辛 穎，齊紅，李淑薇，張佳，郭小梅，趙倩

（1.西安交通大學口腔醫(yī)院 陜西省顱頜面精準醫(yī)學研究重點實驗室 陜西 西安 710004；2.陜西省牙頜疾病臨床研究中心 陜西 西安 710004；3.西安交通大學口腔醫(yī)院病理科 陜西 西安 710004）

隨著人們對美的追求越來越高，面部軟組織填充等美容手術日益增加。盡管軟組織填充材料具備良好的生物相容性及安全性，但是，填充引起的并發(fā)癥并不少見，如紅腫、瘀青、感染等[1]。本次總結分析了6例面部填充引起腫物的患者的病理改變，旨在提高臨床及病理醫(yī)師對疾病的認識，減少誤診和漏診。

1 資料和方法

收集2017年1月-2021年10月西安交通大學口腔醫(yī)院診斷的6例面部填充注射后致腫物的患者臨床資料，統(tǒng)計其年齡、性別、發(fā)病部位、病史、病理特點、手術方式及術后隨訪等情況。

2 結果

2.1 臨床特點：6例患者臨床資料如表1所示?；颊呔鶠榕?，年齡26～42歲，平均年齡34.3歲。所有患者在癥狀出現(xiàn)前均進行過面部美容產品注射填充（病例3自述為1年前透明質酸填充、病例4自述為12年前透明質酸填充、病例6自述1年前自體脂肪填充，余病例填充物不祥）。2例注射物出現(xiàn)遷移：病例4注射部位為頦部，現(xiàn)病變位于頦下；病例6注射部位為右側太陽穴，現(xiàn)病變位于右側頰部；余4例注射部位與發(fā)病部位完全相符，3例位于頰部（1例為雙頰），1例位于頦部。主訴為發(fā)現(xiàn)面部無痛性漸進性腫物/面部腫脹，其中1例流膿。病程為1～120個月不等，平均為24.6個月。專科檢查：皮下可觸及直徑0.5～3.0 cm的包塊，界限清楚，活動度一般。包塊質地為面團感至質地中等。病例1頦部正中可見一膿腫切開引流術后瘺口，周圍皮膚發(fā)紅，觸診質硬，按壓凹陷性水腫。余病例未見異常。

表1 6例患者的臨床資料

2.2 病理特點：6例患者的病理資料如表2所示。7個標本為直徑0.5～3.0 cm不等的軟組織，顏色亮黃（似脂肪組織），其中病例3及病例5共計3個標本具有包膜，病例2～5標本切面囊性，內含灰黃色豆渣樣物質（見圖1）。其余標本切面實性似脂肪，局部質硬。根據(jù)病理表現(xiàn)，病變可分3種：①無炎癥反應；②僅伴輕微炎癥反應；③伴多核巨細胞的異物反應。病例5的2個標本無炎癥反應，鏡下為均質藍染的無定形異物，周圍缺乏炎癥反應。異物被纖維結締組織包裹，局部見異物侵入脂肪，脂肪結構消失（見圖2A）。病例3、6僅為輕微炎癥反應，缺乏多核巨細胞。病例3鏡下可見大小不一的腔隙，腔周圍纖維結締組織包裹，無內襯上皮（見圖2B），局部腔內可見少量紅染的異物，周圍可見炎細胞浸潤（見圖2C）。病例6鏡下形成較多似脂滴空泡的小腔隙，腔周圍可見炎細胞浸潤（見圖2D），周圍脂肪細胞異型性較明顯（見圖2E）。余標本均為伴多核巨細胞的異物反應，鏡下可見巨細胞、炎細胞及異物（見圖2F）。病例2、4異物形態(tài)與病例5類似，病例1鏡下異物形態(tài)為透明裂隙樣，細長不規(guī)則（見圖2G～H）。

表2 6例患者的病理資料

圖1 病例5右側頰部標本的病理大體

圖2 腫物鏡下表現(xiàn)（HE染色）

2.3 治療和預后：病例1術前5個月在外院行膿腫切開引流。所有病例均于筆者醫(yī)院全麻下行“面部腫物切除術”，術中見腫物與周圍組織輕度粘連，完整切除腫物送病理。所有手術順利完成，術后2周內均未出現(xiàn)感染、張口受限等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 臨床診斷要點：由填充材料引起的腫物的診斷要點包括：①填充注射史；②病變部位。由填充材料引起的異物反應可能在注射后數(shù)月甚至數(shù)年發(fā)生，因此不易被診斷[2-3]。如病例4，癥狀出現(xiàn)在注射后的12年。因此，診斷的關鍵是注射史。本次回顧的6例病例，僅病例1、3、6在術前明確了注射史。余病例的術前診斷分別為表皮樣囊腫、慢性淋巴結炎、增生性病變，在病理診斷后再次追問患者，才明確注射史。但部分病例由于年代久遠，患者無法準確回憶注射時間、填充材料及劑量。

其次，這類病變主要發(fā)生在特定部位，常見的注射部位為頰部、頦部、顳部等[4]。但由于不良的注射技術、肌肉活動、材料不適宜的物理特性等原因[5-6]，注射材料可發(fā)生遷移，導致病變部位并非美容填充的常見部位，從而造成誤診。在病例3中，透明質酸由頦部遷移至頦下。此外，不乏從鼻子向前額遷移[7]、太陽穴向頰部遷移[8]的報道。因此，當面部出現(xiàn)原因不明的包塊，鄰近部位的病史也非常關鍵。

3.2 病理表現(xiàn)：不同的填充材料導致的病理表現(xiàn)各異。常見的填充材料為透明質酸[9]。Chae等[7]報道了1例透明質酸充填形成的額部腫塊，顯微鏡下為不規(guī)則、無定形、淺灰色至藍色物質，與本次研究一致。注射透明質酸及膠原引起囊性肉芽腫，注射硅酮等脂溶性填充物引起脂肪性肉芽腫，而注射聚乳酸等顆粒型填充物引起硬化性肉芽腫[2]。董雷等[10]研究了82例病例，將注射物分為凝膠樣、顆粒樣、生長因子樣3類。其中，凝膠類69例，鏡下表現(xiàn)與病例4一致。顆粒樣注射物鏡下為形狀不規(guī)則顆粒狀物，而生長因子樣注射物鏡下無異物，僅表現(xiàn)為脂肪組織的瘤樣增生、皮下血管增多及膠原纖維含量明顯增加[10]。充填礦物油的病例，除多核巨細胞外，還能觀察到油滴周圍瑞士奶酪樣及洋蔥皮樣改變[11]。充填聚乳酸的病例，異物具有雙折射性[12]。

3.3 鑒別診斷：注射填充導致的腫物，需要與以下疾病進行鑒別：①皮樣囊腫/表皮樣囊腫/皮脂腺囊腫。面部囊腫破裂同樣能引起異物反應，有時在顯微鏡下可觀察到殘存的囊腫上皮，引起異物反應的物質為嗜伊紅的板層狀角化物。而填充注射引起的異物反應，缺乏囊腫上皮，鏡下可形成多個大小不一的囊腔樣結構；異物形態(tài)為無定形的物質或顆粒狀異物；②脂肪瘤。脂肪瘤鏡下為大量成熟的脂肪細胞，而填充注射導致的腫物，除能見到脂肪組織外，還能觀察到異物、炎癥反應或增生的膠原纖維；③口腔面部肉芽腫性病變，如嗜酸性淋巴肉芽腫、結節(jié)病等。嗜酸性淋巴肉芽腫好發(fā)于青壯年男性，鏡下可見大量嗜酸性粒細胞；結節(jié)病鏡下為較為一致的肉芽腫結構，兩者鏡下觀察缺乏異物。

3.4 治療手段：目前，治療注射后引起的腫物方法包擴手術切除、病灶內注射皮質類固醇等[13]。注射后1～4周出現(xiàn)的皮下結節(jié)，可通過按摩促進吸收[14]。當注射物為透明質酸時，可在病灶內注射透明質酸酶或激素類藥物，溶解無效后再行手術[14]。Saputra等[15]報道了1例頦部注射透明質酸形成的結節(jié)，經透明質酸酶注射后，結節(jié)的90%消失，10 d后結節(jié)完全消失，隨訪6個月無復發(fā)。當注射物為水凝膠、生長因子或羥基磷灰石，首選手術治療；但這類物質可沿組織間隙滲透蔓延，手術徹底取出難度大，可能進行多次手術[4]。術前的MRI在一定程度上可為術者提示注射物的性質和分布[10-16]。此外，還有利用高強度聚焦超聲和量子分子共振技術[13]、雙極射頻技術[17]，成功治療面部填充誘發(fā)腫物的報道。該技術與傳統(tǒng)的手術治療相比，不僅促進膠原生成且有抗水腫效果，還能避免手術留瘢。但該技術仍需大量臨床數(shù)據(jù)的支持。當腫物伴有細菌/真菌感染時，應先行抗菌治療，再進行手術切除[18]。

綜上所述，面部填充注射后致腫物的診斷要點為：①明確的填充注射史，注射部位應在腫物部位或附近；②顯微鏡下能觀察到異物或異物反應。透明質酸為常見的填充物，臨床醫(yī)師需根據(jù)注射物的種類，采取適當?shù)姆绞竭M行治療。