許志劍 楊帆 鄭照 童民鋒 周格知 袁堅列

顱內(nèi)動脈瘤是老年患者常見的腦血管疾病之一，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的首要病因，年發(fā)病率為3.6%～6%，破裂率（占動脈瘤人群）為1%～2%[1-2]。隨著年齡增長，顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病率和破裂率有明顯上升趨勢[3-4]。重癥動脈瘤老年患者由于常合并多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，因此病死率和致殘率較高，其診治工作對于神經(jīng)外科醫(yī)師來說具有較大的挑戰(zhàn)[5-6]。本研究通過回顧性分析112例重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）老年患者的臨床資料，探討影響其預(yù)后的危險因素。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2015年3月至2020年1月浙江大學(xué)附屬金華醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重癥aSAH老年患者112例，其中男55例，女57例；年齡61～87（74.7±8.1）歲。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）符合2012年美國心臟協(xié)會制定的aSAH診斷標準[7]，且經(jīng)頭顱CT血管成像（cranial computed tomography angiography，CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）確診為顱內(nèi)動脈瘤破裂；（3）Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅴ級。排除標準：（1）非動脈瘤性SAH，包括外傷性SAH或自發(fā)性SAH，但頭顱CTA或DSA陰性；（2）入院后簽字拒絕手術(shù)治療，或術(shù)后72 h內(nèi)放棄治療者；（3）無法耐受手術(shù)者，或嚴重心、肝、腎功能不全及凝血功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 根據(jù)患者出院時或隨訪1～6個月的格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS）進行療效評價，分為預(yù)后良好組（Ⅳ～Ⅴ級）和預(yù)后不良組（Ⅰ～Ⅲ級）。比較兩組患者性別、年齡、吸煙、酗酒、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、動脈瘤的位置、改良Fisher分級、Hunt-Hess分級、手術(shù)方式、手術(shù)時機和并發(fā)癥因素（再出血、腦血管痙攣、腦積水、新發(fā)腦梗死、癲癇、肺部感染、電解質(zhì)紊亂）共20個影響因素的差異，再采用多因素logistic回歸分析影響重癥aSAH老年患者預(yù)后的相關(guān)危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；采用多因素logistic回歸分析影響重癥aSAH老年患者預(yù)后的相關(guān)危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后及分組 112例患者，住院期間死亡3例，隨訪期間死亡5例，病死率為7.1%（8/112）。根據(jù)GOS評分分為預(yù)后良好組43例（38.4%）和預(yù)后不良組69例（61.6%）。

2.2 影響重癥aSAH老年患者預(yù)后的單因素分析 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者年齡、高血壓比例、改良Fisher分級、Hunt-Hess分級、手術(shù)時機和腦積水比例比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而性別、吸煙率、酗酒率、糖尿病比例、冠心病比例、高脂血癥比例、動脈瘤的位置、手術(shù)方式、再出血比例、腦血管痙攣比例、新發(fā)腦梗死比例、癲癇比例、肺部感染比例和電解質(zhì)紊亂比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 影響重癥aSAH老年患者預(yù)后的單因素分析[例（%）]

2.3 影響重癥aSAH老年患者預(yù)后的多因素分析 以預(yù)后為因變量（預(yù)后不良=1，預(yù)后良好=0），以上述有統(tǒng)計學(xué)差異的6個因素為自變量，進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、高血壓、改良Fisher分級和Hunt-Hess分級均是重癥aSAH老年患者預(yù)后不良的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 影響重癥aSAH老年患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

隨著人口老齡化進程的加劇，老年患者aSAH發(fā)病率呈明顯上升趨勢[8]，由于常合并高血壓、糖尿病、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病，重癥aSAH老年患者的診治具有挑戰(zhàn)性。本研究通過分析影響重癥aSAH老年患者預(yù)后的危險因素以便指導(dǎo)治療。

研究顯示基礎(chǔ)疾病與老年aSAH患者全因病死率有關(guān)，糖尿病、高血壓和心肺功能障礙等疾病可不同程度地誘發(fā)動脈粥樣硬化，而高血壓、吸煙史和飲酒史則是顱內(nèi)動脈瘤形成的危險因素，可顯著增加顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生率和破裂率，導(dǎo)致預(yù)后不良[9-11]。本研究112例重癥aSAH患者中高血壓患者預(yù)后良好率僅為20.5%（8/39），且多因素分析顯示高血壓是重癥aSAH老年患者預(yù)后不良的獨立危險因素。研究顯示通過服用降顱內(nèi)壓藥物可降低顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生率和破裂率，改善患者預(yù)后[12]。

目前普遍認為年齡是影響aSAH患者預(yù)后的重要因素之一。有研究顯示aSAH老年患者預(yù)后不良的預(yù)測最佳界值為70歲，對于年齡＞70歲的患者，無論動脈瘤分級如何，其預(yù)后良好率均低于30%[13-14]。本研究納入的患者年齡均≥60歲，預(yù)后不良組和預(yù)后良好組年齡分別為（75.6±5.3）和（67.7±7.2）歲。本研究顯示＜70歲患者預(yù)后良好率為69.4%（25/36），70～＜80歲患者為28.8%（15/52），≥80歲患者僅為 12.5%（3/24），多因素分析顯示年齡是重癥aSAH老年患者預(yù)后不良的獨立危險因素，高齡患者更易出現(xiàn)預(yù)后不良，在治療＞70歲的重癥aSAH患者時，應(yīng)格外謹慎地評估手術(shù)的獲益程度，同時應(yīng)強調(diào)多模態(tài)檢測基礎(chǔ)上的集束化神經(jīng)重癥監(jiān)護治療。

本研究顯示所有患者Hunt-Hess分級均≥Ⅲ級，多因素分析顯示改良Fisher分級和Hunt-Hess分級均是重癥aSAH老年患者預(yù)后不良的獨立危險因素。高級別Fisher分級患者往往SAH較多，后期腦積水發(fā)生率較高，可能影響預(yù)后。相比較于基于CT圖像結(jié)果的Fisher分級，Hunt-Hess分級則更能反映神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度。筆者認為將Hunt-Hess分級與年齡相結(jié)合來評估判斷預(yù)后更具有價值；對于Hunt-Hess分級Ⅲ級或＜70歲的高分級（Hunt-Hess分級＞Ⅲ級）的重癥aSAH患者通過積極治療，仍可取得良好的預(yù)后，而對于高齡（≥70歲）的高分級患者則應(yīng)謹慎。

目前顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)方式主要包括開顱夾閉與血管內(nèi)介入治療，且兩者對患者預(yù)后無明顯差異[15]，但缺乏針對重癥aSAH老年患者的研究，其治療方式?jīng)]有明確的標準。本研究112例重癥aSAH老年患者中，開顱夾閉47例，血管內(nèi)介入65例，兩組患者手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。單因素分析顯示腦積水是影響重癥aSAH老年患者預(yù)后的危險因素，但多因素分析未見統(tǒng)計學(xué)意義，治療時應(yīng)注重血性腦脊液的置換和腦脊液通路的開放。腦積水的發(fā)生可在急性期或慢性期，在充分評估后應(yīng)盡早行腦室腹腔分流術(shù)。

綜上所述，年齡、高血壓、改良Fisher分級和Hunt-Hess分級均是重癥aSAH老年患者預(yù)后不良的獨立危險因素，治療上述高風(fēng)險患者時應(yīng)格外謹慎，采用合理的個體化評估和治療。本研究的不足之處為單中心的回顧性分析，樣本量偏小，隨訪時間較短，同時未將保守治療患者納入研究，尚需大樣本的多中心前瞻性研究進一步驗證。