胡柏龍,譚 立，宋 濤，林 鵬,鄒小華△

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1.麻醉科；2.胸外科，貴州 貴陽550004)

電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)在胸科手術(shù)患者中的應(yīng)用越來越廣泛。但由于肋間神經(jīng)損傷、胸管刺激及手術(shù)切口等原因，臨床上仍然有部分VATS患者會出現(xiàn)中、重度術(shù)后疼痛，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量[1-2]。因此，VATS患者術(shù)后鎮(zhèn)痛和快速康復(fù)依然是臨床工作中亟待解決的關(guān)鍵問題。

周圍神經(jīng)阻滯(PNB)作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，在VATS術(shù)后的恢復(fù)中發(fā)揮著越來越重要的作用[3]。常見的PNB包括胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)[4]或肋間神經(jīng)阻滯[5]。然而，兩者可能存在氣胸、血管注射等風(fēng)險(xiǎn)，在臨床應(yīng)用受到一定的限制。新型筋膜平面阻滯，如前鋸肌平面阻滯(SAPB)[6-7]和豎脊肌平面阻滯(ESPB)[8-9]具有操作簡單、安全、鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)點(diǎn)，能夠?yàn)閂ATS提供有效地鎮(zhèn)痛。然而，何種局部麻醉技術(shù)是最合適、安全、有效和及時的仍然存在很大爭議，且目前缺乏研究比較SAPB、ESPB和TPVB對VATS患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響。本研究旨在將SAPB、ESPB和TPVB用于VATS患者，通過比較術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，觀察3種阻滯方法對患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，所有患者均簽署知情同意書。選擇本院2019年12月至2021年12月全身麻醉下行VATS切除肺葉的患者90 例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡18～65歲，體重指數(shù)18～24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有嚴(yán)重心血管疾病及肝腎疾??；有局部麻醉藥物過敏史；凝血功能異常；穿刺部位有解剖變異或局部感染。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者術(shù)前禁飲2 h，禁食8 h?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓，開放外周靜脈，局部麻醉下行有創(chuàng)動脈檢測。麻醉誘導(dǎo)予咪達(dá)唑侖0.05 mg/ kg 、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg 、羅庫溴銨0.6 mg/kg，待肌肉松弛藥物起效后行氣管插管。設(shè)置呼吸參數(shù)(潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12～20次/分)，維持呼氣末二氧化碳分壓(Pet CO2)在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，維持腦電雙頻指數(shù)在40～60，按需給予羅庫溴銨。通過計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組，將患者隨機(jī)分為3組：SAPB組(E組，n=30)、ESPB組(S組，n=30)和TPVB組(T組，n=30)。全身麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)開始前30 min行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯。E組神經(jīng)阻滯操作：患者取側(cè)臥位，使用華聲超聲儀(深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司，型號：指南針)，6-13 MHz線型超聲探頭平行放置于脊柱正中線，定位T5橫突，超聲圖像顯示斜方肌、菱形肌、豎脊肌和T5橫突。采用平面內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)針尖位于T5橫突和豎脊肌深面時，推注0.375%羅哌卡因20 mL。S組神經(jīng)阻滯操作：患者取側(cè)臥位，高頻線型超聲探頭放置于腋中線4～5肋間，超聲圖像顯示前鋸肌、背闊肌、第5肋骨、胸膜。采用平面內(nèi)進(jìn)針，在前鋸肌表面和深面各注射0.375%羅哌卡因10 mL。T組神經(jīng)阻滯操作：患者取側(cè)臥位，高頻線型超聲探頭垂直于脊柱正中線，定位T5橫突，探頭稍作調(diào)整直至超聲圖像顯示胸膜、T5橫突、肋橫突韌帶及椎旁間隙。采用平面內(nèi)進(jìn)針，在肋橫突韌帶和胸膜之間的椎旁間隙注射0.375%羅哌卡因20 mL，觀察胸膜下壓及向鄰近上下椎旁間隙擴(kuò)散。

3組操作均由同一名熟練掌握超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)的主治醫(yī)師完成，且該主治醫(yī)師對本研究不知情。操作結(jié)束20 min后開始手術(shù)，術(shù)中吸入1.0～1.5 MAC的七氟烷維持麻醉。若術(shù)中心率(HR)或平均動脈壓(MAP)超過基礎(chǔ)值20%時追加舒芬太尼0.1 μg/kg，必要時給予艾司洛爾20 mg或尼莫地平0.2 mg。若HR或MAP低于基礎(chǔ)值20%時，適當(dāng)減淺麻醉，必要時給予阿托品0.01 mg/kg或麻黃堿6 mg或間羥胺0.5 mg，根據(jù)病情需要選擇合適血管活性藥物，必要時重復(fù)使用。手術(shù)結(jié)束前10 min，給予舒芬太尼0.1 μg/kg。術(shù)畢將患者送至麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察。3組患者術(shù)后均行舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛：舒芬太尼2 μg/kg+帕諾洛司瓊0.25 mg+氟比洛芬酯100 mg稀釋至100 mL，背景劑量2 mL/h，自控劑量2 mL/h，鎖定時間15 min。若靜息狀態(tài)下疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分大于4分，靜脈注射曲馬朵1 mg/kg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，必要時重復(fù)使用。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)主要觀察指標(biāo)為術(shù)后第1天的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量(QoR-40)評分。QoR-40評分包括舒適類、情感類、社交類、行為獨(dú)立類及疼痛5個維度的評估，分值為40～200分，分?jǐn)?shù)越高代表恢復(fù)質(zhì)量越高。(2)次要觀察指標(biāo)包括術(shù)后2、4、8、12、24 h靜息和咳嗽時VAS評分，患者滿意度，穿刺時間，術(shù)中低血壓發(fā)生率，術(shù)中血管活性藥物使用情況，阿片類用量，液體出入量，鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間，有效按壓次數(shù)，曲馬朵鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率，首次下床活動時間，術(shù)后住院時間等。

2 結(jié) 果

2.13組患者一般資料比較 3組患者年齡、性別、身高、體重、手術(shù)時間、出血量、ASA分級、術(shù)前QoR40評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.23組患者術(shù)后QoR40評分、滿意度、首次下床活動時間和術(shù)后住院時間比較 3組患者術(shù)后第1天的QoR40評分總分及各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者在非常滿意、一般、不滿意方面比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者首次下床活動時間和術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后第1天QoR-40評分、滿意度、首次下床活動時間和術(shù)后住院時間比較

2.33組患者術(shù)中阿片類藥物使用、術(shù)后VAS評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況比較 3組患者術(shù)中舒芬太尼用量相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者術(shù)后2、4、8、12、24 h的靜息和咳嗽疼痛VAS評分比較，差異均無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間、有效按壓次數(shù)、曲馬朵鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者術(shù)中阿片類藥物使用、術(shù)后VAS評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況比較

2.43組患者神經(jīng)阻滯穿刺時間、術(shù)中血管活性藥物使用率、低血壓發(fā)生率、穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況比較 E、S組患者神經(jīng)阻滯穿刺時間明顯短于T組，T組患者低血壓發(fā)生率顯著高于E、S組，E、S組患者術(shù)中血管活性藥物使用率較T組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。3組患者穿刺均無氣胸、誤注入血管、血腫等并發(fā)癥發(fā)生。

表4 3組患者神經(jīng)阻滯穿刺時間、術(shù)中血管活性藥物使用率、低血壓發(fā)生率比較

3 討 論

加速術(shù)后快速恢復(fù)(ERAS)是近年來提出的一種通過多模式、多學(xué)科、多措施優(yōu)化圍手術(shù)期治療與處理的方法，最終達(dá)到縮短患者術(shù)后住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的理念[10]。VATS雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但VATS仍然會導(dǎo)致嚴(yán)重的急性術(shù)后疼痛，并有20%～30%發(fā)展為慢性疼痛，影響患者的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量[11]。因此，如何為此類患者提供有效的鎮(zhèn)痛，加速其快速康復(fù)，日漸成為麻醉醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，硬膜外麻醉和TPVB是VATS鎮(zhèn)痛的首選[12]，但由于胸段硬膜外麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，可能會出現(xiàn)全脊髓麻醉、硬膜外血腫和低血壓等并發(fā)癥，且具有較多禁忌證。而TPVB則操作難度較大，且可能存在氣胸、誤注入血管等風(fēng)險(xiǎn)[13]，在一定程度上限制了硬膜外麻醉和TPVB在胸科手術(shù)的應(yīng)用。因此，近年來，麻醉醫(yī)師一直致力于尋找更為安全有效、操作簡單、并發(fā)癥少的胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛方法。

隨著胸科ERAS策略和超聲可視化技術(shù)的推廣應(yīng)用，新型的筋膜平面阻滯，如SAPB[14-15]和ESPB[16-17]等區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，在胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛中發(fā)揮著越來越重要的作用。既往的研究大多著眼于3種神經(jīng)阻滯在鎮(zhèn)痛方面的區(qū)別和差異，關(guān)注患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的研究甚少見。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下ESPB、SAPB和TPVB均能為VATS患者提供有效的鎮(zhèn)痛，加快患者快速康復(fù)和提高康復(fù)質(zhì)量。QoR-40評分是公認(rèn)的評價(jià)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的常用量表，包括舒適類、情感類、社交類、行為獨(dú)立類及疼痛5個維度和40個問題，分?jǐn)?shù)越高代表恢復(fù)質(zhì)量越高[18]。本研究中，3組患者術(shù)后第1天的QoR-40評分相近，首次下床活動時間和術(shù)后住院時間也無差異，說明3種神經(jīng)阻滯均能為VATS患者提供有效鎮(zhèn)痛，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

術(shù)后疼痛是影響手術(shù)患者快速康復(fù)和滿意度的重要因素之一。本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分、滿意度、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況及曲馬朵鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示3種神經(jīng)阻滯均可為VATS患者提供有效的鎮(zhèn)痛。另一方面，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可能也是患者術(shù)后快速康復(fù)的重要原因之一，也解釋了3組患者術(shù)后第1天的QoR-40評分相近的原因。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，E、S組患者穿刺時間較T組短，與BAYTAR等[19]的研究結(jié)果相似，印證了ESPB和SAPB操作較為簡單。此外，T組患者血管活性藥物的使用率、低血壓發(fā)生率也較高，與DING等[20]研究結(jié)果相反，一方面可能與TPVB直接阻滯了交感神經(jīng)、進(jìn)入硬膜外腔有關(guān)；另一方面可能與本研究TPVB是單點(diǎn)注射有關(guān)。而SAPB和ESPB阻滯的是肋間神經(jīng)分支，對交感神經(jīng)幾乎無影響，因此，對血流動力學(xué)的影響相對較小[21]。

本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下ESPB和SAPB均可為VATS提供良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，加速此類患者快速康復(fù)，且操作簡單，用時少，并發(fā)癥少。但本研究也有不足之處，如神經(jīng)阻滯操作后未評價(jià)阻滯效果，考慮到實(shí)際手術(shù)需求，神經(jīng)阻滯操作是在全身麻醉后完成的，盡管操作醫(yī)生是熟練掌握超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的，但在保證3組患者神經(jīng)阻滯效果方面可能存在一些偏移。此外，本研究樣本量偏少，因此，未來仍需大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)ESPB和SAPB用于VATS的優(yōu)越性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下SAPB和ESPB均能加快VATS患者術(shù)后康復(fù)和提供有效鎮(zhèn)痛，且超聲引導(dǎo)下ESPB和SAPB較TPVB操作更簡單快捷，術(shù)中低血壓發(fā)生率更低。