吳 江，魏娟，歐陽(yáng)山蓓

（1.武漢市第三醫(yī)院整形外科 湖北 武漢 430060；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨二科 湖北 武漢 430060）

燒傷后瘢痕性口角攣縮畸形是頭面部燒傷后患者常見(jiàn)疾患，由于張口受限，影響患者進(jìn)食[1-2]。對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育中的幼年患者，還可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，甚至極大的心理負(fù)擔(dān)[3]。傳統(tǒng)手術(shù)方案是在口角處皮膚側(cè)做V-Y切口，對(duì)于輕度口角攣縮畸形該方案尚可滿足口角開(kāi)大的需求，但對(duì)于中重度的口角攣縮畸形，單純皮膚側(cè)V-Y切口不能充分松解黏膜側(cè)攣縮，且后期因切口瘢痕攣縮致開(kāi)大的口角又回縮。有些患者后期疏于功能鍛煉，出現(xiàn)比術(shù)前張口更為困難的情況。筆者探索一種改良黏膜側(cè)切口，既可以充分松解攣縮，又能充分利用口內(nèi)黏膜側(cè)組織，減小新口角縫合張力，降低復(fù)發(fā)幾率，取得了很好的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組病例12例，共24個(gè)口角，其中男7例，女5例，年齡5～57歲，平均（35.0±3.2）歲。所有患者都有口角瘢痕攣縮畸形，門(mén)齒距離15～23 mm，平均（19.3±1.5）mm。

1.2 手術(shù)方法：患者取平臥位，消毒鋪巾后，用美藍(lán)標(biāo)記切口線（見(jiàn)圖1）。新口角位于瞳孔平視位垂線與口角水平線交點(diǎn)的水平外側(cè)3～5 mm?？诮乾F(xiàn)在位置處皮膚面設(shè)計(jì)橫行Y形切口線，口內(nèi)黏膜面，設(shè)計(jì)三個(gè)肌黏膜瓣。用含1:200 000腎上腺素的1%利多卡因混合液局部浸潤(rùn)麻醉，依照設(shè)計(jì)切口線，全層切開(kāi)皮膚面瘢痕及口內(nèi)黏膜面，切斷皮膚面和黏膜面的環(huán)形攣縮帶，進(jìn)一步深達(dá)口輪匝肌，切斷部分?jǐn)伩s口輪匝肌至新口角位置深面，黏膜面制備3個(gè)三角形的口輪匝肌黏膜瓣，充分松解至口輪匝肌黏膜瓣面積大于缺損面積，使新口角位能充分張口。充分止血后，把黏膜面中間位的口輪匝肌黏膜瓣分層減張縫合至新口角處。修剪皮膚面，使紅白唇交界處線條銜接流暢，中間位的口輪匝肌黏膜瓣的黏膜充分舒展，縫合至新口角上下側(cè)。余下創(chuàng)面用剩下的兩個(gè)口輪匝肌黏膜瓣縫合。涂抹紅霉素軟膏，術(shù)畢。術(shù)后保持口腔清潔，8～10 d拆線。

圖1 切口設(shè)計(jì)線示意圖

1.3 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進(jìn)食后用漱口水漱口，保持口腔清潔。每日用雙氧水清洗傷口血痂，避免黏膜糜爛。拆線后堅(jiān)持佩戴開(kāi)口器至少6個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)：在手術(shù)前后比較兩組張口困難程度。參照主客觀處理分析（Subjective objective management and analytic，SOMA）標(biāo)準(zhǔn)診斷張口困難程度，用“門(mén)齒間距”來(lái)量化反映張口困難程度[4-5]。門(mén)齒距20～30 mm，表現(xiàn)為張口受限，屬于Ⅰ級(jí)；門(mén)齒距11～20 mm，表現(xiàn)為進(jìn)干食困難，屬于Ⅱ級(jí)；門(mén)齒距5～10 mm，表現(xiàn)為進(jìn)軟食困難，屬于Ⅲ級(jí)；門(mén)齒距小于5 mm，表現(xiàn)為張口困難，甚至牙關(guān)緊閉，屬于Ⅳ級(jí)。門(mén)齒間距測(cè)量方法：用直尺測(cè)量最大張口時(shí)上、下門(mén)齒切緣間的距離[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：用SPSS 18.0軟件包行對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，比較行t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組12例患者24個(gè)口角，22個(gè)口角一期愈合，2個(gè)口角有輕微黏膜糜爛，經(jīng)換藥后愈合好。隨訪6～30個(gè)月，平均門(mén)齒距（42.2±3.5）mm，患者均很滿意。術(shù)后門(mén)齒距為（42.2±3.5）mm大于術(shù)前的（19.3±1.5）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 典型病例

某女，48歲，因煤氣爆炸燒傷頭面部及雙手，經(jīng)治療后，口周瘢痕導(dǎo)致小口畸形，張口受限12個(gè)月來(lái)筆者醫(yī)院治療。術(shù)前張口門(mén)齒距16.8 mm。采用多個(gè)口輪匝肌黏膜瓣修復(fù)，術(shù)后戴橡膠套鋼絲的開(kāi)口器6個(gè)月，術(shù)后30個(gè)月回訪，患者張口門(mén)齒距43.1 mm，患者表示很滿意。見(jiàn)圖2～5。

圖2 術(shù)前張口

圖3 術(shù)中右側(cè)開(kāi)口完畢

圖4 術(shù)后即刻

圖5 術(shù)后30個(gè)月隨訪

4 討論

瘢痕性口角攣縮畸形是頭面部燒傷后常見(jiàn)并發(fā)癥[7]，這類(lèi)患者往往身體多部位燒傷后期瘢痕，需要多次整復(fù)手術(shù)治療[8]。而張口受限導(dǎo)致全麻氣管插管困難，阻礙其他部位手術(shù)的開(kāi)展，所以，消除張口困難是這類(lèi)患者第一步需要進(jìn)行的手術(shù)。開(kāi)大口角，需要松解三層攣縮：皮膚側(cè)瘢痕、攣縮的口輪匝肌、緊縮的口角內(nèi)側(cè)黏膜。傳統(tǒng)方法在皮膚側(cè)設(shè)計(jì)橫向V-Y切口，可以很好地松解皮膚側(cè)瘢痕攣縮和口輪匝肌攣縮，但其口內(nèi)黏膜側(cè)的處理則是正對(duì)新口角方向橫向切開(kāi)口內(nèi)黏膜至新口角深面，再將口內(nèi)黏膜向外拉出縫合至新口角皮膚側(cè)。但這樣操作增加了縫合張力，不利于傷口愈合，同時(shí)，由于張力，也增加了再次攣縮幾率。筆者在口內(nèi)黏膜面設(shè)計(jì)切口線時(shí)，充分利用粘連在一起的橫向口內(nèi)黏膜的橫向長(zhǎng)度，制備橫向的三角型或者舌型肌黏膜瓣，一側(cè)口角的口內(nèi)黏膜面設(shè)計(jì)三個(gè)口輪匝肌黏膜瓣，這樣的切口設(shè)計(jì)思路來(lái)自于腋窩瘢痕攣縮的經(jīng)典五瓣法切口設(shè)計(jì)的一側(cè)，可以充分松解攣縮，加之充分利用了口內(nèi)黏膜，新口角可以無(wú)張力縫合。這樣不僅傷口黏膜愈合好，后期再攣縮幾率也大大降低。該方法對(duì)于門(mén)齒間距越小的患者，優(yōu)勢(shì)越是明顯，因?yàn)榭诮菙伩s越重，口內(nèi)黏膜橫向可利用長(zhǎng)度越多，新口角縫合張力則越小。

術(shù)前切口設(shè)計(jì)時(shí)，新口角的定位可以略開(kāi)外一點(diǎn)。傳統(tǒng)定位是瞳孔平視位垂線與口角水平線交點(diǎn)，筆者經(jīng)驗(yàn)是男性在此定位水平外側(cè)5 mm，女性3 mm，這樣更利于預(yù)防遠(yuǎn)期口角回縮。口腔黏膜側(cè)的肌黏膜瓣，遠(yuǎn)端夾角不要設(shè)計(jì)的太尖銳，避免尖端壞死。因?yàn)榧舛藟乃?，新口角就需要二期愈合，增加口角再次攣縮幾率，遠(yuǎn)期效果打折扣。肌黏膜瓣遠(yuǎn)端可以設(shè)計(jì)圓弧形，切開(kāi)后類(lèi)似橫向舌型瓣，這樣遠(yuǎn)端不容易出現(xiàn)壞死情況。術(shù)中制備肌黏膜瓣時(shí)，一定要注意黏膜與肌肉連接在一起，不要分離開(kāi)[9-10]。門(mén)齒間距越小的患者，這個(gè)細(xì)節(jié)越是需要注意。肌瓣是黏膜血供的重要保證，黏膜血運(yùn)好，傷口愈合才能一期愈合，降低新口角遠(yuǎn)期再攣縮的可能性。手術(shù)中也要注意保護(hù)好口內(nèi)黏膜，雙球拉鉤涂抹凡士林或者紅霉素軟膏，可以很好地避免牽拉損傷[11]。

術(shù)后護(hù)理同樣很重要，不能忽視。術(shù)后流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食，所進(jìn)飲食溫度不宜過(guò)高，每次進(jìn)食后用漱口水漱口，保持口腔清潔。每日用雙氧水清洗縫合切口上的血痂，一定要把血痂徹底清洗干凈，因?yàn)轲铓らL(zhǎng)時(shí)間附在黏膜上容易導(dǎo)致黏膜糜爛，不利于傷口一期愈合[2]。拆線后，佩戴定制開(kāi)口器至少半年。筆者醫(yī)院開(kāi)口器是用人工橡膠包裹弓形不銹鋼制成，可以較好地支撐口角，避免口角攣縮。如果沒(méi)有條件制備個(gè)性化定制的開(kāi)口器，也可以用合適大小的軟木塞來(lái)張口訓(xùn)練，每日把軟木塞較長(zhǎng)時(shí)間放在上下門(mén)齒之間，也可以起到很好的訓(xùn)練作用[12-14]。

綜上所述，多個(gè)口輪匝肌黏膜瓣修復(fù)口角瘢痕攣縮畸形臨床療效確切，尤其適合重度攣縮，手術(shù)方法簡(jiǎn)單易行。