劉 成，黃維琛，徐道情，李晶晶

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550002;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550003)

骨質(zhì)疏松癥 (OP)是一種以骨量低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性、代謝性骨病[1]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)65歲以上人群OP患病率高達(dá)32.0%，女性(51.6%)高于男性(10.7%)，呈現(xiàn)明顯的區(qū)域差異，即農(nóng)村地區(qū)OP患病率(35.3%)高于城市地區(qū)(25.6%)[2]。OP分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，可發(fā)生于任何年齡，但多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性和老年男性[3]。最嚴(yán)重的并發(fā)癥為OP性骨折，因其致殘及致死率均較高[4-5]被世界衛(wèi)生組織定為中老年三大疾病之一,在常見(jiàn)疾病中居第7位[6-7]。OP作為與增齡相關(guān)的全身代謝性骨病，隨我國(guó)人口老齡化進(jìn)程將成為影響整個(gè)世界重要的危險(xiǎn)因素，給家庭、社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。目前，西醫(yī)治療OP多以補(bǔ)充鈣和維生素、促進(jìn)骨質(zhì)形成和抑制骨吸收劑為主[9-10]，但長(zhǎng)期服用這些藥物易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝腎毒性、非典型性骨折、頜骨壞死、血栓及心血管事件等。中醫(yī)藥在治療OP方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，既能輔助西藥降低不良反應(yīng)，又能提高臨床療效，具有較大的臨床和基礎(chǔ)研究?jī)r(jià)值。本研究旨在借助中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(TCMISS) V2.5軟件，探討中醫(yī)藥治療腎虛血瘀型OP的遣藥組方規(guī)律，以期為臨床治療OP提供參考，促進(jìn)中醫(yī)藥理論的發(fā)展。

1 資料與方法

1.1處方來(lái)源 檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從2004年4月10日至2022年1月20日，檢索詞為“骨質(zhì)疏松癥、骨痿、骨枯、腎虛血瘀、中醫(yī)、中藥”等，檢索流程見(jiàn)圖1。

圖1 檢索流程圖

1.2處方篩選

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)治療腎虛血瘀型OP；(2)治療方法中有中藥方劑，藥物、劑量明確；(3)臨床療效可靠。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)中藥名稱、藥量不明確；(2)中藥外用；(3)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；(4)重復(fù)方劑；(5)組方少于或等于3味。

1.3處方錄入 將篩選的方劑錄入TCMISS V2.5軟件，1人錄入，1人核對(duì)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4中藥名稱規(guī)范 參考《中華人民共和國(guó)藥典》[11]和《中藥學(xué)》[12]，規(guī)范中藥名稱，如將“川牛膝、懷牛膝”規(guī)范為“牛膝”，將“山萸肉、萸肉”規(guī)范為“山茱萸”等。

1.5數(shù)據(jù)分析 通過(guò)TCMISS V2.5軟件的“數(shù)據(jù)分析”和“統(tǒng)計(jì)報(bào)表”模塊，對(duì)藥物頻次及四氣、五味、歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，設(shè)置支持度個(gè)數(shù)為18，置信度為0.75，進(jìn)行組方規(guī)律分析。關(guān)聯(lián)規(guī)則是指當(dāng)出現(xiàn)“→”左側(cè)的藥物時(shí)，出現(xiàn)右側(cè)藥物的概率。并聚類生成新處方，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，進(jìn)行復(fù)雜熵聚類分析。

2 結(jié) 果

2.1用藥頻次分析 共篩選出65首方劑，包含中藥127味，用藥頻次大于或等于18次中藥共15味，排前5位的依次為熟地黃(41次)、杜仲(38次)、牛膝(36次)、淫羊藿(36次)、丹參(35次)。見(jiàn)表1。

表1 治療腎虛血瘀型OP處方中頻次大于或等于18的中藥

2.2性味歸經(jīng)分析 65首方劑中，四氣以溫、平為主，五味以甘、苦、辛為主，歸經(jīng)以肝、腎、脾經(jīng)為主。見(jiàn)圖2～4。

圖2 四氣統(tǒng)計(jì)圖

圖3 五味統(tǒng)計(jì)圖

2.3組方規(guī)律分析 用藥頻次排前3位的藥物組合依次為熟地黃-杜仲、熟地黃-牛膝、熟地黃-骨碎補(bǔ)。見(jiàn)表2。共得到11個(gè)藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則，排前2位的分別為山茱萸→熟地黃，丹參、杜仲→熟地黃。見(jiàn)表3。藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析網(wǎng)絡(luò)化展示見(jiàn)圖5。

圖4 歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)圖

圖5 常用藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)化展示圖

表2 治療腎虛血瘀型OP處方中使用頻次大于或等于18的藥物組合

表3 治療腎虛血瘀型OP處方中藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則(置信度大于或等于0.75)

2.4新處方分析 演化出3味藥的核心組合8個(gè)(表4、圖6)。聚類分析得到新處方4首(表5、圖7)。

表4 基于熵層次聚類分析的治療腎虛血瘀型OP藥物核心組合

表5 基于熵層次聚類分析的治療腎虛血瘀型OP新處方

圖6 藥物核心組合網(wǎng)絡(luò)展示圖

圖7 新處方網(wǎng)絡(luò)展示圖

3 討 論

OP是一種痿痹共存的疾病，屬中醫(yī)“骨痿”“骨極”“骨枯”等范疇，中醫(yī)對(duì)于OP的認(rèn)識(shí)和診治歷史悠久?！端貑?wèn)·五臟生成論》云：“腎之合，骨也”。《素問(wèn)·痿論》云：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿……”。表明腎精充足則骨髓化生有源，骨得到骨髓的滋養(yǎng)而堅(jiān)固有力；反之，腎精虧虛，骨髓化源不足，精虧髓乏則骨質(zhì)脆弱，進(jìn)而發(fā)展為骨質(zhì)疏松?！稄埵厢t(yī)通·諸血門》謂其“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！蹦I精肝血，榮則俱榮，損則俱損。肝血不足與腎精虧虛多相互影響，若肝血不足，可引起腎精虧虛，進(jìn)而形成骨痿?！端貑?wèn)·玄機(jī)原病氏》進(jìn)一步提出：“五臟六腑，四肢百骸，受氣皆在于脾胃”。表明由于營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，損傷脾胃，無(wú)以化生精血以滋腎充骨，也可致本病。此外，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》謂之：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀。”作為退行性疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)，腎氣漸虛，無(wú)力推動(dòng)血行，血液運(yùn)行遲滯，瘀阻經(jīng)脈，可致氣虛血瘀。由此可見(jiàn)，本病病因、病機(jī)責(zé)之于肝、脾、腎及血瘀。

本研究用藥頻次統(tǒng)計(jì)分析顯示，用藥頻次較高的依次為熟地黃、杜仲、牛膝、淫羊藿、丹參、當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)、黃芪、川芎、補(bǔ)骨脂、山茱萸、枸杞子、續(xù)斷、甘草、山藥等，主要以補(bǔ)虛藥物及活血化瘀藥物為主。其中補(bǔ)血藥物熟地黃使用頻次最高。《珍珠囊》謂之：“大補(bǔ)血虛不足，通血脈，益氣力”。本品甘而微溫，入手足少陰、厥陰經(jīng)，功善補(bǔ)血滋陰，益精填髓，為滋補(bǔ)肝腎陰血之要藥。GONG等[13]發(fā)現(xiàn)，熟地黃水提取物可提高糖尿病模型大鼠血清堿性磷酸酶(ALP)活性，降低血清骨鈣素(BGP)，抑制骨丟失和微結(jié)構(gòu)惡化。XIA等[14]發(fā)現(xiàn)，地黃水提取物可提高地塞米松所致OP小鼠模型血清ALP活性和骨基質(zhì)礦化水平，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，增加骨小梁參數(shù)，改善骨微結(jié)構(gòu)。當(dāng)歸辛行溫通，為活血行瘀之良品。現(xiàn)代研究表明，當(dāng)歸提取物可調(diào)節(jié)去卵巢OP大鼠血清雌二醇水平，降低骨ALP與骨總ALP的比值，抑制骨丟失，促進(jìn)骨形成[15]。補(bǔ)陽(yáng)藥物以杜仲、淫羊藿為主，其中杜仲味甘而溫，入足少陰、厥陰經(jīng)，善補(bǔ)肝腎，肝充則筋健，腎充則骨強(qiáng)；淫羊藿辛香甘溫，辛以潤(rùn)腎，溫以助陽(yáng)，善治陰痿絕傷等證?，F(xiàn)代研究表明，淫羊藿提取物通過(guò)激活成骨細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路，增加ALP的表達(dá)促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖[16-17]。補(bǔ)氣藥物以黃芪為主，本品甘而微溫，歸脾經(jīng)、肺經(jīng)，能補(bǔ)氣以行血。TOLBA等[18]發(fā)現(xiàn)，黃芪提取物具有雌激素樣作用，增加去卵巢所致OP大鼠血清ALP，降低血清BGP，改善骨密度和骨微結(jié)構(gòu)，與其他學(xué)者研究結(jié)果類似[19]?；钛鏊幬镆耘Ｏァ⒌橹鳌ＥＯノ陡示徰a(bǔ)，主歸肝經(jīng)、腎經(jīng)，既能活血祛瘀，又能補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨，善治肝腎不足之證。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，牛膝提取物通過(guò)降低大鼠血清Ⅰ型膠原蛋白交聯(lián)N端肽和抗酒石酸酸性磷酸酶水平，抑制骨吸收，同時(shí)提高ALP、BGP和Ⅰ型前膠原氨基端前肽水平，促進(jìn)骨形成[20]。LI 等[21]發(fā)現(xiàn)，牛膝提取物通過(guò)刺激Wnt/β-catenin信號(hào)通路調(diào)節(jié)骨代謝，提高骨密度。

本研究藥物組合及關(guān)聯(lián)規(guī)則的規(guī)律結(jié)果顯示，使用頻次較高的藥物組合有熟地黃、杜仲，熟地黃、牛膝，熟地黃、骨碎補(bǔ)，熟地黃、淫羊藿等。置信度大于或等于 0.75的藥物組合有11個(gè)，置信度較高的有山茱萸→熟地黃，丹參、杜仲→熟地黃，淫羊藿、杜仲→熟地黃?！墩w類要》提出：“筋骨作痛，肝腎之氣傷也”，故治療腎虛血瘀型OP常用熟地黃、杜仲、淫羊藿等補(bǔ)益肝腎、益精填髓、強(qiáng)筋壯骨?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“是故血和……筋骨強(qiáng)勁”，故用丹參活血祛瘀，牛膝逐瘀通經(jīng)，二者共行活血之效。國(guó)醫(yī)大師劉柏齡通過(guò)幾十年的臨床實(shí)踐提出了“治腎亦即治骨”的學(xué)術(shù)理論。其認(rèn)為，骨痿的內(nèi)在因素是腎臟虛衰，外在因素則為外邪侵襲及創(chuàng)傷、勞損等；臨證用藥以補(bǔ)虛藥物為主，臣用藥以活血化瘀藥物及解表藥物為主[22]。

基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合分析，得到治療腎虛血瘀型OP的8個(gè)藥物核心組合，新處方4首。處方1由羌活、骨碎補(bǔ)、香附、煅牡蠣、煅龍骨組成，具有補(bǔ)腎壯骨、滋陰潛陽(yáng)功效；處方2由山茱萸、鹿角霜、牛膝、防風(fēng)組成，具有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨功效；處方3由川芎、甘草、枸杞子、煅牡蠣組成，具有活血行氣、滋補(bǔ)肝腎功效；處方4由山藥、黃芪、熟地黃、續(xù)斷、土鱉蟲(chóng)組成，具有補(bǔ)血滋陰、益精填髓功效。綜上所述，新處方主要以補(bǔ)虛藥物為主，配伍活血化瘀藥物、解表藥物。其中，活血化瘀及解表類中藥，多辛散溫通，具有通達(dá)氣血，行散瘀滯，舒筋活絡(luò)，解痙止痛等多方面功用。王明杰等[23]通過(guò)基礎(chǔ)及臨床研究發(fā)現(xiàn)，解表藥物配伍活血化瘀藥物對(duì)血瘀諸癥的復(fù)雜病因病機(jī)均具有綜合的協(xié)同增效作用。

綜上所述，通過(guò)搜集治療腎虛血瘀型OP的處方，運(yùn)用TCMISS進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，得到方劑組方規(guī)律，表明中醫(yī)藥治療腎虛血瘀型OP多以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀為主，輔以補(bǔ)中益氣，為臨床研究提供參考。