王 祥，王金梅，鐘 良△，杜藝敏

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢430016；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部，湖北 武漢 430000)

氣管破裂在平時(shí)并不多見(jiàn)，醫(yī)源性氣管破裂在臨床上更加少見(jiàn)。氣管破裂患者往往因?yàn)橥獠蛔愣霈F(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥或其他致命性并發(fā)癥，處理這種致命性損傷的方法是通過(guò)外科手術(shù)修補(bǔ)破裂氣管或行氣管重建術(shù)，術(shù)中如何維持患者的氧合對(duì)外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)師提出了較高的要求。根據(jù)破裂口的形態(tài)、大小、所在的位置(氣管上段、氣管中段、氣管下端)不同，麻醉誘導(dǎo)的方法和術(shù)中的通氣方式也不相同。麻醉醫(yī)師需要根據(jù)患者的病情特點(diǎn)，通過(guò)術(shù)前評(píng)估制定個(gè)體化的麻醉誘導(dǎo)方案和術(shù)中通氣策略，確保患者圍手術(shù)期的生命安全。

1 臨床資料

患兒，女，2歲3個(gè)月，身高93 cm，體重14 kg?；純杭覍僦髟V為“發(fā)現(xiàn)縱隔囊腫2年余”?，F(xiàn)病史：患兒在母親孕期8個(gè)月時(shí)產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)喉部陰影，考慮羊水影響，不排除食管囊腫可能，后未經(jīng)處理繼續(xù)觀察?；純河?個(gè)月前出現(xiàn)無(wú)明顯誘因下咳嗽、流涕，家屬自行霧化治療，效果不明顯，1周前患兒咳嗽癥狀加重伴喘息，先后在外院就診行抗炎、平喘、霧化等治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)?；純涸谕庠盒蠧T檢查提示：支氣管炎、后縱隔囊行病變，氣管遠(yuǎn)端及雙主支氣管明顯受壓?，F(xiàn)患兒在安靜時(shí)有陣發(fā)性刺激性咳嗽，未聞及明顯痰音，無(wú)氣促、喘息等不適，為求進(jìn)一步診治，患兒以“支氣管炎”于2022年3月29日收入華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院心胸外科?；純浩鸩∫詠?lái)，精神食欲欠佳，二便正常，體重?zé)o明顯變化。

1.1患兒入院后查體 體溫36.5 ℃， 呼吸26次/分，脈搏124次/分，發(fā)育良好，神志清楚。專(zhuān)科查體：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖沖動(dòng)正常，心音正常，心臟雜音未聞及。正常呼吸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0×1012L-1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.74×109L-1，血小板計(jì)數(shù)323×109L-1，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)27%。肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查正常，凝血功能：凝血酶原時(shí)間10.1 s，活化部分凝血酶時(shí)間25.4 s，纖維蛋白原2.45 g/L。術(shù)前心電圖提示竇性心律，胸部X線(xiàn)片及碘水造影(圖1A、2)可見(jiàn)：后縱隔囊性包塊，兩肺紋理增強(qiáng)，右肺門(mén)影大，心影大小正常；在胸椎T3～5水平，食管受壓向后推移、壓迫改變，對(duì)比劑通過(guò)尚順利。胸部X線(xiàn)片檢查結(jié)果：右上縱隔占位，前腸源性腫瘤可能性大，兩肺紋理增強(qiáng)。胸部CT檢查可見(jiàn)：后縱隔氣管與食管之間有一類(lèi)圓形低密度影，邊界欠清晰，局部氣管受壓向前推移變窄，局部食管向后受壓推移，前上縱隔見(jiàn)軟組織密度胸腺影。增強(qiáng)掃描后可見(jiàn)后縱隔病灶未強(qiáng)化，邊界較平時(shí)清晰，病灶大小約34.9 mm×20.7 mm×40.9 mm，可見(jiàn)主動(dòng)脈弓、奇靜脈、降主動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈干環(huán)繞病灶。左主支氣管明顯受壓，最窄處內(nèi)徑約1.9 mm。胸部CT檢查診斷為：后縱隔囊性包塊，前腸囊腫可能，雙肺通氣不均。術(shù)前檢查完善后，擬擇期行機(jī)器人輔助下后縱隔病損切除術(shù)。

1.2麻醉及搶救過(guò)程 患兒入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)吸氧，行心電監(jiān)護(hù)。采用快誘導(dǎo)麻醉，依次靜脈推注異丙酚50 mg、芬太尼0.03 mg、羅庫(kù)溴銨15 mg，待肌肉松弛藥物起效后行氣管插管，考慮患兒在左側(cè)臥位下手術(shù)，麻醉醫(yī)師試圖將氣管導(dǎo)管插入左側(cè)主支氣管進(jìn)行單肺通氣(OLV)，用纖維支氣管鏡通過(guò)氣管導(dǎo)管觀察，可見(jiàn)左主支氣管開(kāi)口狹窄，纖維支氣管鏡無(wú)法通過(guò)，故放棄左側(cè)OLV，遂將氣管導(dǎo)管放在主氣道，固定導(dǎo)管可見(jiàn)呼氣末二氧化碳(PaCO2)波形良好。術(shù)中使用持續(xù)泵注異丙酚10 mg/(kg·h)復(fù)合瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)維持麻醉，間斷追加羅庫(kù)溴銨維持肌肉松弛狀態(tài)。后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，右足背動(dòng)脈穿刺并測(cè)壓。麻醉生效后，患兒取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中做切口建立人工氣胸，術(shù)中氣道壓力較高，最高為40 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。在胸腔內(nèi)置入達(dá)芬奇機(jī)器人相關(guān)器械，術(shù)中可見(jiàn)囊性包塊位于奇靜脈與上腔靜脈之間，大小約為5 cm×5 cm×5 cm，位于食管前方，用電凝鉤切開(kāi)表面囊腫胸膜并逐步剝離囊腫，術(shù)中可見(jiàn)氣管壁受壓明顯伴部分軟化，左主支氣管近隆突處尤甚。手術(shù)進(jìn)行約半小時(shí)后，忽見(jiàn)麻醉機(jī)報(bào)警提示通氣不足，不見(jiàn)PaCO2波形。遂繼出現(xiàn)血氧飽和度(SpO2)下降、血壓(BP)下降、心率(HR)下降。立刻呼叫上級(jí)醫(yī)生及麻醉科主任，考慮術(shù)中在剝離囊腫時(shí)出現(xiàn)了氣管破裂。外科醫(yī)生緊急開(kāi)胸行氣管修補(bǔ)術(shù)，由于破裂口在隆突附近，術(shù)前未能進(jìn)行OLV，即麻醉機(jī)通過(guò)氣管導(dǎo)管的氣體可通過(guò)破裂口漏出而無(wú)法進(jìn)行有效通氣。BP最低下降至40/20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，靜脈推注腎上腺素0.3 mg，持續(xù)泵注多巴胺5 μg/(kg·min)維持BP。SpO2緩慢持續(xù)下降，最低為0至測(cè)不出。改為手動(dòng)通氣加快呼吸頻率，調(diào)大麻醉機(jī)氧流量，頭部放置冰袋，推注激素氫化可的松100 mg、呋塞米5 mg，用以減輕腦水腫，抽動(dòng)脈血測(cè)血?dú)?血?dú)夥治鼋Y(jié)果見(jiàn)表1)，可見(jiàn)動(dòng)脈血暗紅。在5～10 min內(nèi)，外科醫(yī)生完成開(kāi)胸下氣管修補(bǔ)，后可見(jiàn)PaCO2波形逐漸正常，SpO2也逐漸恢復(fù)正常。泵注去甲腎上腺素0.1 μg/(kg·min)復(fù)合多巴胺5 μg/(kg·min)維持BP，根據(jù)動(dòng)脈血壓調(diào)節(jié)血管活性藥物用量。再次靜脈推注地塞米松5 mg，緩慢靜脈滴注碳酸氫鈉糾正內(nèi)環(huán)境平衡。外科醫(yī)生在切除大部分囊壁后送檢，手術(shù)時(shí)間約120 min，術(shù)中共輸注液體300 mL，出血10 mL，尿量700 mL。氣管破裂前后患兒生命體征變化見(jiàn)表2。術(shù)畢麻醉醫(yī)師吸痰、膨肺，帶氣管導(dǎo)管送入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)。入ICU后，繼續(xù)予患兒鎮(zhèn)靜，于術(shù)后當(dāng)天行床旁胸部X線(xiàn)片(圖1B)提示：縱隔囊腫術(shù)后改變，兩側(cè)肺紋理增強(qiáng)，右上肺及左下肺可見(jiàn)斑片狀模糊影，右側(cè)胸腔及右側(cè)胸壁可見(jiàn)氣體影。術(shù)畢復(fù)查血常規(guī)提示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.80×1012L-1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)32.73×1012L-1，血小板計(jì)數(shù)375×109L-1，中性粒細(xì)胞百分比84.7%。肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能結(jié)果大致正常?；純河诘?天拔除氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后無(wú)不良并發(fā)癥發(fā)生。

表1 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)患兒血?dú)夥治?/p>

注：A.術(shù)前，患兒兩側(cè)肺紋理增強(qiáng)，右肺門(mén)影大，后縱隔囊性包塊；B.術(shù)畢當(dāng)天，患兒氣管插管狀態(tài)，可見(jiàn)右上肺及左下肺大片狀陰影。圖1 胸部X線(xiàn)片

注：后縱隔囊性包塊，在T3～5，食管受壓移位。圖2 術(shù)前碘水造影

表2 氣管破裂前后患兒生命體征變化

2 討 論

氣管破裂通常由創(chuàng)傷性、醫(yī)源性和自發(fā)性破裂引起，術(shù)中氣管破裂是一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，可由胸部手術(shù)、氣管插管或氣管切開(kāi)等造成，臨床上可表現(xiàn)為氧合不足、痰中帶血、皮下氣腫等[1]，嚴(yán)重時(shí)危及生命。在術(shù)中出現(xiàn)氣管支氣管破裂時(shí)的征象為麻醉機(jī)提示通氣不足、PaCO2消失、SpO2下降等。需要注意術(shù)中PaCO2監(jiān)測(cè)是瞬時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)于病情變化快的小兒手術(shù)尤為重要[2]。在術(shù)中PaCO2消失時(shí)，要考慮“DOPE四要素”即管道異位-Displacement、管腔堵塞-Obstruction、氣胸-Pneumothorax、機(jī)器故障-Equipment failure。術(shù)中聽(tīng)診兩肺呼吸音或者術(shù)中行肺超聲有助于鑒別診斷PaCO2消失的原因。通過(guò)圍手術(shù)期肺超聲檢查，可以觀測(cè)到肺滑移征、A線(xiàn)、B線(xiàn)、肺點(diǎn)等，能鑒別出肺不張、氣胸、胸腔積液等[3]。

在氣管支氣管破裂的情況下，麻醉管理的要點(diǎn)是確保足夠的通氣和維持氧供需平衡。在這種情況下，可能遇到的氣體交換明顯不足、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、修復(fù)病變部位操作困難等。傳統(tǒng)的氣管插管通氣和間歇正壓通氣會(huì)導(dǎo)致漏氣，以致通氣不足或潮氣量減少。因此，術(shù)中需要用雙腔管或支氣管封堵器控制呼吸[4]。目前，在OLV術(shù)中實(shí)行肺隔離技術(shù)的方法有支氣管插管、支氣管封堵器、雙腔管插管、Univent管等，對(duì)于小兒則更多選擇支氣管封堵器實(shí)行肺隔離[5]。剖胸和側(cè)臥位對(duì)患者的呼吸和循環(huán)產(chǎn)生劇烈影響，尤其在小兒OLV中，更容易出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥[6]。通過(guò)纖維支氣管鏡引導(dǎo)進(jìn)行健側(cè)支氣管維持通氣，術(shù)中行保護(hù)性肺通氣策略，在確保通氣情況下為外科醫(yī)生提供手術(shù)條件。對(duì)于操作難度大的氣管修補(bǔ)術(shù)，可以參照氣管腫瘤切除術(shù)的氣道管理，即在手術(shù)臺(tái)上由術(shù)者插入單腔氣管導(dǎo)管至手術(shù)對(duì)側(cè)主支氣管內(nèi)行OLV，在完成氣管修補(bǔ)術(shù)后拔除在術(shù)野插入的氣管導(dǎo)管，同時(shí)將經(jīng)口插入的氣管導(dǎo)管插入至吻合口下方進(jìn)行通氣[7]，還可在手術(shù)臺(tái)上用2臺(tái)麻醉機(jī)行雙肺分開(kāi)通氣進(jìn)而維持氧合。對(duì)于術(shù)中難以維持氧合或手術(shù)操作極其困難的患者，可以選擇在體外循環(huán)或借助體外膜氧合(ECMO)技術(shù)進(jìn)行氣管修補(bǔ)術(shù)[8]。術(shù)前可以在局部麻醉下選擇股-股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流或ECMO，使術(shù)中難以維持氧合的患者平穩(wěn)度過(guò)麻醉誘導(dǎo)期和手術(shù)環(huán)節(jié)[9]。對(duì)于難以維持氧合的患者，缺氧時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致多器官缺血、缺氧，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心博驟停，需要立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。在胸腔鏡術(shù)中可以緊急開(kāi)胸后進(jìn)行心臟按壓，同時(shí)使用心血管藥物或者電除顫來(lái)維持循環(huán)穩(wěn)定，同時(shí)注意重要臟器包括對(duì)心、肺、腦的保護(hù)[10]。

結(jié)合該病例，胸腔鏡術(shù)中突發(fā)氣管破裂在臨床上比較罕見(jiàn)，主要是病變部位包繞隆凸，且合并氣管軟化情況，在分離囊腫過(guò)程中出現(xiàn)氣管破裂這種急危重癥。在胸腔鏡術(shù)中且在機(jī)械通氣狀態(tài)下，出現(xiàn)氣管破裂的征象是PaCO2消失，麻醉機(jī)提示通氣不足，后續(xù)便出現(xiàn)SpO2下降。缺氧會(huì)引起重要臟器功能的失調(diào)，如出現(xiàn)心肌缺血、心律失常、腦卒中等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心博驟停。幸運(yùn)的是，該患兒出現(xiàn)氣管破裂時(shí)正好處于胸腔鏡術(shù)中，外科醫(yī)生能快速進(jìn)胸行氣管修補(bǔ)術(shù)，且患兒一直處于氣管插管狀態(tài)，通過(guò)氣管導(dǎo)管持續(xù)高流量給氧，為搶救患兒脫離持續(xù)低氧血癥爭(zhēng)取時(shí)間。該病例中，患兒取右側(cè)臥位進(jìn)胸，在隆凸處出現(xiàn)氣管破裂，麻醉醫(yī)師試圖通過(guò)纖維支氣管鏡將氣管導(dǎo)管插深至右肺進(jìn)行右側(cè)OLV，但右側(cè)主支氣管恰好被病變囊腫壓迫致使氣管導(dǎo)管通過(guò)受阻，所以在出現(xiàn)氣管破裂時(shí)只能任通過(guò)氣管導(dǎo)管的氣流從破裂口漏出。通過(guò)手動(dòng)控制呼吸，加大氧流量，敦促外科醫(yī)生快速修補(bǔ)氣管破裂口，同時(shí)泵注心血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，放置冰帽、給予激素及利尿劑進(jìn)行腦保護(hù)，保證重要臟器尤其是心、肺、腦的血液灌注，延長(zhǎng)重要臟器缺氧的時(shí)間。若由于缺氧出現(xiàn)心博驟停，則可以直接在開(kāi)胸狀態(tài)下進(jìn)行心臟按壓，或直接在手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行支氣管插管，通過(guò)破裂口實(shí)施單肺通氣后繼續(xù)給氧。若氣管破裂口較大或難以維持氧合狀態(tài)，在有條件狀態(tài)下可以采用ECMO技術(shù)，或者在體外循環(huán)下進(jìn)行氣管修補(bǔ)，或者行氣管重建術(shù)。術(shù)畢患兒帶氣管導(dǎo)管入ICU，待患兒生命體征平穩(wěn)及各項(xiàng)生理反射恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，進(jìn)行后續(xù)治療。

綜上所述，對(duì)于氣管破裂的患者，麻醉醫(yī)師對(duì)于氣道的管理取決于氣管破裂所在的位置。如果診斷為氣管破裂，最好使氣管導(dǎo)管前端超過(guò)破裂口；如果是隆凸附近或支氣管破裂，則可以將單腔管插入未受累的支氣管，也可以插入支氣管封堵器或雙腔管進(jìn)行控制呼吸。纖維支氣管鏡檢查在確定破裂口或者引導(dǎo)支氣管插管時(shí)非常有臨床價(jià)值，在復(fù)蘇過(guò)程中要時(shí)刻關(guān)注患者的生命體征，縮短低氧血癥發(fā)生的時(shí)間，以及重要臟器尤其是心肺腦缺氧缺血的時(shí)間，通過(guò)多學(xué)科合作挽救患者的生命。