這可能是因?yàn)閷?duì)照組采取自體皮源進(jìn)行移植，所產(chǎn)生的免疫排斥反應(yīng)更小，更加有利于創(chuàng)面的愈合，從而導(dǎo)致了VEGF、TGF-β1過(guò)度表達(dá)，而人工真皮采用的是仿生學(xué)原理，雖與人體組織有一定相容性[16]，但契合程度還是低于自體皮源，VEGF、TGF-β1水平不如自體皮源，故觀察組術(shù)后瘢痕增生較少。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，可見(jiàn)采用人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片移植術(shù)進(jìn)行皮膚缺損修復(fù)可減少單一自體刃厚皮片移植術(shù)引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，具有較高的安全性。這可能也是本研究中觀察組患者植皮成活情況優(yōu)于對(duì)照組的重要原因之一。

綜上所述，人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片移植術(shù)具有較高植皮成活率，可減少創(chuàng)面瘢痕增生，提高皮膚美觀度，并減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，用于皮膚軟組織缺損修復(fù)有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究由于研究條件有限并未對(duì)人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片移植進(jìn)行深入的臨床研究，且本研究樣本量較少，相關(guān)結(jié)論及機(jī)制有待進(jìn)一步探究。