彭 超

（湄潭家禮醫(yī)院放射科 貴州 遵義 563000）

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）屬于臨床中常見的至癱、至死性疾病，發(fā)病率逐年增高，占腦血管病的70%以上[1]，好發(fā)生于老年人，血管粥樣硬化是主要危險因素。早期診斷與治療能夠明顯提高病人的存活率問題，降低后遺癥，有的可能完全徹底康復(fù)。隨著醫(yī)療影像技術(shù)的快速發(fā)展，CT灌注成像（CTP）和CT血管造影（CTA）成為診斷AIS的重要手段[2]。CTP能夠通過灌注參數(shù)將腦組織血流動力情況反映出來，而CTA可以通過造影劑、薄層斷面重建及多種后處理重組技術(shù)將相應(yīng)的罪犯動脈情況顯示出來，二者聯(lián)合可以更好地顯示卒中病變，為此，本文對CTP與CTA在AIS的臨床應(yīng)用進行了分析總結(jié)歸納。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湄潭家禮醫(yī)院2022年2月—10月收治的48例臨床癥狀符合AIS的患者，其中男31例，女17例，年齡44～96歲，平均年齡為（71.05±5.15）歲。納入標準：①一定程度的腦損傷征象超過1 h者；②在過去24 h之內(nèi)發(fā)病者；③患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標準：①存在CT檢查禁忌證者；②對碘對比劑過敏者；③患者狀態(tài)差、依從性差；④圖像偽影較大影響診斷者。所有患者行CT平掃、CTP與CTA后，均行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，確診為AIS。

1.2 方法

CT平掃檢查：儀器采用GE Revolution ACE 64排128層螺旋CT，囑病人或家屬將檢查者頭上的金屬異物取下，頭部先進仰臥位平躺于檢查床、制動，掃描參數(shù)：層厚5 mm，層間距5 mm，管電流320 mA，管電壓120 kV，矩陣512×512。

CTP：設(shè)定基底節(jié)為感興趣區(qū)，采用肘靜脈通過雙筒高壓注射器依次注入碘海醇40 mL、0.9%氯化鈉溶液40 mL，注射速率均為4 mL/s。管電壓80 kV，管電流80 mAs，5 mm的厚度，矩陣512×512，掃描時間1 s，間隔1 s，掃描次數(shù)25次，掃描范圍40 mm。將掃描后的數(shù)據(jù)資料輸入到工作站開展接下來的后處理，運用GE ADW 4.7工作站的灌注后處理軟件。以中線為鏡像，分別測量病變區(qū)及對側(cè)鏡像區(qū)的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、達峰時間（time to peak，TTP）、平均通過時間（mean transit time，MTT）。

CTA：CTP檢查后間隔5 min左右，以5 mL/s的速率繼續(xù)通過高壓注射器依次注入碘海醇50 mL、0.9%氯化鈉溶液30 mL，延遲20 s開始掃描。掃描范圍包括主動脈弓及顱頂，掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流100 mA，厚度0.625 mm，矩陣512×512，螺距1.2 mm。完成之后將數(shù)據(jù)資料傳遞至工作站開展后處理。運用GE ADW 4.7工作站的血管后處理軟件，通過對軸位細致觀察，并結(jié)合重建的最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重組（multiplanar reformation，MPR）、曲面重組（curved planar reformation，CPR）及容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）等得出頭頸動脈的狹窄情況。

DSA：使用Philips公司生產(chǎn)的大型C型臂X光機INFX-8000C型血管造影成像系統(tǒng)，使用高壓注射器注射碘海醇（含碘量350 mg/mL）。頸動脈造影對比劑劑量為6 mL，以4～5 mL/s的速率進行注射。采用Seldinger法對患者的頸動脈實施選擇性插管：將導(dǎo)管分別插入到患者的頸總動脈及左、右側(cè)頸內(nèi)動脈和頸外動脈，然后分次實施DSA檢查。

1.3 觀察指標及評定標準

采用雙側(cè)對比及鄰近對比方法，觀察患者的CTP灌注圖（包括CBF、CBV、PPT以及MTT），將有異常的區(qū)域所顯示的參數(shù)值記錄，結(jié)合患者的頭頸CTA檢查中相應(yīng)區(qū)域供血動脈的狹窄情況加以分析，頭頸動脈狹窄程度依照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除實驗分級標準（NASCET）[3]：狹窄＜29%為輕度，30%～69%為中度，70%以上為重度，狹窄處或遠端分支不顯影為閉塞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x-± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT平掃結(jié)果

DSA檢查顯示48例患者中均發(fā)現(xiàn)異常，CT平掃結(jié)果顯示，無明顯異?；颊?2例，存在急性梗死相關(guān)征象者16例。

2.2 CTP結(jié)果

DSA檢查顯示48例患者中均發(fā)現(xiàn)異常，CTP低灌注區(qū)與DSA相應(yīng)異常血管供血區(qū)域完全吻合，符合率為100%；48例AIS患者有CTP異常，其中31個梗死區(qū)，44個半暗帶區(qū)，梗死區(qū)CBF、CBV、MTT低于對側(cè)鏡像區(qū)，TTP高于對側(cè)鏡像區(qū)，半暗帶區(qū)CBF略低，TTP和MTT升高，差異顯著（P＜0.05)，半暗帶區(qū)的CBV稍低于對側(cè)鏡像區(qū)，差異不顯著（P＞0.05）；梗死區(qū)CBF、CBF、MTT低于半暗帶區(qū)，TTP高于半暗帶區(qū)（P＜0.05)。見表1。

表1 48例CTP異常者參數(shù)對比（x- ± s）

2.3 CTA結(jié)果

CTA發(fā)現(xiàn)血管異常43例，其中5例CTA未發(fā)現(xiàn)異常而DSA見血管輕度狹窄，CTA符合率為89.58%。CTA異常者43例中共計76處血管病變。從各動脈狹窄程度方面統(tǒng)計，輕度25處（32.89%），中度24處（31.57%），重度19處（25.00%），閉塞8處（10.52%）。見表2。

表2 43例頭頸CTA異常者血管狹窄程度比較[n（%）]

2.4 典型病例分析

兩例典型病例分析見圖1。

圖1 典型病例圖像

3 討論

AIS是由于各種原因引起腦組織循環(huán)障礙，導(dǎo)致缺血、缺氧事件的發(fā)生[4]。受累的腦組織病理上包括梗死區(qū)和半暗帶區(qū)，前者是已經(jīng)壞死的腦組織，最終以液化形式為轉(zhuǎn)歸，軟化灶為結(jié)局，治療價值不大；后者是介于正常腦組織和壞死腦組織之間的過渡狀態(tài)，治療得及時可以部分甚至完全恢復(fù)腦功能。文獻報道[5]，AIS溶栓治療的預(yù)后情況和半暗帶的存在密切相關(guān)，因此，AIS的治療原則主要是挽救半暗帶。該病發(fā)病6 h內(nèi)通常只有水、電解質(zhì)的代謝異常，一般不會出現(xiàn)形態(tài)上的改變，因此CT平掃常常出現(xiàn)假陰性，隨著缺血的持續(xù)加劇，腦組織開始出現(xiàn)形態(tài)學(xué)的改變時，CT平掃才能找到缺血的證據(jù)。然而溶栓的時間窗是在6 h內(nèi)[6]，因此，對于AIS早期，CT平掃有明顯的局限性；CTP作為腦功能成像檢查之一，能夠顯示腦組織早期血流灌注情況，對于缺血半小時以上的卒中診斷敏感性高[7]，其主要參數(shù)CBF、CBV、TTP及MTT能夠提供患者腦組織灌注信息。其中CBF是評價腦血流量的主要指標，降低說明腦組織存在缺血狀態(tài)，梗死區(qū)CBF最低、半暗帶區(qū)次之；CBV可以作為區(qū)分梗死區(qū)與半暗帶區(qū)的一個重要標示，當CBF降低、CBV降低不明顯或輕度升高，也就是CBF、CBV不匹配，證明存在缺血半暗帶，其原因主要是缺血早期腦內(nèi)尚有血流可代償供給，不會出現(xiàn)明顯的CBV降低；當CBF降低、CBV也降低，證明出現(xiàn)梗死灶。本文應(yīng)用128排螺旋CT行全腦灌注掃描，其掃描速度快、圖像清晰，能對全腦血流灌注情況充分顯示，得出可靠的數(shù)據(jù)。同對側(cè)鏡像區(qū)相比，梗死區(qū)CBF、CBV降低，半暗帶區(qū)CBF稍低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），CBV稍低但差異不顯著（P＞0.05），與文獻報道一致[8]。MTT是分辨正常和局部缺血組織的一個靈敏指標值，但是其特異性比較差，MTT值增高反映有動脈狹窄或阻塞[9]。半暗帶區(qū)由于存在缺血，MTT會延長，梗死區(qū)由于供血動脈閉塞導(dǎo)致腦組織血流基本消失，MTT反而降低。TTP對腦缺血的敏感性高于MTT，是評估側(cè)支循環(huán)的一個重要標示。本文研究數(shù)據(jù)，同對側(cè)鏡像區(qū)相比，梗死區(qū)TTP最高、MTT最低，半暗帶區(qū)TTP、MTT增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與文獻報道一致[10]。

DSA是診斷血管疾病的“金標準”，在AIS疾病中有著獨特的低位，但其操作難度較大，有創(chuàng)、價格高等弊端，未能在臨床上得到廣泛應(yīng)用[11]。CTA是評價動脈情況的有效檢查方法，其無創(chuàng)、快速的成像優(yōu)點、能通過MIP、VR、CPR、MPR等后處理直觀顯示動脈情況，與DSA檢查符合率高等優(yōu)點，目前被使用得非常廣泛。本文經(jīng)CTA檢查發(fā)現(xiàn)48例患者中有43例患者出現(xiàn)血管病變，共計76處，其中輕度25處，中度24處，重度19處，閉塞8處，說明CTA能顯示大部分AIS患者頭頸動脈病變。

綜上所述，AIS可通過CTP獲取腦血流灌注參數(shù)，顯示早期缺血組織，分辨半暗帶區(qū)和梗死區(qū)，聯(lián)合CTA獲取相應(yīng)罪犯血管信息，為AIS的診斷與治療提供重要信息，降低漏診和誤診率，非常值得廣泛應(yīng)用。