楊曉敏，徐婷婷，段迎曉

（文昌市人民醫(yī)院 1.內(nèi)分泌科；2.呼吸內(nèi)科 海南 文昌 571300）

糖尿病是嚴(yán)重威脅人類健康的慢性病之一，中國目前約有1.14億成人罹患糖尿病，糖尿病足（Diabetic foot，DF）是糖尿病最嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病患者殘疾、死亡的主要原因[1]。DF治療方法較多，但清創(chuàng)和促進(jìn)傷口愈合是其中的關(guān)鍵。負(fù)壓創(chuàng)面治療（Negative pressure wound therapy，NPWT）是應(yīng)用于DF慢性潰瘍創(chuàng)面的主要臨床治療方法，既往已有較多隨機對照臨床試驗證實，NPWT治療DF效果顯著，有利于促進(jìn)創(chuàng)面愈合[2]。負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）和負(fù)壓輔助閉合（Vacuum-assisted closure，VAC）是NPWT的兩大關(guān)鍵技術(shù)，有學(xué)者認(rèn)為VSD和VAC選材方法不同，故其作用機制和適應(yīng)證也不盡相同，VSD可形成創(chuàng)口局部密閉空間，引流過多的滲液及滲血，在臟器或腔隙深部引流效果較好，而VAC可閉合淺表傷口，對四肢軟組織挫裂傷、DF潰瘍等創(chuàng)面愈合有利[3]?；诖?，本研究選取80例DF患者作為研究對象，以探討VAC、VSD治療DF的修復(fù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：納入2018年1月-2020年7月收治的80例DF患者作為研究對象。采用隨機數(shù)表法進(jìn)行簡單隨機抽樣，將患者分為VAC組和VSD組，每組40例。VAC組：男22例、女18例，年齡55～74歲、平均年齡（62.21±9.49）歲，平均糖尿病病程（8.89±5.23）年，平均潰瘍面積（10.17±3.84）cm2，合并高血壓者31例。VSD組：男21例、女19例，年齡58～78歲、平均年齡（63.91±11.65）歲，平均糖尿病病程（9.61±3.79）年，平均潰瘍面積（10.09±3.80）cm2，合并高血壓者29例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DF診治標(biāo)準(zhǔn)[4]者；Wagner分級2～3級者；年齡＞18歲者；住院期間患者生命體征穩(wěn)定、血糖趨于穩(wěn)定；符合NPWT治療指征者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：器官功能障礙、惡性腫瘤者；行透析治療者；存在難以控制的高血糖者；合并凝血相關(guān)疾病、嚴(yán)重貧血者；合并低蛋白血癥者；近期行激素、免疫抑制劑治療者。

1.4 治療方法：兩組均予以降糖治療，根據(jù)潰瘍面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗法予以抗感染藥物。VSD組行硬膜外麻醉，剔除患足創(chuàng)面壞死組織和間生態(tài)組織，開放引流膿腔，予以患足潰瘍面徹底清創(chuàng)，術(shù)區(qū)使用雙氧水、碘伏和生理鹽水反復(fù)沖洗，至新鮮肉芽組織顯露，為沖洗完成；使用75%醫(yī)用酒精清潔創(chuàng)面周圍皮膚，根據(jù)創(chuàng)面大小修剪醫(yī)用聚氨酯海綿，將敷料覆蓋于創(chuàng)面或填充于潰瘍深腔，將敷料與創(chuàng)面周圍皮膚間斷縫合，于創(chuàng)周5 cm以上粘貼透性薄膜，保證密封性；于敷料上薄膜開口置入引流管吸頭，再次使用薄膜粘貼吸頭及周邊，保證密封；連接病房中央負(fù)壓源和引流瓶，檢查有無漏氣，負(fù)壓維持125～300 mmHg，24 h持續(xù)引流。

VAC組麻醉、患足潰瘍清創(chuàng)術(shù)、創(chuàng)面封閉法均同VSD組，連接引流瓶和負(fù)壓源，采用間歇式負(fù)壓引流，設(shè)定負(fù)壓時間5 min，正壓時間2 min，負(fù)壓值80～125 mmHg，當(dāng)創(chuàng)面較大、引流液較高時適當(dāng)延長負(fù)壓時間，縮短正壓時間。

1.5 觀察指標(biāo)：比較兩組患者療效，評估患者恢復(fù)情況、比較兩組治療前、治療2周后血清細(xì)胞因子水平（ET-1、VEGF、TNF-α）、氧化應(yīng)激標(biāo)志物（SOD、NO、MDA），隨訪記錄患者預(yù)后情況。

1.5.1 治療前、治療2周后均采集患者外周血，采用ELISA法測定ET-1、VEGF、TNF-α及SOD水平，試劑盒來自上海晶抗生物工程有限公司。采用硝酸還原酶法測定NO水平；采用硫代巴比妥酸法測定MDA水平，試劑盒來自上海信帆生物科研所。

1.5.2 療效：療效根據(jù)創(chuàng)面愈合情況進(jìn)行評估[5]。潰瘍100%愈合為痊愈，潰瘍愈合＞80%為顯效，潰瘍愈合40%～80%為有效，潰瘍愈合＜40%為無效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)治療前后比較行配對t檢驗，組間比較行獨立t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較：治療4周后，兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。VSD組典型病例見圖1。

表1 兩組療效比較 [例(%)]

圖1 某男，61歲，糖尿病病程7年，Wagner分級2級，VSD治療糖尿病足創(chuàng)面前后

2.2 兩組恢復(fù)情況比較：兩組疼痛緩解時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；VAC組創(chuàng)基準(zhǔn)備時間、創(chuàng)面治愈時間和住院時間均短于VSD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組恢復(fù)情況比較 （，d）

表2 兩組恢復(fù)情況比較 （，d）

2.3 兩組血清細(xì)胞因子水平比較：治療2周后，兩組ET-1、TNF-α水平均低于治療前，VEGF水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且VAC組ET-1、VEGF變化幅度大于VSD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清細(xì)胞因子水平比較 （）

表3 兩組血清細(xì)胞因子水平比較 （）

注：a表示與同組治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組氧化應(yīng)激標(biāo)志物水平比較：治療2周后，兩組SOD、NO均高于治療前，MDA均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；VAC組變化幅度均大于VSD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組氧化應(yīng)激標(biāo)志物水平比較 （）

表4 兩組氧化應(yīng)激標(biāo)志物水平比較 （）

注：a表示與同組治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組預(yù)后情況比較：80例DF患者隨訪6～12個月，中位隨訪時間9個月。VAC組40例患者，有1例在原發(fā)創(chuàng)面上出現(xiàn)復(fù)發(fā)破潰，復(fù)發(fā)率2.50%（1/40）；VSD組40例患者，有2例在原發(fā)創(chuàng)面上出現(xiàn)復(fù)發(fā)破潰、1例出現(xiàn)新的潰瘍面，復(fù)發(fā)率7.50%（3/40）。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.263，P=0.608）。

3 討論

由于各種原因，DF患者發(fā)生足部損傷后，創(chuàng)面難以愈合并易發(fā)展成為慢性潰瘍，應(yīng)積極采取傷口護(hù)理措施，促進(jìn)傷口愈合，這也是防止足部潰瘍發(fā)展和避免截肢的重點[6]。NPWT的起效機制是持續(xù)去除創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)口愈合[7]。目前臨床以VSD為主要NPWT方法，但也有文獻(xiàn)指出，在VSD持續(xù)負(fù)壓引流中，如負(fù)壓過大可引起引流區(qū)出血及疼痛[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，VAC治療DF患者也效果良好，能促進(jìn)肉芽組織生長[9]。VAC與VSD療法不同點主要是負(fù)壓時間和負(fù)壓值，VAC負(fù)壓值相對較小，同時采用間歇負(fù)壓引流的方法，可能更適合創(chuàng)面肉芽組織生長。故本研究分析不同NPWT法應(yīng)用于DF治療中的效果，并通過血清指標(biāo)變化分析其機制。

本研究結(jié)果顯示，VAC、VSD治療4周后均效果良好，且總體復(fù)發(fā)率相近。NPWT治療DF的起效機制是多樣的，一方面能吸引創(chuàng)面的滲液、炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子及自由基等有害因子，避免組織對毒性產(chǎn)物的吸收；另一方面負(fù)壓吸引可減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，并提供外力支持使組織靠攏，使傷口縮小，故能共同促進(jìn)創(chuàng)面愈合[10]。比較兩組恢復(fù)進(jìn)程可發(fā)現(xiàn)，VAC組更有利于促進(jìn)DF創(chuàng)面愈合、患者恢復(fù)更快，這可能是VAC組痊愈率略高于VSD組的原因。既往文獻(xiàn)已證實，新生血管的生成和血流灌注在創(chuàng)面修復(fù)、愈合過程中發(fā)揮重要作用[11]。VSD和VAC治療過程中，兩者均會通過充分負(fù)壓引流，增加創(chuàng)面血液灌注，促進(jìn)傷口創(chuàng)緣的機械牽拉，促進(jìn)血管生成[12]。國內(nèi)外應(yīng)用最多的負(fù)壓值為75～125 mmHg[13]，但VSD治療模式是持續(xù)負(fù)壓引流，負(fù)壓值相對較高。有研究顯示，若持續(xù)高負(fù)壓引流，易引起創(chuàng)面血管閉合，造成創(chuàng)面內(nèi)和周圍組織的血液灌注不足[3]，在一定程度上影響創(chuàng)面愈合。而VAC負(fù)壓值低于VSD，且為負(fù)壓間斷引流式，正負(fù)壓交替變換有利于促進(jìn)創(chuàng)面周圍小血管收縮，增加組織血液灌注，因此更有利于促進(jìn)肉芽生長，與吳光英等[14]學(xué)者的研究結(jié)論一致。

VEGF在糖尿病創(chuàng)口愈合中起到重要作用，VEGF表達(dá)水平下降會導(dǎo)致皮膚真皮層新生血管缺乏，從而延長DF創(chuàng)口的愈合過程[15]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)VAC治療后，患者血管新生速度更快，炎性反應(yīng)更低，與前述VAC起效機制的優(yōu)勢一致。DF患者處于高血糖狀態(tài)時，體內(nèi)過氧化物大量聚積，氧化應(yīng)激物質(zhì)將加快細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致機體微血管發(fā)生損傷，加重DF患者病情[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)，同期VAC患者血清氧化應(yīng)激控制情況優(yōu)于VSD組。VAC適當(dāng)?shù)恼龎涵h(huán)境和負(fù)壓值也有利于增加經(jīng)皮氧分壓，充分引流、清除氧化應(yīng)激有害代謝物，為肉芽組織生長和創(chuàng)面恢復(fù)提供良好的環(huán)境。因此，VAC可能是通過調(diào)節(jié)創(chuàng)面血液灌注、對抗機體氧化應(yīng)激，來改善創(chuàng)面恢復(fù)情況。另外，由于VAC患者肉芽組織生長更快、恢復(fù)時間更短，故相應(yīng)的敷料更換時間也要縮短。因此，在臨床實際應(yīng)用中，應(yīng)注意及時更換敷料，避免組織向海綿敷料內(nèi)生長。

綜上所述，VAC、VSD均能有效促進(jìn)DF患者創(chuàng)面愈合，但VAC的相對低負(fù)壓及正負(fù)壓交替引流能為創(chuàng)面肉芽組織提供更好的環(huán)境，縮短患者創(chuàng)面恢復(fù)時間。