李 婧

（泰安市婦幼保健院超聲科 山東 泰安 271000）

甲狀腺癌是臨床腫瘤科多發(fā)性疾病，隨著人們生活習(xí)慣改變，兒童與青少年發(fā)病率呈現(xiàn)顯著升高趨勢。有關(guān)文獻(xiàn)顯示，在甲狀腺癌總發(fā)病率中青少年與兒童占比達(dá)到2.00%～3.05%[1]。區(qū)別于成人甲狀腺癌，青少年與兒童甲狀腺癌的預(yù)后與臨床特征等存在一定特殊性[2]。超聲作為臨床常用影像學(xué)檢驗技術(shù)，在各種惡性腫瘤疾病篩查中均發(fā)揮作用，更是甲狀腺癌篩查的主要措施之一[3]。CEUS技術(shù)屬于新型超聲診斷技術(shù)，可對組織微循環(huán)進(jìn)行動態(tài)觀察，為鑒別各種疑難疾病提供依據(jù)。但臨床關(guān)于青少年與兒童的超聲技術(shù)圖像特征、超聲造影聯(lián)合兩種技術(shù)診斷方面報道相對較少。本研究納入2020 年1月—2022年7月泰安市婦幼保健收治的青少年、兒童甲狀腺腫瘤患者128例，所有患者均行彩色多普勒超聲檢查，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年7月泰安市婦幼保健收治的青少年、兒童甲狀腺腫瘤患者128例作為觀察對象，包括男性77例，女性51例；年齡6～18歲，平均年齡（12.30±5.11）歲；其中兒童（6～12歲）43例，青少年（13～18歲）85例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《兒童甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》（2015）中關(guān)于青少年與兒童定義為年齡≤18歲者；②納入對象年齡均≤18歲且≥6歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未完成此次研究中途退出的患者；②臨床資料不完整者。

1.2 方法

采用飛利浦Q5，探頭el18-4超聲診斷儀進(jìn)行檢查，選擇高頻線陣探頭，頻率設(shè)置為（5～12）MHz。

超聲檢查：指導(dǎo)患者取仰臥位，使頸部皮膚（即兩頸部側(cè)區(qū)、頸前區(qū)域）充分暴露，對患者甲狀腺區(qū)域進(jìn)行多切面、縱切面、橫切面檢查，對甲狀腺上下徑、左右徑、前后徑等使用二維超聲進(jìn)行測量，確定甲狀腺具體大小，對甲狀腺是否存在其他超聲特征、是否存在腫塊等進(jìn)行仔細(xì)觀察。低患者甲狀腺結(jié)節(jié)周圍、結(jié)節(jié)內(nèi)部、甲狀腺等血流型號使用彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）進(jìn)行觀察。對區(qū)域淋巴結(jié)沿患者氣管周圍、頸內(nèi)靜脈等進(jìn)行檢查，觀察患者是否存在結(jié)節(jié)異常。CEUS檢查：選擇恰當(dāng)?shù)那忻?，設(shè)置造影模式，并將探頭固定，注入造影劑，進(jìn)行連續(xù)120 s掃查，告知患者檢查過程禁止吞咽、說話等動作。

超聲圖像特征：后方回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化、周邊游無聲暈、內(nèi)部回聲、結(jié)節(jié)數(shù)目、結(jié)節(jié)形態(tài)、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)位置等。采用“甲狀腺的影像學(xué)診斷”中三型標(biāo)準(zhǔn)對甲狀腺腫瘤周邊血流信號、內(nèi)部血流信號進(jìn)行評估：若患者腫瘤周圍區(qū)域血流少或無血流，腫瘤內(nèi)部血流豐富，則視為Ⅲ型，可判斷為惡性病變。若患者腫瘤周邊有血流，腫瘤內(nèi)部無血流或少血流為Ⅱ型；若甲狀腺腫瘤區(qū)域無血流為Ⅰ型[3]。

CEUS圖像分析：利用TomTec軟件勾畫出感興趣區(qū)域（ROI），觀察患者注入造影劑后增強(qiáng)過程。以時間為橫坐標(biāo)、強(qiáng)度比為縱坐標(biāo)，繪制時間強(qiáng)度曲線。計算達(dá)峰時間（TTP）、平均通過時間（MTT）、曲線下面積（AUC）、峰值強(qiáng)度（PI）等參數(shù)。

CEUS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：良性結(jié)節(jié)：即病灶周圍環(huán)形高增強(qiáng)、均勻等增強(qiáng)、病灶范圍不變；惡性結(jié)節(jié)為不均勻低增強(qiáng)。聯(lián)合兩種方法檢查時，任何一項為惡性，則判斷為惡性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

本研究以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，納入128例患者中，良性腫瘤72例，惡性腫瘤56例。

2.2 良性患者與惡性患者超聲影像學(xué)特征對比

惡性患者腫塊血流分型、頸部淋巴結(jié)腫大、微鈣化、內(nèi)部回聲、邊界、形態(tài)等指標(biāo)方面檢出情況與良性患者對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其余指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 比較青少年及兒童甲狀腺腫瘤患者超聲特征[n（%）]

2.3 超聲圖像特征對青少年及兒童甲狀腺腫瘤的診斷效能

聯(lián)合超聲圖像特征進(jìn)行綜合診斷約登指數(shù)最高達(dá)到0.738 1，且診斷的靈敏度、特異度均在80.00%以上。見表2。

表2 分析超聲技術(shù)圖像特征診斷效能[%（n/m）]

2.4 超聲參數(shù)對比

惡性組超聲造影參數(shù)MTT、AUC、PI、TTP指標(biāo)等均低于良性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 良性與惡性腫瘤患者超聲參數(shù)比較（x- ± s）

2.5 分析良惡性甲狀腺病變超聲參數(shù)診斷效能

聯(lián)合各參數(shù)診斷靈敏度為80.36%，特異度為94.44%，診斷約登指數(shù)為0.747 6。見表4。

表4 分析超聲參數(shù)診斷效能[%（n/m）]

2.5 對比超聲造影、常規(guī)超聲與聯(lián)合兩種超聲的診斷價值

聯(lián)合超聲診斷靈敏度94.64%與圖像特征診斷82.14%、參數(shù)診斷80.36%對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.264、5.224，P＜0.05）。聯(lián)合超聲約登指數(shù)0.8492高于其余兩種方法。見表5。

表5 對比超聲造影、常規(guī)超聲與聯(lián)合兩種超聲的診斷價值[%（n/m）]

3 討論

甲狀腺疾病的診斷中高頻超聲技術(shù)憑借其高分辨率的優(yōu)勢，及可對癌灶血流狀態(tài)、內(nèi)部回聲、形態(tài)、位置、大小等進(jìn)行清晰鑒別等，在甲狀腺腫瘤疾病的診斷方面取得顯著成果[4-5]。我國“甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診療指南”與美國甲狀腺學(xué)會（ATA）明確指出將超聲技術(shù)作為早期甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變的診斷、鑒別重要措施之一[6-7]。

甲狀腺結(jié)節(jié)病變良惡性鑒別診斷中常規(guī)超聲技術(shù)存在較高的假陰性與假陽性問題，主要與聲像圖特征易發(fā)生重疊、交叉等有關(guān)。CEUS技術(shù)利用低功率、機(jī)械指數(shù)，在檢查中可減少對氣泡的破壞，通過連續(xù)發(fā)射聲波，進(jìn)行參數(shù)診斷。CEUS主要參數(shù)包括：MTT、AUC、PI、TTP，可在一定程度上對組織內(nèi)通暢性進(jìn)行準(zhǔn)確的檢測；其中MTT與TTP可反映局部血流速度、造影劑速度。AUC則反映組織內(nèi)血流與血管分布情況。PI可反映造影劑達(dá)組織最大劑量。當(dāng)前，臨床關(guān)于兒童、青少年人群使用CEUS+常規(guī)超聲檢查的報道則相對較少[8-9]。兒童、青少年人群超聲圖像特征、超聲造影參數(shù)等均區(qū)別于成年人，因此，進(jìn)一步了解超聲診斷技術(shù)在兒童、青少年人群甲狀腺癌的篩查作用具有重大意義。本研究顯示，超聲圖像診斷中，惡性患者腫塊血流分型、頸部淋巴結(jié)腫大、微鈣化、內(nèi)部回聲、邊界、形態(tài)等指標(biāo)方面檢出情況與良性患者對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明良性病變與惡性病變在超聲特征方面存在巨大差異。經(jīng)分析，結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化主要因癌灶內(nèi)細(xì)胞增殖速度遠(yuǎn)超過新生血管生成速度，造成部分癌細(xì)胞供血不足發(fā)生壞死，形成嗜酸性同心圓鈣化層[10]。結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號豐富則主要因癌灶內(nèi)存在大量血管內(nèi)皮生長因子，促進(jìn)大量血管新生，且形態(tài)不規(guī)則、呈現(xiàn)多樣性，致使癌灶內(nèi)血流豐富。結(jié)節(jié)低回聲主要與癌灶細(xì)胞間質(zhì)成分少、細(xì)胞大而重疊，在超聲圖像上反射界面相對更弱，故多呈現(xiàn)低回聲。對于結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，主要與癌灶的無休止增殖，對周圍健康組織形成擠壓、浸潤等有關(guān)。

本研究顯示，惡性組超聲造影參數(shù)MTT、AUC、PI、TTP指標(biāo)等均低于良性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明甲狀腺結(jié)節(jié)惡性病變各參數(shù)指標(biāo)明顯下降。分析，主要因惡性腫瘤組織中新生血管豐富，且呈現(xiàn)雜亂非均勻排列、血管內(nèi)徑粗細(xì)不一的特點，腫瘤細(xì)胞過度增殖過程中對養(yǎng)分、氧氣需求龐大，新生血管難以滿足需求，造成組織內(nèi)部缺血、缺氧的狀態(tài)，使造影劑呈現(xiàn)出吳增強(qiáng)、低增強(qiáng)的特點，進(jìn)而表現(xiàn)各參數(shù)指標(biāo)下降。本研究顯示，超聲參數(shù)診斷靈敏度為80.36%，特異度為94.44%，診斷約登指數(shù)為0.747 6；超聲圖像特征進(jìn)行綜合診斷約登指數(shù)最高達(dá)到0.738 1，且診斷的靈敏度為82.14%，特異度91.67%；說明超聲參數(shù)、超聲圖像均具備良好診斷價值。此外，本研究顯示，超聲圖像特征診斷靈敏度、特異度與超聲參數(shù)診斷對比差異不顯著（P＞0.05），提示兩種方法單一診斷并無較大區(qū)別；聯(lián)合超聲診斷靈敏度94.64%與圖像特征診斷82.14%、參數(shù)診斷80.36%對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且聯(lián)合超聲約登指數(shù)0.849 2高于其余兩種方法。說明，聯(lián)合診斷技術(shù)可更好地提高診斷價值。

綜上所述，對于青少年與兒童甲狀腺腫瘤患者聯(lián)合常規(guī)超聲與超聲造影檢查可準(zhǔn)確鑒別腫瘤病灶的良惡性，為臨床醫(yī)師診斷提供依據(jù)，可作為早期篩查的首選方法。