鐘皓月 應(yīng)映芬 孫軼群 付養(yǎng)華 習(xí)海濤 趙軍招

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是女性不孕的主要原因之一，對全世界6%～20%的育齡婦女的生育造成影響[1]。PCOS的臨床癥狀主要為高雄激素血癥和稀發(fā)排卵，部分患者還表現(xiàn)為代謝紊亂，如2型糖尿病、高血壓和心血管疾病等[2-3]。由于代謝紊亂，PCOS患者肥胖發(fā)病率約為40%[3]。研究報道肥胖、胰島素抵抗對采取輔助生育技術(shù)助孕的PCOS患者的生殖結(jié)局具有不利影響[4-6]。超促排卵是體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）技術(shù)的重要步驟。由于PCOS患者常伴多個小卵泡和內(nèi)分泌水平異常，在促排卵時需要更加謹(jǐn)慎[7]。研究表明，早卵泡期超長方案比傳統(tǒng)長方案更不易引起早發(fā)性黃體生成素（luteinizing hormone，LH）峰，同時能夠顯著提高子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率，現(xiàn)已成為許多生殖中心的主流方案[8]。然而，該方案對PCOS患者的治療效果是否受BMI影響鮮有報道。因此，本研究聚焦于早卵泡期超長方案超促排卵的PCOS患者，比較不同BMI對于體外受精（in vitro fertilization，IVF）結(jié)果及胚胎移植后妊娠結(jié)局的影響，以期指導(dǎo)臨床實踐。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年9月至2020年9月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心收治的行IVF-ET的942例（976個周期）PCOS患者為研究對象，根據(jù)《中國成人超重與肥胖癥預(yù)防控制指南》[9]將其分為低體重組（BMI＜18.5 kg/m2組，79例81個周期）、正常體重組（18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2，501例514個周期）、超重組（24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2，269例282個周期）和肥胖組（BMI≥28 kg/m2，93例99個周期）4個亞組。另選取同期本院收治的1 258例（1 298個周期）男方因素或輸卵管因素導(dǎo)致不孕的患者為對照，根據(jù)相同BMI標(biāo)準(zhǔn)歸入各亞組，即低體重組185例192個周期、正常體重組811例833個周期、超重組206例215個周期、肥胖組56例58個周期。所有患者納入標(biāo)準(zhǔn)：PCOS導(dǎo)致不孕/男方或輸卵管因素導(dǎo)致不孕、行早卵泡期超長方案、20～40歲、移植1～2個第4天或第5天的新鮮囊胚。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮腔粘連或盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮畸形、卵巢儲備功能低下、染色體異常、子宮肌瘤壓迫子宮、反復(fù)種植失敗、不良妊娠史。

1.2 方法

1.2.1 降調(diào)節(jié) 所有患者采取早卵泡期超長方案。于月經(jīng)周期第3～5天肌肉注射長效醋酸曲普瑞林（德國輝凌制藥有限公司，規(guī)格：3.75 mg/支）3.75 mg，注射后32～38 d測定生殖激素水平、子宮內(nèi)膜厚度、卵泡數(shù)量及大小以確定垂體是否達(dá)到脫敏狀態(tài)。當(dāng)血清促卵泡生成素（follicle stimulating hormone,FSH）＜5 U/L、LH＜5 U/L、雌二醇（estradiol,E2）＜50 pg/ml，B超監(jiān)測無直徑＞10 mm卵泡、子宮內(nèi)膜＜5 mm，即垂體已脫敏，再使用促性腺激素（gonadotropins，Gn）開啟超促排卵。

1.2.2 超促排卵 于促排卵第5天開始通過陰道超聲監(jiān)測卵泡生長情況，根據(jù)每例患者的年齡、激素水平、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（antral follicle count,AFC）及卵泡的生長情況等使用Gn 75～225 IU/d啟動。Gn刺激第5天根據(jù)卵泡數(shù)量和大小、子宮內(nèi)膜厚度及激素水平調(diào)整Gn的種類與劑量。促排卵后程，當(dāng)出現(xiàn)3個優(yōu)勢卵泡直徑≥17 mm，或至少2個優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm時，于當(dāng)日約21：00給予肌肉注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，hCG）（珠海麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，規(guī)格：2 000 IU/支）4 000～10 000 IU扳機(jī)。

1.2.3 取卵、移植與黃體支持 hCG注射34～36 h后取卵。根據(jù)男方精液情況，采用IVF或卵胞漿內(nèi)單精子注射受精，培養(yǎng)4～5 d后行胚胎移植。自取卵日次日起開始黃體支持治療。移植后12 d測定血清hCG水平初步判定是否妊娠。

1.2.4 隨訪 移植后10～12 d血hCG＞25 U/L即診斷為生化妊娠。移植4周后經(jīng)陰道超聲檢查見宮內(nèi)孕囊或心管搏動者為臨床妊娠[10-12]。宮內(nèi)妊娠確定后隨訪至分娩后6周。妊娠于28周前終止判斷為流產(chǎn)，滿28周但不足37周分娩者為早產(chǎn)，達(dá)28周以上并至少分娩1名活嬰者為活產(chǎn)。出生體重＜2 500 g的新生兒為低出生體重兒，出生體重≥4 000 g為巨大兒。

1.2.5 胚胎評價標(biāo)準(zhǔn) 精卵結(jié)合后第1天早上在顯微鏡下觀察到雙原核（2PN）的受精卵為正常受精。第3天（D3）優(yōu)胚的評估參考伊斯坦布爾共識的評分標(biāo)準(zhǔn)[13]。囊胚質(zhì)量評估參考Gardner評分標(biāo)準(zhǔn)[14]。

1.2.6 觀察指標(biāo) 比較PCOS患者4個亞組及相同BMI下PCOS患者與非PCOS患者的一般情況，包括年齡、不孕原因、抗繆勒氏管激素（anti-Mullerian bormone，AMH）水平、基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平和移植前子宮內(nèi)膜厚度；實驗室結(jié)局，包括獲卵數(shù)、MII期卵母細(xì)胞數(shù)、受精率、D3優(yōu)胚率、囊胚數(shù)和優(yōu)質(zhì)囊胚率；臨床結(jié)局，包括胚胎種植率、妊娠率、活產(chǎn)率、妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率和胎兒出生體重。由于本中心于2018年開始大力推行單囊胚移植，雙胎妊娠樣本量較小，故只比較單胎妊娠結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0和R 3.6.3統(tǒng)計軟件。使用Kolmogorov-Smirnov檢驗確定樣本是否符合正態(tài)分布。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，方差齊時兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；方差不齊時兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同BMI亞組PCOS患者一般情況比較 4組PCOS患者年齡、不孕原因、AMH水平、基礎(chǔ)內(nèi)分泌[基礎(chǔ)卵泡刺激素（basal follicle stimulating hormone，bFSH）、基礎(chǔ)黃體生成素（basic luteinizing hormone，bLH）、基礎(chǔ)雌激素（basal estrogen，bE2）]、移植前子宮內(nèi)膜厚度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 不同BMI亞組PCOS患者一般情況比較

2.2 不同BMI亞組PCOS患者實驗室及臨床結(jié)局比較 隨著BMI升高，獲卵數(shù)、MⅡ期卵母細(xì)胞數(shù)、受精率和囊胚數(shù)出現(xiàn)明顯梯度下降，優(yōu)質(zhì)囊胚率除肥胖組外也表現(xiàn)出梯度下降，超重兒出生率明顯上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其余結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 不同BMI亞組PCOS患者實驗室及臨床結(jié)局比較

2.3 PCOS與非PCOS低體重組患者一般情況、實驗室及臨床結(jié)局比較 與非PCOS低體重組患者比較，PCOS低體重組患者獲卵數(shù)、MⅡ期卵母細(xì)胞數(shù)和囊胚數(shù)均較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 PCOS與非PCOS低體重組患者一般情況、實驗室及臨床結(jié)局比較

2.4 PCOS與非PCOS正常體重組患者一般情況、實驗室及臨床結(jié)局比較 與非PCOS正常體重組患者比較，PCOS正常體重組患者bFSH、受精率、D3優(yōu)胚率和優(yōu)質(zhì)囊胚率均較低，bLH、獲卵數(shù)、MII期卵母細(xì)胞數(shù)和囊胚數(shù)均較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 PCOS與非PCOS正常體重組患者一般情況、實驗室及臨床結(jié)局比較

2.5 PCOS與非PCOS超重組患者一般情況、實驗室及臨床結(jié)局比較 與非PCOS超重組患者比較，PCOS超重組患者bFSH、D3優(yōu)胚率和優(yōu)質(zhì)囊胚率均較低，bLH、獲卵數(shù)、MⅡ期卵母細(xì)胞數(shù)和囊胚數(shù)均較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表5。

2.6 PCOS與非PCOS肥胖組患者一般情況、實驗室及臨床結(jié)局比較 與非PCOS肥胖組患者比較，PCOS肥胖組患者獲卵數(shù)、MⅡ期卵母細(xì)胞數(shù)、D3優(yōu)胚率和囊胚數(shù)均較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表6。

表6 PCOS與非PCOS肥胖組患者一般情況、實驗室及臨床結(jié)局比較

3 討論

已有研究表明，BMI是影響輔助生殖結(jié)局的重要因素之一，肥胖會導(dǎo)致排卵率降低，其嚴(yán)重程度還與妊娠率呈負(fù)相關(guān)[15]。女性肥胖對體外受精后的活胎出生率有顯著的負(fù)面影響[16]。基于3 079例行冷凍胚胎移植的PCOS患者的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，BMI升高也與活產(chǎn)率呈負(fù)相關(guān)，高BMI女性的早期流產(chǎn)率更高，活產(chǎn)率更低[17]。另一項研究也證實高BMI（BMI≥24 kg/m2）和胰島素抵抗與接受輔助生殖的PCOS患者自然流產(chǎn)的風(fēng)險增加有關(guān)[18]。然而，本研究中，BMI升高對于使用早卵泡期超長方案的PCOS患者的妊娠率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、活產(chǎn)率等妊娠結(jié)局的不良影響并未出現(xiàn)。雖然隨著BMI升高，單胎妊娠PCOS患者中超重兒出生率出現(xiàn)明顯升高，但與非PCOS對照組相比并無統(tǒng)計學(xué)差異。與之相對，PCOS患者組內(nèi)獲卵數(shù)、MⅡ期卵母細(xì)胞數(shù)、卵子受精率、囊胚數(shù)等與卵母細(xì)胞質(zhì)量相關(guān)的實驗室指標(biāo)則隨BMI升高出現(xiàn)明顯梯度下降，優(yōu)質(zhì)囊胚率除肥胖組外也表現(xiàn)出隨BMI升高而明顯下降的趨勢。這一結(jié)果解釋了Luke等[19]的結(jié)論，即高BMI與臨床妊娠失敗率增加有關(guān)，但這種風(fēng)險在使用自體卵母細(xì)胞時出現(xiàn)，可以使用供體卵母細(xì)胞降低?；诖?，本研究更偏向于認(rèn)為BMI升高對PCOS患者的影響主要在于卵巢，隨著BMI升高，PCOS患者的獲卵數(shù)與所獲卵母細(xì)胞質(zhì)量出現(xiàn)明顯下降，這些質(zhì)量較低的卵母細(xì)胞還表現(xiàn)出較低的受精率和優(yōu)質(zhì)囊胚率，這為PCOS患者輔助生殖治療帶來了一定的風(fēng)險。

本次PCOS患者與非PCOS患者的研究結(jié)果進(jìn)一步證實高BMI的危害。無論在哪個BMI亞組中，PCOS患者均表現(xiàn)出較非PCOS患者明顯升高的獲卵數(shù)、MⅡ期卵母細(xì)胞數(shù)和囊胚數(shù)，這與PCOS患者較正常婦女在月經(jīng)卵泡期能募集更多卵泡有關(guān)。然而，除肥胖組外，隨著BMI升高，PCOS其余3組基于對照組的獲卵數(shù)、MⅡ期卵母細(xì)胞數(shù)和囊胚數(shù)優(yōu)勢逐漸減小，與非PCOS患者相近。與之相對，該3組雖然未出現(xiàn)明顯臨床結(jié)局的改變，但其D3優(yōu)胚率和優(yōu)質(zhì)囊胚率卻出現(xiàn)明顯降低，且超重組優(yōu)質(zhì)囊胚率出現(xiàn)大幅下降?？赡苁怯捎讷@卵數(shù)大大高于普通人群，PCOS患者卵母細(xì)胞質(zhì)量及優(yōu)質(zhì)囊胚率下降的風(fēng)險被掩蓋，從而在臨床結(jié)局未表現(xiàn)出明顯差異。事實上，早在2013年，Jungheim等[20]就在綜述中提出高BMI影響體外受精結(jié)果的主要因素可能在于卵母細(xì)胞質(zhì)量以及胚胎質(zhì)量，而不是子宮內(nèi)膜容受性，這一觀點(diǎn)與本研究相符。令人意外的是，在肥胖組中，PCOS患者不僅表現(xiàn)出較高的獲卵數(shù)、MⅡ期卵母細(xì)胞數(shù)、囊胚數(shù)，還表現(xiàn)出了更高的D3優(yōu)胚率，據(jù)此推測，卵泡期超長方案對高 BMI（BMI≥28 kg/m2）PCOS 患者可能有更好的治療效果。由于本研究肥胖組樣本量較少，還需要更大樣本的病例對照研究證實這一結(jié)果。

綜上所述，本研究認(rèn)為BMI升高對早卵泡期超長方案降調(diào)節(jié)的PCOS患者的主要影響為降低優(yōu)質(zhì)胚胎獲得率，由于該影響會被PCOS獲卵數(shù)多所掩蓋，且在BMI≥28 kg/m2的患者中并未出現(xiàn)，因此并不影響臨床結(jié)局，只能作為一個潛在的風(fēng)險因素。目前，減重可以改善高雄激素血癥、胰島素抵抗、血脂異常、排卵障礙，提高生育能力已被許多研究所證實[21-23]。因此，本研究雖然仍建議育齡期PCOS患者常規(guī)控制體重，但在體重控制困難的情況下，特別是BMI已超過28 kg/m2時，可采用卵泡期超長方案保障妊娠結(jié)局。

注：PCOS為多囊卵巢綜合征；AMH為抗繆勒氏管激素；bFSH為基礎(chǔ)卵泡刺激素；bLH為基礎(chǔ)黃體生成素；bE2為基礎(chǔ)雌激素；D3為第3天