劉漢梅，許夢燚，魯生念，張詠梅△，陶 明，陳凌云

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000;2成都市第二人民醫(yī)院，四川 成都 610021)

我國大腸癌發(fā)病率為16.14/10萬，其中老年患者占60%以上[1-2]。大腸癌根治術(shù)仍是其有效治療方式[3]。由于術(shù)后機(jī)體體能下降、引流管多、疼痛恐懼及知識缺乏等因素的影響，患者臥床時間較長，引起血液高凝甚至瘀滯，且老年患者往往基礎(chǔ)疾病較多、機(jī)體功能退化、免疫低下，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)進(jìn)程[4-5]。故護(hù)理人員術(shù)后指導(dǎo)老年患者準(zhǔn)確、高效地進(jìn)行早期活動尤為重要。科學(xué)、合理的早期漸進(jìn)式活動是大腸癌患者圍手術(shù)期加速康復(fù)外科(簡稱ERAS)術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)，其可加快患者多器官功能的恢復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)康復(fù)[6-8]。本研究擬在大腸癌根治術(shù)后老年患者中實施基于證據(jù)的早期活動方案，探討其對患者胃腸功能、體能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1-6月于貴州省某三甲醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡大腸根治手術(shù)的70例老年患者作為研究對象。采用SPSS19.0軟件中的隨機(jī)數(shù)字生成器分組方法將研究對象分為對照組(35例)和試驗組(35例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理診斷為大腸癌且首次行腹腔鏡根治手術(shù)治療的患者；(2)根據(jù)WHO對老年的定義，年齡大于或等于60歲的患者；(3)四肢功能健全的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療者；(2)術(shù)后轉(zhuǎn)入病房生命體征不穩(wěn)定者；(3)術(shù)后未使用鎮(zhèn)痛泵者；(4)合并其他器官嚴(yán)重功能障礙者；(5)語言障礙、意識障礙無法正常溝通的患者。2組患者年齡、性別、身高、體重、BMI、學(xué)歷居住地、入院方式、既往史及病種等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。2組患者均遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理、抗感染、靜脈補(bǔ)液及早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持等快速康復(fù)治療措施。本研究已通過遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審批同意(批號：KLLY-2019-043)，且所有患者均已簽署知情同意書。本研究為單盲試驗，研究過程中僅研究者知道分組情況，研究對象不知曉其組別，研究者按研究對象分組并對其進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1對照組 按照胃腸外科常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行術(shù)后護(hù)理和活動指導(dǎo)。護(hù)理內(nèi)容包括：(1)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)入院宣教及評估。(2)術(shù)前1 d，責(zé)任護(hù)士口頭講解術(shù)后康復(fù)鍛煉相關(guān)知識。(3)術(shù)后遵醫(yī)囑給予常規(guī)禁食、抗感染、靜脈補(bǔ)液及營養(yǎng)支持等治療。(4)返回病房后，遵照醫(yī)囑護(hù)理級別對患者進(jìn)行護(hù)理。(5)患者麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后取半臥位。術(shù)后第1天床上活動(包括踝泵運(yùn)動等)，避免劇烈咳嗽，防止吻合口瘺。術(shù)后第2～3天，在家屬或責(zé)任護(hù)士協(xié)助下床上翻身、活動肢體及床邊坐立、床椅轉(zhuǎn)移。術(shù)后第4～5天在家屬或責(zé)任護(hù)士扶持下床旁活動，逐漸過渡到下床行走。當(dāng)患者出現(xiàn)心慌、冒冷汗等癥狀時立即停止活動。

1.2.1.2干預(yù)組 研究者根據(jù)前期研究采用JBI循證衛(wèi)生保健模式的循證研究法總結(jié)出早期活動最佳證據(jù)，擬定早期活動方案初稿，組織專家對方案進(jìn)行論證、修改與完善，形成基于最佳證據(jù)的老年大腸癌根治術(shù)后早期活動方案。成立早期活動小組，包括胃腸外科醫(yī)生2名，康復(fù)科技師1名，護(hù)理管理者1名，責(zé)任護(hù)士2名。(1)活動項目：①術(shù)前評估，無意識障礙，對答正確；無骨關(guān)節(jié)疾病，活動無障礙。②術(shù)前宣教，介紹疾病相關(guān)知識；采用展板、多媒體等形式介紹圍手術(shù)期麻醉、手術(shù)及術(shù)后管理等；了解患者心理狀態(tài)并給予心理護(hù)理；講解術(shù)后早期活動的要點(diǎn)及效果；取得理解和配合，讓患者了解自己在早期活動中的重要作用，激發(fā)其主觀能動性。③早期活動開始標(biāo)準(zhǔn)，意識清醒，生命體征穩(wěn)定；術(shù)后數(shù)字疼痛評估量表評分小于4分，肌力大于3級。④早期活動暫停指征，活動過程中疼痛評分大于或等于4分；患者活動不耐受，在活動過程中出現(xiàn)惡心、頭暈、冒冷汗、呼吸困難；達(dá)到老年人運(yùn)動靶心率：[(170-年齡)-安靜心率]×(60～80)%+安靜心率。⑤術(shù)后健康教育，介紹每天活動內(nèi)容及頻率，增強(qiáng)患者早期活動意識，提高活動依從性；講解四肢活動、下床行走等各項活動的具體方法及注意事項；了解患者活動時遇到的問題，及時提供解決方法；與家屬溝通，獲得家屬支持，家屬督促患者活動。(2)活動內(nèi)容包括：①術(shù)前(預(yù)康復(fù))，順腹式呼吸(5～10 min為1次)、有效咳嗽排痰、四肢活動(1個來回為1次，重復(fù)10次為1組)，每天均完成3次或3組。②術(shù)后6 h，咀嚼無糖型口香糖(3～5 min為1次，每天3次)，順腹式呼吸、有效咳嗽排痰、被動踝泵運(yùn)動，每天3次。③術(shù)后第1天，在術(shù)后6 h活動計劃基礎(chǔ)上，增加踝泵運(yùn)動(主動)、直腿抬高運(yùn)動、握拳訓(xùn)練，每天3次，以及坐位訓(xùn)練(早、晚床邊坐立)。④術(shù)后第2天至出院前，在術(shù)后第1天活動計劃基礎(chǔ)上，增加直腿抬高運(yùn)動、握拳訓(xùn)練、床邊坐位訓(xùn)練、床邊站立訓(xùn)練、行走訓(xùn)練，每天3次?？祻?fù)治療師和責(zé)任護(hù)士全程參與患者早期活動過程，指導(dǎo)、協(xié)助、監(jiān)督患者“保質(zhì)保量”地完成每天既定的活動計劃，并做詳細(xì)記錄。

1.2.2評價指標(biāo) (1)胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)：首次排氣、首次排便時間，通過護(hù)理評估或查看電子病歷系統(tǒng)獲得；(2)體能恢復(fù)指標(biāo)：首次下床活動時間、術(shù)后1～5 d行走距離、步數(shù)，于術(shù)后當(dāng)天佩戴無線智能手環(huán)，持續(xù)、動態(tài)監(jiān)測患者行走距離、步數(shù)；(3)活動安全性指標(biāo)：并發(fā)癥發(fā)生情況(如腹腔粘連、肺炎等)經(jīng)輔助檢查手段診斷，患者出院時進(jìn)行統(tǒng)計；(4)生存質(zhì)量評價指標(biāo)：選用大腸癌患者生命質(zhì)量測定量表FACT-C(V4.0)[8]評定患者生存質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)后首次排氣、排便時間、首次下床活動時間比較 試驗組患者術(shù)后首次排氣時間、首次下床活動時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后首次排便時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后首次排氣、排便時間、首次下床活動時間比較[M(P25，P75)]

2.22組患者術(shù)后1～5 d行走步數(shù)及距離比較 與術(shù)后第1天比較，2組術(shù)后2～5 d行走步數(shù)、距離均增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組比較，試驗組各時間行走步數(shù)、距離均增加明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后1～5 d行走步數(shù)、距離比較

2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥6例(17.14%)，其中腹腔粘連1例(2.86%)， 肺部感染3 例(8.57%)，尿潴留1 例(2.86%)，腸梗阻1 例(2.86%)；試驗組3例(8.57%)，其中肺部感染1例(2.86%)，尿潴留1例(2.86%)，盆腔積液1例(2.86%)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.148，P=0.284)。

2.42組患者入院時、出院時FACT-C(V4.0)總分及各維度得分比較 2組術(shù)前1 d的FACT-C(V4.0)總分及各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前1 d比較，2組出院時FACT-C(V4.0)總分及各維度得分均增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組出院時FACT-C(V4.0)總分及各維度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者FACT-C(V4.0)總分及各維度得分比較分，n=35)

續(xù)表4 2組患者FACT-C(V4.0)總分及各維度得分比較分，n=35)

3 討 論

3.1基于最佳證據(jù)的早期活動方案具有科學(xué)性和安全性 本研究依據(jù)循證“6S”金字塔模型，經(jīng)過組建早期活動小組、循證證據(jù)檢索、證據(jù)質(zhì)量評價、對證據(jù)進(jìn)行分級與匯總，最終得出大腸癌根治術(shù)后患者早期活動最佳證據(jù)，并結(jié)合臨床實際和患者意愿擬定老年大腸癌根治術(shù)后患者早期活動方案，通過2輪專家論證對方案進(jìn)行修改和完善，最終形成早期活動方案。

在早期活動方案實施過程中，項目團(tuán)隊成員充分考慮患者安全因素，術(shù)前進(jìn)行健康宣教，增強(qiáng)患者早期活動的主動性，并采用早期主動活動評估表對患者進(jìn)行準(zhǔn)確的全面評估和術(shù)前預(yù)康復(fù)鍛煉，術(shù)后按早期活動流程協(xié)助患者循序漸進(jìn)、保質(zhì)保量地完成臥位、坐、站立、行走各體位的康復(fù)活動。本研究試驗組患者未發(fā)生跌倒、引流管滑脫、傷口裂開等意外事件，且試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，分析原因可能是通過加強(qiáng)氣道管理、早期康復(fù)鍛煉可提高患者術(shù)后耐受性，促進(jìn)肺部擴(kuò)張，加快胃腸蠕動及血流速度，從而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少腸粘連及腹脹的發(fā)生，進(jìn)而有效預(yù)防血栓、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；同時，本研究中增加了咀嚼口香糖、腹式呼吸及有效咳嗽排痰等干預(yù)措施，通過促進(jìn)腸道激素分泌，引發(fā)胃腸蠕動，進(jìn)而加快腸道功能恢復(fù)，降低腸道并發(fā)癥發(fā)生率。因此，基于最佳證據(jù)的早期活動方案是安全、可行的。

3.2基于最佳證據(jù)的早期活動方案可促進(jìn)大腸癌根治術(shù)后老年患者胃腸功能的恢復(fù) 大腸癌根治術(shù)老年患者術(shù)前禁飲、禁食及機(jī)械性腸道準(zhǔn)備致使其腸黏膜屏障功能受損[9]。術(shù)中手術(shù)操作引起交感神經(jīng)興奮，使平滑肌細(xì)胞受到抑制，胃腸蠕動減慢，致其術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間延長[10]。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后首次排氣時間明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示術(shù)后早期活動可加快老年患者胃腸功能的恢復(fù)，與董雪云等[11]研究結(jié)果一致。大腸癌老年患者術(shù)后早期恢復(fù)胃腸功能有利于其預(yù)后，本活動方案中通過咀嚼口香糖及床上、床下活動可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。咀嚼口香糖是利用“假飼”原理激活迷走神經(jīng)及神經(jīng)中樞，促進(jìn)胃腸激素分泌，刺激胃腸蠕動，使胃腸道功能恢復(fù)加快[12]；另一方面，患者臥位和坐位等體位活動可增加肌肉和內(nèi)臟供血、供氧，加速機(jī)體血液循環(huán)，改善臟器自主神經(jīng)功能，引起胃腸道的反射活動，刺激副交感神經(jīng)的興奮，從而促進(jìn)腸道蠕動，促進(jìn)積液、積氣排出，加快胃腸道功能恢復(fù)。

3.3基于最佳證據(jù)的早期活動方案可促進(jìn)老年大腸癌根治術(shù)后患者體能的恢復(fù) 術(shù)后疲勞在大腸癌術(shù)后較為常見，主要表現(xiàn)為患者術(shù)后出現(xiàn)肌肉乏力、精神渙散、情緒抑郁等，導(dǎo)致患者下床活動意愿減弱、康復(fù)時間延長，醫(yī)療支出增加，且生活質(zhì)量降低，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[13-15]。本研究中，試驗組術(shù)后首次下床活動時間相較于對照組顯著提前，對照組術(shù)后1～5 d活動步數(shù)及距離顯著少于試驗組，提示本活動方案能促進(jìn)患者體能恢復(fù)，與程璞等[16]研究結(jié)果一致。本方案在術(shù)前對患者進(jìn)行健康宣教，并針對緊張焦慮患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者負(fù)性情緒，為患者術(shù)后早期康復(fù)樹立信心；同時，活動過程中盡早進(jìn)行抗阻力運(yùn)動，可以保持肌肉質(zhì)量與增加肌肉力量，讓患者維持日常生活活動，增強(qiáng)能量消耗，加快老年人身體功能恢復(fù)，從而自發(fā)參與體力活動。此外，手術(shù)當(dāng)天即給患者開始佩戴無線智能手環(huán)，動態(tài)、持續(xù)地監(jiān)測其活動步數(shù)及距離，根據(jù)患者活動與病情個性化地調(diào)整活動量，提高其活動認(rèn)知度與依從性，進(jìn)而加快機(jī)體功能的恢復(fù)。

3.4基于最佳證據(jù)的早期活動方案能幫助患者積極應(yīng)對負(fù)面情緒，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量 手術(shù)創(chuàng)傷會對大腸癌患者體象、功能造成一定程度損害，且“癌癥標(biāo)簽”使患者及家屬承擔(dān)較大的心理壓力，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[17]。因此，在大腸癌患者治療、康復(fù)過程中，醫(yī)護(hù)人員注重延長患者生命的同時，也應(yīng)該關(guān)注其圍手術(shù)期的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果示，試驗組患者生命質(zhì)量總分及各維度得分均顯著高于對照組，說明實施本早期活動方案，能加快腹腔鏡下大腸癌根治術(shù)后老年患者的早期恢復(fù)，分析原因可能為醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，讓其保持良好的心理狀態(tài)，并指導(dǎo)、協(xié)助患者循序漸進(jìn)地完成坐、站、走等體位的各項早期康復(fù)活動，鼓勵患者自發(fā)完成刷牙、洗臉、進(jìn)食等日?；顒?，促進(jìn)其胃腸功能、體能的恢復(fù)，加速康復(fù)進(jìn)程，以提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究采用循證護(hù)理方法形成的基于最佳證據(jù)的早期活動方案，具有科學(xué)性且安全、可行，能有效促進(jìn)大腸癌根治術(shù)后老年患者胃腸功能、體能的恢復(fù)，進(jìn)而提高其康復(fù)質(zhì)量。