孫 婷，左曹雪，周詩琪，張 杰

(十堰市人民醫(yī)院新生兒科/湖北醫(yī)藥學院第三臨床學院,湖北 十堰 442000)

敗血癥是新生兒尤其是早產(chǎn)兒較為常見的一種感染性疾病，是由于病原菌侵入其血液循環(huán)所引起的全身性炎癥反應，早產(chǎn)兒由于機體功能和免疫系統(tǒng)尚未完全成熟，其免疫功能較差，一旦發(fā)生感染，病情進展迅速且兇險。有研究數(shù)據(jù)顯示，早產(chǎn)兒敗血癥在我國感染率和病死率分別為0.1%～1.0%和10%～50%[1]，是引起早產(chǎn)兒死亡的重要原因[2]。按照發(fā)病時間，敗血癥可分為早發(fā)型敗血癥(EOS,<3 d胎齡)與晚發(fā)型敗血癥( LOS,>3 d胎齡)[3]。早產(chǎn)兒EOS在臨床表現(xiàn)上是非特異性的，同時因血培養(yǎng)結(jié)果報告時間慢、培養(yǎng)陽性率低而無法及時確診錯過最佳治療時機，使病情惡化影響預后。因目前臨床上尚缺少迅速有效的方法來及早診斷EOS，故為了提高早產(chǎn)兒EOS診斷效率，本研究通過分析臨床資料、球蛋白(GLB)、血小板計數(shù)(PLT)及部分實驗室指標，以探討PLT、GLB水平及兩者聯(lián)合檢測對早產(chǎn)兒EOS的診斷價值，為臨床診斷提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2021年12月本院新生兒科收治的早產(chǎn)患兒，將診斷為EOS的113例患兒歸為研究組，其中男59例，女54例，平均胎齡(32.16±1.94)周。納入標準：所有患兒均經(jīng)臨床診斷符合中華醫(yī)學會兒科學分會制定的《新生兒敗血癥診療方案》(2019版)中的相關診斷標準[3]。將同期診斷為非敗血癥的無感染征象252例患兒歸為對照組，其中男133例，女119例，平均胎齡(34.04±1.69)周。排除標準：(1)存在其他嚴重的臟器疾??；(2)合并先天性遺傳代謝疾??；(3)社會因素放棄治療。本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2研究方法

1.2.1資料收集 基本情況：性別、胎齡、出生體重，孕母因素有無胎膜早破，相關實驗室檢查結(jié)果：血白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞絕對值(ANC)、淋巴細胞絕對值(ALC)、嗜酸性粒細胞絕對值(AEC)、PLT、紅細胞分布寬度(RDW)、血漿清蛋白(ALB)、GLB、前清蛋白(PAB)、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)。

1.2.2血樣采集 2組患兒均在入院2 h內(nèi)，未使用抗生素前及空腹時采集靜脈血3 mL 加入含有乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝劑的抗凝管中，經(jīng) 3 000 r/min 離心 10 min 后取上清液備用。

1.2.3檢測方法 所有儀器、試劑均在有效期內(nèi)使用，檢測方法嚴格按照說明書中的儀器操作程序進行。(1)WBC及其分類、PLT檢測。選用希森美康公司的 XN2100 型血細胞分析儀及其配套試劑進行。陽性參考值大于10%。(2)ALB、GLB、PAB等檢測。選用AU5811全自動生化分析儀，采用速率法檢測。(3)CRP檢測。選用Backmen公司的 AU5811 生化分析儀，采用免疫散射比濁法測定。hs-CRP正常參考值為0～<10 mg/L。(4)PCT 檢測。選用羅氏Combas 602系列儀器有限公司的相應試劑，采用電化學發(fā)光技術測定。PCT正常參考值為0～<0.5 ng/mL。

1.2.4觀察指標及評價標準 觀察記錄2組早產(chǎn)兒相關實驗室檢查結(jié)果，并分析GLB水平、PLT及兩者聯(lián)合檢測的受試者工作特征(ROC)曲線,計算曲線下面積(AUC)、靈敏度、特異度，以評價其在早產(chǎn)兒EOS中的診斷價值。靈敏度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%，特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%。

2 結(jié) 果

2.1影響早產(chǎn)兒發(fā)生EOS的單因素分析 研究組患兒平均出生體重、胎齡均顯著低于對照組，羊水糞染發(fā)生率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組患兒胎膜早破發(fā)生率明顯高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 影響早產(chǎn)兒發(fā)生EOS的單因素分析

2.2影響早產(chǎn)兒發(fā)生EOS的多因素分析 以早產(chǎn)兒是否發(fā)生EOS為因變量，進行多因素二分類逐步logistic回歸分析。多因素分析結(jié)果顯示，低胎齡(≤34周)、極低出生體重(<1 500 g)、低GLB水平、低ALB水平、低PLT均是發(fā)生早產(chǎn)兒EOS的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響早產(chǎn)兒發(fā)生EOS的多因素分析

2.3兩組檢測指標的相關性分析 WBC及ALC、AEC、ANC、PAB、RDW與EOS無相關性(P>0.05)；PLT、ALB、GLB、PCT、CRP均與EOS有相關性(P<0.05)，其中PLT、ALB和GLB與EOS呈負相關，PCT和CRP與EOS呈正相關。見表3。

表3 兩組檢測指標的相關性分析

2.4兩組GLB、ALB水平及PLT的比較 研究組GLB、ALB水平及PLT均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5GLB水平、PLT對EOS診斷的ROC曲線分析 使用ROC曲線(圖1)分析比較PLT、GLB水平診斷EOS的效能(表5)，結(jié)果顯示：GLB水平的截斷值為15.55，PLT的截斷值為264.5，即當GLB水平低于15.55 g/L，PLT低于264.5×109L-1時對EOS的診斷具有提示意義；同時，GLB水平和PLT的特異度均高于其靈敏度，且GLB的靈敏度(48.4%)和特異度(76.1%)均高于PLT的靈敏度(45.6%)和特異度(73.5%)；除此之外，PLT和GLB均有較好的診斷價值(AUC>0.600)，且GLB的AUC(0.642)>PLT的AUC(0.608)；綜合來說，GLB水平的診斷效能優(yōu)于PLT；而相比兩者單獨診斷，PLT和GLB聯(lián)合檢測(AUC=0.683)對EOS的診斷價值更高，并且，兩者聯(lián)合檢測的靈敏度(58.7%)和特異度(77.9%)均大于其單獨診斷。

表5 GLB水平、PLT對EOS診斷價值分析

圖1 GLB水平、PLT對EOS診斷的ROC曲線分析

3 討 論

新生兒敗血癥是新生兒發(fā)生的一類嚴重感染性疾病，早產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率均較高，且EOS 的病死率相對LOS更高。通過早期診斷EOS、積極的治療對改善患兒預后有極大幫助。目前，臨床上仍然以血培養(yǎng)為診斷敗血癥的“金標準”，但其靈敏度不高，陽性率低[4]，在EOS中尤其低[3]，因此，結(jié)合臨床及現(xiàn)有輔助檢查方法盡早對EOS診斷顯得尤為重要。作者擬通過分析臨床資料、GLB、PLT及部分實驗室指標，旨在尋找方便、經(jīng)濟、實用性強的實驗室指標，為早產(chǎn)兒EOS早期診斷提供依據(jù)。

本研究通過對臨床資料回顧性分析，發(fā)現(xiàn)研究組患兒的平均出生體重和胎齡均顯著低于對照組，多因素分析結(jié)果顯示，低胎齡(≤34周)、極低出生體重(<1 500 g)、低GLB水平、低ALB水平、低PLT均是發(fā)生早產(chǎn)兒EOS的危險因素。這與新生兒敗血癥診斷及治療專家共識相一致，提示早產(chǎn)、極低出生體重為EOS的高危因素，對EOS的診斷有提示意義。通過對監(jiān)測指標的分析，PLT，GLB、ALB水平與EOS呈負相關(P<0.05)，PCT和CRP與EOS呈正相關(P<0.05)，提示低PLT、低GLB水平、低ALB水平，高PCT、高CRP水平對早產(chǎn)兒EOS均有一定診斷價值。

PLT是在骨髓中由成熟巨核細胞脫落下來形成的小塊，其具有止血和凝血功能。當新生兒發(fā)生細菌感染性敗血癥后，會不斷釋放內(nèi)毒素造成血小板內(nèi)網(wǎng)狀系統(tǒng)的受損，使得血液循環(huán)中PLT數(shù)量下降，同時，細菌感染后，部分血小板、脂多糖和炎癥介質(zhì)相互結(jié)合，血小板受損速度也不斷加速，血小板水平隨之快速下降[5-6]。本研究中，EOS組PLT明顯低于對照組，與敗血癥呈負相關(r=-0.156,P<0.05)，提示PLT越低，發(fā)生EOS的風險越大。LU等[7]對納入的650例新生兒敗血癥患兒進行對照研究，結(jié)果顯示PLT診斷LOS的AUC為0.80，靈敏度為66.7%，特異度為88.8%，可見PLT對晚發(fā)型敗血癥有較高的診斷價值。而本研究結(jié)果顯示，PLT診斷EOS的AUC為0.608，其靈敏度為45.6%，特異度為73.5%，這提示PLT單獨檢測對EOS有一定診斷價值；但其靈敏度相對不高，這與血小板減少病因主要與感染性疾病有關外，還與肝臟疾病、血液系統(tǒng)疾病等有關，故還需臨床醫(yī)生結(jié)合其他臨床表現(xiàn)及實驗室檢查予以鑒別。

GLB是由肝細胞合成的一類具有免疫作用的蛋白質(zhì)，在早產(chǎn)兒體內(nèi)主要存在的免疫球蛋白G(IgG)是通過母體獲得。尤其是胎齡越小或體重越低的早產(chǎn)兒，其 IgG水平則更低，更易引起新生兒敗血癥。陳小燕等[8]在反復呼吸道感染與Ig研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，感染組的IgM、IgG水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這同樣說明了GLB對感染有一定提示意義。在本研究中，研究組GLB水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。魏從真等[9]研究結(jié)果表明，敗血癥患兒IgG水平明顯低于健康對照組，IgM水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在本研究中并未采集研究指標GLB的臨床亞型資料，故無法進一步研究其亞型在臨床中的診斷價值，但本研究結(jié)果顯示，GLB在敗血癥診斷中的AUC為0.642，靈敏度為48.4%，特異度為76.1%。結(jié)合以往研究依然可以初步分析，單獨檢測GLB對EOS的診斷有一定價值。而在吳玉霞[10]的研究中可以看出，GLB單獨檢測對新生兒敗血癥的診斷價值明顯低于PCT、CRP單獨檢測。而在臨床實際工作中，仍有較多EOS患者在早期未出現(xiàn)CRP、PCT明顯升高，故低GLB水平對診斷有一定價值，有助于及早地診斷EOS，及時給予治療。

ALB是由肝臟合成的含有585個氨基酸殘基的一類多肽，起著維持血漿膠體滲透壓穩(wěn)定的作用，是血漿中最主要的蛋白質(zhì)，與CRP同為血漿中的急時相反應蛋白，其水平的降低可能與營養(yǎng)不良和全身炎癥有關。在本研究中，ALB水平與早產(chǎn)兒EOS的發(fā)生呈負相關性(P<0.05)，即ALB水平越低，敗血癥發(fā)生的可能性越高，這也與最近的一項研究結(jié)果相符[11]，這說明ALB對敗血癥同樣有提示意義。在鄭國光[12]的研究中，新生兒感染性疾病中PAB血清濃度降低，尤其在敗血癥、細菌性肺炎、下呼吸道感染疾病中下降較為明顯。然而關于PAB，本研究中并未得出相似的結(jié)果。

萬玲玲等[13]研究中發(fā)現(xiàn)，CRP與PCT聯(lián)合檢測診斷新生兒EOS的靈敏度(48%)、特異度(50%)及準確率(98%)高于CRP、PCT單獨檢測，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示在新生兒EOS的早期診斷中，應將PLT和GLB結(jié)合進行聯(lián)合檢測。本研究中聯(lián)合檢測結(jié)果顯示，PLT與GLB聯(lián)合檢測下的AUC達到0.683，靈敏度為58.7%，特異度為77.9%。相比PLT、GLB單獨檢測而言，聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度均提高，也高于萬玲玲等[13]研究中CRP與PCT聯(lián)合檢測的結(jié)果。因此，PLT和GLB聯(lián)合檢測對早產(chǎn)兒EOS有重要的診斷價值。

綜上所述，PLT、GLB的單獨測定有助于早產(chǎn)兒EOS的早期診斷，但尚不能確診。而PLT和GLB聯(lián)合檢測對早產(chǎn)兒EOS的診斷價值相比單獨檢測來說更高，對于臨床診斷有較高的參考價值。