吳 江，魏娟，歐陽山蓓

（1.武漢市第三醫(yī)院整形外科 湖北 武漢 430060；2.武漢大學人民醫(yī)院骨二科 湖北 武漢 430060）

燒傷后瘢痕性口角攣縮畸形是頭面部燒傷后患者常見疾患，由于張口受限，影響患者進食[1-2]。對生長發(fā)育中的幼年患者，還可出現營養(yǎng)不良，甚至極大的心理負擔[3]。傳統(tǒng)手術方案是在口角處皮膚側做V-Y切口，對于輕度口角攣縮畸形該方案尚可滿足口角開大的需求，但對于中重度的口角攣縮畸形，單純皮膚側V-Y切口不能充分松解黏膜側攣縮，且后期因切口瘢痕攣縮致開大的口角又回縮。有些患者后期疏于功能鍛煉，出現比術前張口更為困難的情況。筆者探索一種改良黏膜側切口，既可以充分松解攣縮，又能充分利用口內黏膜側組織，減小新口角縫合張力，降低復發(fā)幾率，取得了很好的臨床療效，報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組病例12例，共24個口角，其中男7例，女5例，年齡5～57歲，平均（35.0±3.2）歲。所有患者都有口角瘢痕攣縮畸形，門齒距離15～23 mm，平均（19.3±1.5）mm。

1.2 手術方法：患者取平臥位，消毒鋪巾后，用美藍標記切口線（見圖1）。新口角位于瞳孔平視位垂線與口角水平線交點的水平外側3～5 mm?？诮乾F在位置處皮膚面設計橫行Y形切口線，口內黏膜面，設計三個肌黏膜瓣。用含1:200 000腎上腺素的1%利多卡因混合液局部浸潤麻醉，依照設計切口線，全層切開皮膚面瘢痕及口內黏膜面，切斷皮膚面和黏膜面的環(huán)形攣縮帶，進一步深達口輪匝肌，切斷部分攣縮口輪匝肌至新口角位置深面，黏膜面制備3個三角形的口輪匝肌黏膜瓣，充分松解至口輪匝肌黏膜瓣面積大于缺損面積，使新口角位能充分張口。充分止血后，把黏膜面中間位的口輪匝肌黏膜瓣分層減張縫合至新口角處。修剪皮膚面，使紅白唇交界處線條銜接流暢，中間位的口輪匝肌黏膜瓣的黏膜充分舒展，縫合至新口角上下側。余下創(chuàng)面用剩下的兩個口輪匝肌黏膜瓣縫合。涂抹紅霉素軟膏，術畢。術后保持口腔清潔，8～10 d拆線。

圖1 切口設計線示意圖

1.3 術后護理：術后流質或半流質飲食，進食后用漱口水漱口，保持口腔清潔。每日用雙氧水清洗傷口血痂，避免黏膜糜爛。拆線后堅持佩戴開口器至少6個月。

1.4 評價方法和指標：在手術前后比較兩組張口困難程度。參照主客觀處理分析（Subjective objective management and analytic，SOMA）標準診斷張口困難程度，用“門齒間距”來量化反映張口困難程度[4-5]。門齒距20～30 mm，表現為張口受限，屬于Ⅰ級；門齒距11～20 mm，表現為進干食困難，屬于Ⅱ級；門齒距5～10 mm，表現為進軟食困難，屬于Ⅲ級；門齒距小于5 mm，表現為張口困難，甚至牙關緊閉，屬于Ⅳ級。門齒間距測量方法：用直尺測量最大張口時上、下門齒切緣間的距離[6]。

1.5 統(tǒng)計學分析：用SPSS 18.0軟件包行對數據統(tǒng)計，比較行t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組12例患者24個口角，22個口角一期愈合，2個口角有輕微黏膜糜爛，經換藥后愈合好。隨訪6～30個月，平均門齒距（42.2±3.5）mm，患者均很滿意。術后門齒距為（42.2±3.5）mm大于術前的（19.3±1.5）mm，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 典型病例

某女，48歲，因煤氣爆炸燒傷頭面部及雙手，經治療后，口周瘢痕導致小口畸形，張口受限12個月來筆者醫(yī)院治療。術前張口門齒距16.8 mm。采用多個口輪匝肌黏膜瓣修復，術后戴橡膠套鋼絲的開口器6個月，術后30個月回訪，患者張口門齒距43.1 mm，患者表示很滿意。見圖2～5。

圖2 術前張口

圖3 術中右側開口完畢

圖4 術后即刻

圖5 術后30個月隨訪

4 討論

瘢痕性口角攣縮畸形是頭面部燒傷后常見并發(fā)癥[7]，這類患者往往身體多部位燒傷后期瘢痕，需要多次整復手術治療[8]。而張口受限導致全麻氣管插管困難，阻礙其他部位手術的開展，所以，消除張口困難是這類患者第一步需要進行的手術。開大口角，需要松解三層攣縮：皮膚側瘢痕、攣縮的口輪匝肌、緊縮的口角內側黏膜。傳統(tǒng)方法在皮膚側設計橫向V-Y切口，可以很好地松解皮膚側瘢痕攣縮和口輪匝肌攣縮，但其口內黏膜側的處理則是正對新口角方向橫向切開口內黏膜至新口角深面，再將口內黏膜向外拉出縫合至新口角皮膚側。但這樣操作增加了縫合張力，不利于傷口愈合，同時，由于張力，也增加了再次攣縮幾率。筆者在口內黏膜面設計切口線時，充分利用粘連在一起的橫向口內黏膜的橫向長度，制備橫向的三角型或者舌型肌黏膜瓣，一側口角的口內黏膜面設計三個口輪匝肌黏膜瓣，這樣的切口設計思路來自于腋窩瘢痕攣縮的經典五瓣法切口設計的一側，可以充分松解攣縮，加之充分利用了口內黏膜，新口角可以無張力縫合。這樣不僅傷口黏膜愈合好，后期再攣縮幾率也大大降低。該方法對于門齒間距越小的患者，優(yōu)勢越是明顯，因為口角攣縮越重，口內黏膜橫向可利用長度越多，新口角縫合張力則越小。

術前切口設計時，新口角的定位可以略開外一點。傳統(tǒng)定位是瞳孔平視位垂線與口角水平線交點，筆者經驗是男性在此定位水平外側5 mm，女性3 mm，這樣更利于預防遠期口角回縮。口腔黏膜側的肌黏膜瓣，遠端夾角不要設計的太尖銳，避免尖端壞死。因為尖端壞死，新口角就需要二期愈合，增加口角再次攣縮幾率，遠期效果打折扣。肌黏膜瓣遠端可以設計圓弧形，切開后類似橫向舌型瓣，這樣遠端不容易出現壞死情況。術中制備肌黏膜瓣時，一定要注意黏膜與肌肉連接在一起，不要分離開[9-10]。門齒間距越小的患者，這個細節(jié)越是需要注意。肌瓣是黏膜血供的重要保證，黏膜血運好，傷口愈合才能一期愈合，降低新口角遠期再攣縮的可能性。手術中也要注意保護好口內黏膜，雙球拉鉤涂抹凡士林或者紅霉素軟膏，可以很好地避免牽拉損傷[11]。

術后護理同樣很重要，不能忽視。術后流質或者半流質飲食，所進飲食溫度不宜過高，每次進食后用漱口水漱口，保持口腔清潔。每日用雙氧水清洗縫合切口上的血痂，一定要把血痂徹底清洗干凈，因為痂殼長時間附在黏膜上容易導致黏膜糜爛，不利于傷口一期愈合[2]。拆線后，佩戴定制開口器至少半年。筆者醫(yī)院開口器是用人工橡膠包裹弓形不銹鋼制成，可以較好地支撐口角，避免口角攣縮。如果沒有條件制備個性化定制的開口器，也可以用合適大小的軟木塞來張口訓練，每日把軟木塞較長時間放在上下門齒之間，也可以起到很好的訓練作用[12-14]。

綜上所述，多個口輪匝肌黏膜瓣修復口角瘢痕攣縮畸形臨床療效確切，尤其適合重度攣縮，手術方法簡單易行。