李 磊

（單縣中醫(yī)醫(yī)院放射科 山東 菏澤 274300）

隱匿性骨折屬于假陰性狀況，指患者受傷后位置有典型的針刺疼痛癥狀，合并皮下淤青，觸及位置活動(dòng)不典型[1]。近年受多因素影響，交通事故、意外事件頻發(fā)、骨質(zhì)疏松發(fā)病率高等，股骨頸骨折發(fā)病率明顯增高，股骨頸隱匿性骨折在全身骨折中占比達(dá)3.0%[2]。臨床股骨頸骨折發(fā)病后，易損傷到供血血管，尤其是老年人群。若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)股骨頸隱匿性骨折，可能會(huì)誘發(fā)骨折移位，發(fā)生股骨頭壞死，患者日常工作、生活不受影響，需實(shí)施人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，患者痛苦度、治療費(fèi)用增高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，核素骨顯像、MRI、CT為臨床診斷股骨頸隱匿性骨折的常用方式，但各影像學(xué)方式不同，其優(yōu)劣也有差異。近年人口老齡化問(wèn)題嚴(yán)重，老年人群多因神經(jīng)肌肉功能萎縮、骨質(zhì)疏松等而發(fā)生股骨頸骨折，常規(guī)影像學(xué)漏診概率非常高，直至其病情明顯加重時(shí)，患者可能會(huì)發(fā)生氣胸、血胸等并發(fā)癥，錯(cuò)失治療最佳時(shí)間。臨床給予常規(guī)X線片，無(wú)法將骨折線顯示出，因此臨床易造成漏診，所以早期診斷老年股骨頸隱匿性骨折非常重要。磁共振、CT為近年臨床檢查的主要影像學(xué)方式，前者具有良好組織分辨率，且此點(diǎn)比CT更為理想，可多參數(shù)、多平面成像，將病變位置、病變范圍、病變與附近臟器之間的關(guān)系清楚顯示出，而多參數(shù)成像則可更為理想地判定病變成分，進(jìn)而更好地輔助確診疾病[3]。CT檢查的密度分辨率較高，可更好地顯示出認(rèn)為骨骼系統(tǒng)、腹部器官、胸部、頭部等部位病變狀況，檢查的準(zhǔn)確性和靈敏度均較高，可將此方式用于人體全身各部位檢查。但近年臨床顯示，單一使用一種影像學(xué)方式進(jìn)行檢查，其臨床診斷準(zhǔn)確性不高。現(xiàn)本文選取單縣中醫(yī)醫(yī)院2021年1月—2022年6月期間收治的98例老年人股骨頸隱匿性骨折患者分組重點(diǎn)論述此點(diǎn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年6月期間收治的98例疑似老年人股骨頸隱匿性骨折患者作為研究對(duì)象，其中男性51例，女性47例；年齡60～79歲，平均（67.21±3.02） 歲；致傷原因：車禍傷54例、高空墜落13例、跌倒摔傷13例、扭傷10例、其他8例；體 質(zhì) 量指數(shù)（body mass index，BMI）為22.30～27.98 kg/m2，平均（25.02±1.02）kg/m2。98例患者中經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查確診89例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬均知情并簽署知情同意書；②年齡≥60歲者；③患者均有外傷史；④精神/認(rèn)知障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳/妊娠者；②已接受手術(shù)治療者；③合并心腦血管病變者；④肝腎功能異常者。

1.2 方法

98例疑似老年人股骨頸隱匿性骨折患者均接受螺旋CT軸位掃描聯(lián)合MRI檢查。

螺旋CT軸位掃描：儀器為日立Pronto-XE螺旋CT機(jī)，從目標(biāo)骨掃描至近關(guān)節(jié)部位，設(shè)置掃描參數(shù)為：重建層厚2～3 mm，螺距2～5，層厚2～5 mm，所獲得的容積數(shù)據(jù)輸入到儀器配套工作站中進(jìn)行3D處理和多平面重組（MPR）處理，選擇感興趣范圍中圖像，進(jìn)入3D程序、MPR程序。MPR分析時(shí)，利用移動(dòng)層面中心部位，并畫線標(biāo)記，進(jìn)行曲面、任意平片、冠矢狀面顯示。用多尺度自適應(yīng)隨機(jī)森林（MARF）或容積再現(xiàn)法重建3D，設(shè)定透過(guò)系數(shù)、最佳閾值，顯示骨表面輪廓圖像（立體），用旋轉(zhuǎn)閥暴露感興趣部位和病灶位置，依據(jù)需求2D切割三維圖像，整體、全面顯示出骨折征象和周圍組織之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系。并綜合分析檢查結(jié)果后，再做出診斷。

MRI檢查：儀器采用磁共振成像儀（1.5T，Essenza型，西門子公司提供），肢體線圈，SE序列T1WI：TE 20 ms，TR 300～600 ms；FSE序列T2WI：TE 120 ms，TR 3 000～5 000 ms，短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）：T1100 ms，TE 30 ms，TR 1 600 ms，做橫斷位、矢狀位、冠狀位掃描，矩陣256×256，間隔4 mm，層厚5 mm。

螺旋CT軸位掃描聯(lián)合MRI檢查中，對(duì)兩者結(jié)果綜合分析，判定骨折情況并記錄。

關(guān)節(jié)鏡診治：患者平臥，伸直患肢，輕度外展內(nèi)旋，牽引下肢，建立工作通道后，去除關(guān)節(jié)腔中積血，關(guān)節(jié)鏡（Arthrex AR-3000AW，亞瑟克斯關(guān)節(jié)鏡醫(yī)療器械公司，國(guó)械備20150492）檢查骨折程度、形態(tài)等，并根據(jù)實(shí)際狀況做復(fù)位治療處理，完成后用關(guān)節(jié)鏡確認(rèn)復(fù)位是否良好。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較不同檢測(cè)方式的檢查結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn)。股骨頸隱匿性骨折患者記為陽(yáng)性。

股骨頸隱匿性骨折判定標(biāo)準(zhǔn)：外傷史明確，患者髖部疼痛、運(yùn)動(dòng)局限；X線片檢查未發(fā)生明確骨折線，給予CT檢查顯示骨皮質(zhì)或骨小梁斷裂、骨折片移位，則可確診隱匿性骨折。MRI檢查時(shí)，存在骨皮質(zhì)、骨小梁中斷，T1WI髓腔中呈條狀低信號(hào)，邊界模糊，T2WI呈高信號(hào)，骨折部位存在出血、水腫高信號(hào)，且影像學(xué)圖中雜亂、無(wú)規(guī)則點(diǎn)狀信號(hào)，則能判定為隱匿性骨折。

此次各患者的CT、MRI檢查均需由醫(yī)院2名專業(yè)（影像學(xué)科）醫(yī)生（工作時(shí)間≥5年）的醫(yī)生負(fù)責(zé)，若發(fā)生分歧則商討確定結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢測(cè)方式的診斷結(jié)果

98例疑似老年股骨頸隱匿性骨折患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查確診89例；螺旋CT軸位掃描陽(yáng)性89例（真陽(yáng)84例，假陽(yáng)5例），陰性9例（真陰4例，假陰5例）；MRI檢查陽(yáng)性88例（真陽(yáng)83例，假陽(yáng)5例），陰性10例（真陰4例，假陰6例）；聯(lián)合檢查陽(yáng)性92例（真陽(yáng)88例，假陽(yáng)4例），陰性6例（真陰5例，假陰1例）；螺旋CT軸位掃描聯(lián)合MRI檢查準(zhǔn)確率94.90%、靈敏度98.88%高于螺旋CT軸位掃描的89.80%、94.38%和MRI檢查的88.78%、93.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1、表2。

表2 不同檢測(cè)方式的診斷效能比較[%（n/m）]

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

（1）螺旋CT軸位掃描：98例疑似老年股骨頸隱匿性骨折患者接受螺旋CT軸位掃描檢查，軸位平掃對(duì)骨折端移位、碎骨片、骨折線顯示良好，清晰顯示出并發(fā)損傷和附近軟組織，也可顯示椎管變窄。但無(wú)法滿意顯示出骨折三維立體狀況和水平方面骨折線。所顯示的肋骨具有不連續(xù)性，準(zhǔn)確計(jì)數(shù)肋骨骨折位置表述難度非常大。此次檢查的98例疑似老年股骨頸隱匿性骨折患者中，周圍圖像上無(wú)法確定撕脫骨塊來(lái)源、伴發(fā)關(guān)節(jié)半脫位者、椎體前后方向異位。98例疑似老年股骨頸隱匿性骨折患者中，CT軸位掃描顯示84例股骨頸異常，骨小梁構(gòu)成紊亂或骨皮質(zhì)部分中斷，合并髖周軟組織發(fā)生腫脹。其中62例骨小梁中斷，12例部分骨皮質(zhì)中斷、重疊、嵌頓，表現(xiàn)為圈樣密度增高變化；7例合并髖關(guān)節(jié)腔積液，3例合并大轉(zhuǎn)子撕脫小碎骨片。

（2）MRI檢查：主要表現(xiàn)為不規(guī)則、稍長(zhǎng)/短T2線形異常信號(hào)或長(zhǎng)T1，附近出現(xiàn)不規(guī)則形長(zhǎng)T2骨髓挫傷水腫信號(hào)異常，合并髖附近軟組織存在程度不同的水腫信號(hào)異常。此次MRI確診的83例患者，包含4例CT軸位掃描大轉(zhuǎn)子撕脫小碎骨片，給予MRI檢查圖像模糊。

3 討論

隱匿性骨折指受程度不同的外力而導(dǎo)致臨床常規(guī)X線片（直接數(shù)字化X線攝影、計(jì)算機(jī)X線、傳統(tǒng)X線）檢查不易被發(fā)現(xiàn)的骨折，表現(xiàn)為骨小梁中斷，附近軟組織發(fā)生腫脹。同時(shí)，受老年人群骨質(zhì)疏松癥狀、骨質(zhì)強(qiáng)度降低等因素影響，股骨頸隱匿性骨折發(fā)病率多發(fā)于老年人群[4]。但因骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的特殊性，也會(huì)造成老年股骨頸隱匿性骨折發(fā)病后到院接受常規(guī)X線片檢查，往往無(wú)法清晰可見(jiàn)部分無(wú)錯(cuò)位的骨折。常規(guī)X線片檢查受重疊影干擾，加之中心線、角度、體位、攝片條件等因素影響，常常無(wú)法將骨折線顯示出，進(jìn)而發(fā)生假陰性狀況。有報(bào)告稱[5-6]，針對(duì)隱匿性骨折，在病理概念方面并不具有特殊性，但需包括骨皮質(zhì)不全性中斷和骨小梁中斷，疾病損傷機(jī)制和其他骨折無(wú)典型性差異。股骨頸隱匿性骨折體征和癥狀往往無(wú)典型性，主要因患者遭受外傷后，其髖部疼痛，部分患者合并活動(dòng)受限的狀況，少數(shù)患者會(huì)發(fā)生髖部縱軸叩擊痛、“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性體征、下肢被動(dòng)內(nèi)旋試驗(yàn)[7]。

為進(jìn)一步提升檢查準(zhǔn)確性，本研究把螺旋CT與MRI兩者聯(lián)用于老年股骨頸隱匿性骨折診斷中，98例疑似老年股骨頸隱匿性骨折患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查確診89例，螺旋CT軸位掃描聯(lián)合MRI檢查準(zhǔn)確率94.90%、靈敏度98.88%高于單一使用螺旋CT軸位掃描的89.80%、94.38%和MRI檢查的88.78%、93.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。螺旋CT為近年臨床常用檢查方式，此方式利用容積式采集，因其具備較高的空間分辨率、掃描速度快，并可任意間隔重建，利用儀器所配套的強(qiáng)大圖像處理技術(shù)、容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、MPR、薄層重建等方式組合獲得檢查結(jié)果，進(jìn)而協(xié)助臨床進(jìn)行疾病診斷[8]。常用MPR，從原始軸位圖得到人體各器官組織任意層面斜面、橫軸面、矢狀、冠狀圖像后處理。從隨意層面、多方面了解骨折各細(xì)節(jié)，全面觀察骨折線嵌頓、移位、走形和骨折形態(tài)/位置；更為準(zhǔn)確且直觀地顯示出周圍細(xì)小碎骨片狀況、骨折移位程度和方向。進(jìn)而彌補(bǔ)CT單一軸位檢查和常規(guī)X線片檢查缺陷性。老年人股骨頸隱匿性骨折CT表現(xiàn)主要為，骨皮質(zhì)部分中斷和骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂[9]，多合并髖部軟組織腫脹，大小轉(zhuǎn)子或髖臼部位有細(xì)小碎骨片。本研究中所分析的98例疑似老年股骨頸隱匿性骨折患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查確診89例，單一使用螺旋CT軸位掃描確診84例（86.60%），另外未經(jīng)CT確診的5例患者，其中4例經(jīng)MRI檢查顯示大轉(zhuǎn)子撕脫小碎骨片模糊。磁共振檢查則利用多序列、多方位成像的模式，可把水腫和骨髓狀況清晰地反映出來(lái)，并可避免X線片存在的重疊干擾狀況，把細(xì)小骨折線具體且全面地顯示出來(lái)。MRI檢查股骨頸隱匿性骨折時(shí)，往往在T1加權(quán)像方面顯示為不規(guī)則狀或線形條狀低信號(hào)，T2加權(quán)像上也表現(xiàn)為部分類似狀況的高信號(hào)，此類信號(hào)變化，則提示骨小梁骨折形態(tài)，骨折線附近往往合并較為彌漫的水腫信號(hào)和不規(guī)則形態(tài)[10]，則提示骨挫傷造成的骨髓水腫，主要特征為癥狀消失或經(jīng)治療后，無(wú)骨髓水腫信號(hào)。往往存在髖關(guān)節(jié)腔積液，髖周附近軟組織發(fā)生程度不同的水腫信號(hào)。臨床用MRI判定老年股骨頸隱匿性骨折還需與炎癥結(jié)合、腫瘤病變、血液性疾病等進(jìn)行鑒別，并結(jié)合疾病體征、外傷史等進(jìn)行綜合確診。

綜上所述，臨床診斷老年人股骨頸隱匿性骨折，可采用螺旋CT軸位掃描聯(lián)合MRI檢查，其準(zhǔn)確率高，值得推廣。