王 丹，王 敏，葉 芳,曹 梅

(1.四川衛(wèi)生康復(fù)職業(yè)學(xué)院，四川 自貢 643000；2.自貢市第一人民醫(yī)院，四川 自貢 643000)

心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和(或)功能異常改變，使心室收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙引起的一組臨床綜合征[1]，是各類心血管疾病的嚴(yán)重階段或終末階段，其發(fā)病率、住院率、病死率均高，為患者、家庭及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。衰弱是由于個(gè)體脆弱性增加及保持自我內(nèi)在平衡的能力下降而出現(xiàn)的臨床綜合征，導(dǎo)致疾病易感性增加及不良事件發(fā)生率增高[3]，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。患者在疾病治療過程中，常因疾病無法完全治愈產(chǎn)生了逃避心理和負(fù)性情緒，無法正視疾病，失去對(duì)生活的信心，甚至自暴自棄。接納承諾療法(ACT)是由美國(guó)臨床心理學(xué)教授HAYE在20世紀(jì)末創(chuàng)立的新型認(rèn)知療法[4]，是行為主義的核心療法[5]，其目的在于幫助患者接受負(fù)性情緒，改變錯(cuò)誤認(rèn)知，鼓勵(lì)患者采取積極行為，提高對(duì)不良情緒的承受力及負(fù)性思維的認(rèn)知[6]，提高患者的心理靈活性，改善其生活質(zhì)量。近年來，ACT理論開始應(yīng)用于慢性疾病管理中并取得一定效果[7-9]。本研究應(yīng)用ACT理論對(duì)老年心力衰竭合并衰弱患者進(jìn)行干預(yù)，探討其應(yīng)用效果，為患者的治療及護(hù)理提供建議和參考，以減少老年心力衰竭患者衰弱的發(fā)生或延緩衰弱的發(fā)展進(jìn)程，為進(jìn)一步完善老年心力衰竭合并衰弱患者的干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2021年6月至2022年2月四川省某三甲綜合醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的老年心力衰竭合并衰弱的患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》2018版中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)年齡大于或等于60歲；(3)符合《Fried 衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)》中老年衰弱相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(4)知情同意且自愿參加本研究；(5)意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重?zé)o法配合完成調(diào)查的患者。依據(jù)入院順序，將符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=30)和干預(yù)組(n=30)。

1.2研究方法

1.2.1對(duì)照組 采取常規(guī)的健康教育，包括對(duì)患者進(jìn)行入院介紹、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、健康教育等?；颊叱鲈簳r(shí)，對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，告知患者出院后復(fù)診。

1.2.2干預(yù)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采取基于ACT的護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.2.1干預(yù)前準(zhǔn)備 成立ACT干預(yù)小組，小組成員包括心內(nèi)科醫(yī)生1名、心內(nèi)科護(hù)士2名、護(hù)理教育專家2名、心理咨詢師1名，均為中級(jí)以上職稱。干預(yù)由研究者本人完成，掌握干預(yù)的內(nèi)容及目的，干預(yù)時(shí)使用相同的資料，保證干預(yù)方法的一致性?？紤]到不同患者的情況，在實(shí)施過程中如遇到疾病診療、心理負(fù)擔(dān)等不能解決的問題，研究者向小組成員尋求支持，保證干預(yù)順利實(shí)施。

1.2.2.2制定干預(yù)方案 ACT理論通過“接納、認(rèn)知解離、以己為景、活在當(dāng)下、澄清價(jià)值和承諾行動(dòng)”六大治療過程，幫助患者增強(qiáng)心理彈性[11]。這六大過程分為“正念與接納、承諾與行為改變”兩大基本過程，以己為景和活在當(dāng)下同時(shí)被兩大過程納入，相互聯(lián)系、相互促進(jìn)[12]。(1)接納(以開放的態(tài)度面對(duì)疾病)：向患者介紹心力衰竭及衰弱的相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療措施等。了解患者現(xiàn)存的健康問題，使患者逐漸接受患病的現(xiàn)實(shí)，接受不良情緒的存在，與患者交流，鼓勵(lì)其勇敢面對(duì)疾病，保持積極樂觀的態(tài)度。(2)認(rèn)知解離(將思維內(nèi)容的文字含義與其實(shí)際意義區(qū)分)：教會(huì)患者學(xué)習(xí)識(shí)別和評(píng)估自己的想法，從客觀的角度對(duì)其進(jìn)行觀察和思考，去除主觀思想，使患者認(rèn)識(shí)到自我的想法并不一定是事實(shí)本身，指導(dǎo)患者放松，轉(zhuǎn)移注意力，形成正確的認(rèn)知。(3)以己為景(將內(nèi)在體驗(yàn)作為自身體驗(yàn)的背景而不是將其看作體驗(yàn)本身)：指導(dǎo)患者評(píng)估并認(rèn)識(shí)自身現(xiàn)有的疾病，再次鼓勵(lì)患者接受患病的現(xiàn)實(shí)，激發(fā)患者內(nèi)心的積極情感，配合治療和護(hù)理。(4)活在當(dāng)下(靈活地感受所發(fā)生的內(nèi)外部事件，不做評(píng)判)：引導(dǎo)患者體驗(yàn)當(dāng)下的感受，關(guān)注積極的自我感覺，感受來自家人、社會(huì)的關(guān)心與支持，轉(zhuǎn)移注意力，降低不良情緒的關(guān)注度。(5)澄清價(jià)值(找到生活的意義和動(dòng)力)：鼓勵(lì)患者明確未來的生活方向和價(jià)值所在，以積極的心態(tài)對(duì)待生活，重新樹立對(duì)未來生活的信心。(6)承諾行動(dòng)(將價(jià)值觀落實(shí)到具體目標(biāo)中，并做出行動(dòng))：明確自我價(jià)值觀，探討行動(dòng)中的困難，選擇可行性的目標(biāo)，配合醫(yī)務(wù)人員做出行動(dòng)，設(shè)定一定期限的目標(biāo)，提高依從性，改善不良情緒，提高生活質(zhì)量。

1.2.2.3干預(yù)方案的實(shí)施 (1)患者入院1～2 d，在病情穩(wěn)定的情況下，征得患者及家屬同意，選擇在治療、護(hù)理較少的時(shí)間(上午10：00～12：00及下午3：00～5：00)，在病房采取一對(duì)一訪談的方式，對(duì)患者干預(yù)20～30 min。首先由研究者發(fā)放調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，依據(jù)患者調(diào)查表的回答情況，初步評(píng)估患者的患病情況，通過交談了解患者的心理狀況。向患者介紹心力衰竭及衰弱的知識(shí)，包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療措施等，及時(shí)糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，對(duì)患者消極的動(dòng)機(jī)和負(fù)性的情緒進(jìn)行適當(dāng)引導(dǎo)，與患者建立信任關(guān)系，進(jìn)行初步干預(yù)。(2)住院期間，利用周四下午4：00～5：00科室工休座談會(huì)的時(shí)間，召集干預(yù)組患者進(jìn)行集體干預(yù)，播放視頻《缺失的一角》，通過隱喻使患者學(xué)習(xí)識(shí)別自己的想法，了解疾病對(duì)患者認(rèn)知的影響，鼓勵(lì)患者接受患病的現(xiàn)實(shí)，積極配合治療和護(hù)理，并且感受來自家人、社會(huì)的關(guān)心與支持，轉(zhuǎn)移注意力，降低不良情緒的關(guān)注度。(3)住院期間，在病房采取一對(duì)一訪談的方式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，鼓勵(lì)患者明確未來的生活方向和價(jià)值所在，了解生活的意義，以積極的心態(tài)對(duì)待生活，重新樹立對(duì)未來生活的信心。(4)在患者出院前1 d，采用面對(duì)面訪談的方式，在病房對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，使患者明確自我價(jià)值觀，探討行動(dòng)中的困難，設(shè)定一定期限的目標(biāo)。(5)出院后3～6周，在與患者約定的時(shí)間內(nèi)，通過電話訪談或復(fù)診面對(duì)面的方式，對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。強(qiáng)化認(rèn)識(shí)，對(duì)錯(cuò)誤的認(rèn)知進(jìn)行糾正，對(duì)實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)予以肯定，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持的意義，確保干預(yù)的長(zhǎng)期有效，告知患者及時(shí)復(fù)診。

1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo) Memorial心力衰竭癥狀評(píng)估量表(MSAS-HF)包含了可能影響心力衰竭患者的癥狀，用于評(píng)估患者就診前或者入院前7 d患者癥狀的發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度和困擾程度，是用來評(píng)估心力衰竭患者癥狀的重要工具[13]。該量表共32個(gè)條目，包括生理、心理、心力衰竭癥狀3個(gè)維度，患者可通過選擇“是”或“否”來表示是否經(jīng)歷過該癥狀，若選擇“否”，該癥狀得分為0分；若選擇“是”，則需根據(jù)Likert 1～4級(jí)評(píng)分法對(duì)癥狀進(jìn)行評(píng)估，即很少/輕微(1分)、有時(shí)/中等(2分)、頻繁/嚴(yán)重(3分)、持續(xù)/非常嚴(yán)重(4分)。MSAS-HF評(píng)分越高，表示癥狀的發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、困擾程度越高，癥狀負(fù)擔(dān)越重。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.856，信效度良好。

1.2.4資料收集方法 研究者于患者入院第1～2天開展干預(yù)前的資料收集，統(tǒng)一指導(dǎo)語，不做任何暗示，保證答案是患者的真實(shí)認(rèn)知，調(diào)查表當(dāng)場(chǎng)回收。結(jié)合患者住院期間病歷填寫一般資料調(diào)查表的部分內(nèi)容。干預(yù)2個(gè)月后資料的收集選擇在患者門診復(fù)診時(shí)，提前與患者約定時(shí)間，在患者候診時(shí)或就診后，在門診等候區(qū)或休息區(qū)收集資料，不能在此時(shí)間段復(fù)診的患者則通過電話訪談，提前與患者約定時(shí)間進(jìn)行資料收集，部分患者通過一次電話訪談不能收集完整資料，約定時(shí)間再繼續(xù)進(jìn)行收集。

1.2.5質(zhì)量控制方法 (1)方案構(gòu)建階段，通過查閱大量文獻(xiàn)、參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》2018版指南及ACT的相關(guān)研究，依據(jù)患者存在的問題及需求而制定干預(yù)方案，再通過咨詢臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理和護(hù)理教育專家修訂完善，以保證所制定干預(yù)方案的科學(xué)性和有效性。(2)干預(yù)實(shí)施階段，嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入研究對(duì)象。干預(yù)組和對(duì)照組設(shè)在不同病區(qū)，避免交叉感染。調(diào)查表的發(fā)放與回收由研究者完成，嚴(yán)格按照規(guī)范程序收集問卷，調(diào)查前向患者詳細(xì)解釋填寫內(nèi)容與填寫方式，對(duì)患者不明白的條目耐心解釋和說明；門診復(fù)診的患者，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、回收問卷，及時(shí)檢查收回的問卷，有漏填的條目請(qǐng)患者補(bǔ)充完整；通過電話收集資料時(shí)，逐條閱讀，根據(jù)患者作答如實(shí)填寫。(3)資料整理與分析階段，及時(shí)整理回收的調(diào)查表，將內(nèi)容填寫不完整、大面積相同選項(xiàng)的調(diào)查表剔除，數(shù)據(jù)錄入采用雙人雙錄入的方式，反復(fù)核實(shí)，以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。

2 結(jié) 果

2.12組一般資料比較 研究過程中對(duì)照組脫落3例(1例病情變化轉(zhuǎn)院，2例住院時(shí)間不足)，干預(yù)組脫落2例(1例中途退出、1例出院后失訪)，最終納入研究對(duì)象55例，其中對(duì)照組27例，干預(yù)組28例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

續(xù)表1 2組一般資料比較

2.22組患者干預(yù)前后MSAS-HF各項(xiàng)評(píng)分比較 2組患者干預(yù)前MSAS-HF各項(xiàng)得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，干預(yù)組患者心理癥狀、生理癥狀及癥狀負(fù)擔(dān)總分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患者干預(yù)后MSAS-HF中生理癥狀、癥狀負(fù)擔(dān)總分高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組干預(yù)后MSAS-HF各項(xiàng)得分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后MSAS-HF各項(xiàng)評(píng)分比較分)

3 討 論

3.1本研究構(gòu)建的干預(yù)方案具有一定的科學(xué)性和可行性 心力衰竭及衰弱的發(fā)生無法完全依靠藥物，心力衰竭一旦發(fā)生，無法痊愈，非藥物干預(yù)可以達(dá)到一定效果。基于ACT理論干預(yù)，注重患者的認(rèn)知，從心理角度減輕心力衰竭及衰弱對(duì)患者生理及心理的負(fù)性影響，提高患者的精神健康水平和心理彈性，使患者積極接受現(xiàn)狀，選擇更有意義的生活方式和人生價(jià)值，全面促進(jìn)老年人心理健康和主觀幸福感[14]。本研究基于ACT理論，構(gòu)建了老年心力衰竭合并衰弱患者的護(hù)理方案，具有一定的科學(xué)性和可行性。

3.2基于ACT的護(hù)理干預(yù)措施可改善患者心力衰竭癥狀，提高生活質(zhì)量 研究結(jié)果顯示，應(yīng)用基于ACT的護(hù)理干預(yù)方案2個(gè)月后，干預(yù)組患者的心理癥狀、生理癥狀及癥狀負(fù)擔(dān)總分高于對(duì)照組，且各項(xiàng)評(píng)分均高于自身干預(yù)前的水平，提示基于ACT的護(hù)理干預(yù)措施可以改善老年心力衰竭合并衰弱患者的生理、心理狀況及心力衰竭癥狀，從而提高患者生活質(zhì)量，與呂蕊等[15]、莊雪珍等[16]的研究結(jié)果相似。究其原因，ACT以正念理念為基礎(chǔ)，引導(dǎo)患者接納現(xiàn)存健康問題，積極面對(duì)負(fù)性情緒，通過干預(yù)可形成正確的認(rèn)知，激發(fā)患者內(nèi)心的積極態(tài)度，尋找自身的價(jià)值，以積極的心態(tài)對(duì)待生活并付諸行動(dòng)，以改善患者生理、心理狀況及癥狀，減輕了患者心力衰竭的癥狀負(fù)擔(dān)。

3.3干預(yù)方案有待進(jìn)一步補(bǔ)充和完善 干預(yù)性研究樣本量有限，有一定的局限性，在今后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大研究區(qū)域和樣本量；臨床護(hù)理干預(yù)一般需3個(gè)月以上，但受時(shí)間的影響，本研究?jī)H干預(yù)了2個(gè)月，效果評(píng)價(jià)時(shí)間較短，后續(xù)研究可延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，觀測(cè)干預(yù)效果。雖然在研究中遇到許多問題和困難，但參與其中的患者能得到益處，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年心力衰竭合并衰弱患者的重視程度，拓展了研究領(lǐng)域，為形成系統(tǒng)化、規(guī)范化的干預(yù)方案提供了思考和依據(jù)。

綜上所述，采用基于ACT理論的護(hù)理干預(yù)方案對(duì)老年心力衰竭合并衰弱的患者進(jìn)行干預(yù)，可以提高患者心理彈性水平，對(duì)患者的健康行為產(chǎn)生積極影響；基于ACT理論的護(hù)理干預(yù)方案效果優(yōu)于目前的常規(guī)健康教育，能夠?yàn)樽o(hù)理人員制定系統(tǒng)化、規(guī)范化的干預(yù)方案提供參考和依據(jù)。