季 穎，姜智明，邵 菊

（上海大學(xué)附屬南通醫(yī)院<南通市第六人民醫(yī)院>超聲科 江蘇 南通 226001）

異位妊娠在臨床較為常見，是指受精卵著床在子宮腔外發(fā)育，輸卵管、腹腔及卵巢是其主要病灶位置。根據(jù)著床部位的不同，臨床將異位妊娠劃分為輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠等，其中輸卵管妊娠最為常見，在異位妊娠的占比中高達(dá)90%[1]。輸卵管妊娠又稱“宮外孕”，是指受精卵著床在輸卵管，由于輸卵管不具備受精卵發(fā)育成長的條件，若未及時處理可導(dǎo)致輸卵管破裂，甚至危及患者的生命安全。因此，早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療輸卵管妊娠是非常必要的，有利于降低輸卵管妊娠的發(fā)生率與死亡率?，F(xiàn)階段，對于輸卵管妊娠的診斷，臨床經(jīng)常使用超聲檢查，根據(jù)超聲探頭放置部位的不同，分為經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲，雖具有較好的診斷效果，但經(jīng)腹部超聲易受到腸內(nèi)氣體、腹部脂肪等因素的干擾，經(jīng)陰道超聲無法顯示位置較高的腫塊，導(dǎo)致臨床應(yīng)用范圍受限[2]。陳小蘭等[3]在一項研究中提出，同單純使用陰道超聲、腹部超聲相比，兩種方法結(jié)合使用的效果更良好，有利于提高疾病檢出率。對此，本文以85例疑似輸卵管妊娠患者為研究對象，探析經(jīng)腹部超聲檢查聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2022年8月上海大學(xué)附屬南通醫(yī)院收治的疑似輸卵管妊娠患者85例，患者年齡21～37歲，平均（29.47±6.25）歲；妊娠時間5～14 周，平均（10.32±1.46）周；停經(jīng)時間26～58 d，平均（41.59±6.23）d；妊娠次數(shù)0～5次，平均（2.34±0.36） 次；妊娠史：初產(chǎn)婦50例（58.82%），經(jīng)產(chǎn)婦35例（41.18%）；婚姻史：已婚65例（76.47%），未婚20例（23.53%）；體質(zhì)量指數(shù)18.47～28.63 kg/m2，平均（23.85±4.26）kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的β-HGG表達(dá)水平異常增加，并且β-HGG的檢測結(jié)果顯示為陽性或弱陽性；②患者年齡＞18歲；③妊娠時間處于5～14周者；④婦科檢查顯示子宮飽滿，但低于停經(jīng)月數(shù)者；⑤患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陰道狹窄者；②停經(jīng)史模糊者；③存在晚期惡性宮頸腫瘤病史者；④陰道流血者；⑤精神異常或存在認(rèn)知障礙者。

1.2 方法

所有實驗對象在進(jìn)入醫(yī)院后，為其提供經(jīng)陰道超聲檢查、經(jīng)腹部超聲檢查。儀器采用彩色多普勒超聲診斷儀作為檢查儀器，腹部超聲檢查探頭的頻率為3.5 MHz，陰道超聲檢查的探頭頻率維持在（5.0～8.0）MHz之間。

經(jīng)陰道超聲檢查：檢查前做好健康宣教，告知患者檢查流程及相關(guān)注意事項，評估其心理狀態(tài)，安撫和疏導(dǎo)其負(fù)性情緒，促使其身體放松。在超聲檢查前，叮囑患者提前排空膀胱，保持膀胱截石位，首先在超聲探頭上涂抹耦合劑，涂抹完成后將避孕套正確套在超聲探頭上，隨后把探頭從陰道內(nèi)進(jìn)入，直至宮頸部位后方可停止，隨后輕輕旋轉(zhuǎn)、抽送、傾斜探頭，從橫切面、縱切面、斜切面檢查其子宮、盆腔、卵巢情況，重點查看雙附件區(qū)是否有異常回聲團(tuán)塊，并觀察是否存在盆腹腔積液，查看附件包塊、假孕囊、胚芽、胎心搏動等。

經(jīng)腹部超聲檢查：患者在開展檢查前，要求其多喝水，喝水量在500 mL及以上，保證膀胱處于適度充盈狀態(tài)，然后指導(dǎo)其采取仰臥體位，在腹部涂抹耦合劑后，將超聲探頭放在其腹部恥骨聯(lián)合處進(jìn)行掃描，細(xì)心觀察子宮大小、子宮位置、宮腔、內(nèi)膜形態(tài)、雙側(cè)附件、血流狀況，查看盆腔內(nèi)是否有積液、積液范圍，并測量子宮內(nèi)膜厚度。

圖像分析：檢查結(jié)束后，選擇3名經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師閱片，根據(jù)超聲檢查圖像確定檢查結(jié)果，對于有爭議的圖片需立即向上級醫(yī)師匯報，保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

病理檢查：指導(dǎo)患者采取平臥姿勢，在腹腔鏡下觀察胚胎，若是胚胎位于輸卵管內(nèi)，則診斷為輸卵管妊娠，即為陽性。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

（1）以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察經(jīng)腹部超聲檢查、經(jīng)陰道超聲檢查、經(jīng)腹部+經(jīng)陰道檢查的效果。經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①附件區(qū)域存在包塊回聲不均勻，邊界清晰，盆腹腔中能發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)；② 受檢者子宮腔外存在完整孕囊，孕囊內(nèi)能發(fā)現(xiàn)原始搏動以及胚芽；③子宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)孕囊回聲，但在子宮頸、附件區(qū)以及子宮角位置發(fā)現(xiàn)孕囊回聲。上述三條，發(fā)現(xiàn)任意一條則視為存在輸卵管妊娠。

（2）對比陰道超聲與腹部超聲的超聲表現(xiàn)，包括子宮增大、附件包塊、內(nèi)膜厚度、假孕囊、盆腔積液、胚芽原始心管搏動及低阻血流頻譜。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析單一及聯(lián)合經(jīng)腹部、經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，85例疑似輸卵管異位妊娠患者經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查后陽性68例（80.00%），陰性17 例（20.00%）。陰性結(jié)果表示未發(fā)生輸卵管妊娠。經(jīng)腹部超聲檢查，真陽49例，真陰12例，假陽5例，假陰19例。經(jīng)陰道超聲檢查，真陽58例，真陰13例，假陽4例，假陰10例。經(jīng)陰道聯(lián)合經(jīng)腹部超聲檢查后，真陽66例，真陰14例，假陽3例，假陰2例。見表1。

表1 經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲單一與聯(lián)合檢查結(jié)果單位：例

2.2 分析單一及聯(lián)合超聲檢查的診斷效能

聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確率、靈敏度及陰性預(yù)測值顯著高于單一腹部超聲、陰道超聲檢查，漏診率顯著低于單一檢查（P＜0.05）；聯(lián)合及單一檢查特異度與陽性預(yù)測值比較無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 單一及聯(lián)合超聲檢查的診斷效能比較[%（n/m）]

2.3 對比兩種方法超聲征象

經(jīng)陰道超聲檢查附件包塊、假孕囊、胚芽原始心管搏動、內(nèi)膜增厚、子宮增大、盆腔積液及低阻血流頻譜的檢出率均顯著高于經(jīng)腹部超聲檢查（P＜0.01）。見表3。

表3 兩種方法的超聲表現(xiàn)比較[n（%）]

3 討論

輸卵管妊娠是臨床常見的異位妊娠類型，多見于盆腔疾病、輸卵管發(fā)育不良、輸卵管損傷或手術(shù)史者，具有較高的死亡率，該疾病的死亡率大約為25%，已成為妊娠早期孕婦死亡的重要原因之一[4]。目前臨床尚未完全明確輸卵管妊娠的病因，但已證實與輸卵管異常、避孕失敗、受精卵游走等因素相關(guān)，臨床上表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道不規(guī)則流血、腹痛等癥狀[5]。機(jī)體發(fā)生輸卵管妊娠后，胚胎滋養(yǎng)層會通過輸卵管內(nèi)膜，入侵機(jī)體的肌層組織、微血管組織，從而在較短時間內(nèi)誘發(fā)大出血，快速進(jìn)入休克狀態(tài)，疾病發(fā)展迅速且危急，若未及時終止妊娠可危及生命安全，導(dǎo)致死亡[6]。因此，盡早診斷輸卵管妊娠是非常必要的。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、影像學(xué)設(shè)備的改進(jìn)，促使超聲技術(shù)不斷進(jìn)步和完善，在臨床應(yīng)用范圍廣泛。超聲利用超聲波的某些物理特征，通過超聲診斷儀來獲取聲像圖，根據(jù)聲像圖獲取疾病信息，從而診斷疾病，成為婦科疾病的重要診斷手段，具有較高的診斷價值。根據(jù)探頭擺放的位置不同，臨床將超聲劃分為經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲。經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲是臨床篩查早期輸卵管妊娠的重要手段，具有操作簡單、檢查耗時短、檢出率高等優(yōu)點，且對人體不會產(chǎn)生輻射，在輸卵管妊娠中的應(yīng)用前景廣闊[7]。經(jīng)腹部超聲是一種傳統(tǒng)檢查手段，其掃描范圍比較廣，能夠透過腹壁掃描病灶組織，得到宮腔外部的圖像資料，為臨床確診輸卵管妊娠提供數(shù)據(jù)支持。但是經(jīng)腹部超聲受人為因素的影響較大，比如腹部脂肪量過多、膀胱充盈過度等可導(dǎo)致超聲圖像不清晰，無法準(zhǔn)確觀察細(xì)微處的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致漏診的發(fā)生[8]。經(jīng)陰道超聲是一種腔內(nèi)超聲技術(shù)，其將探頭置入陰道內(nèi)進(jìn)行檢查，有效避免腹部脂肪量等人為因素的影響，提高了輸卵管妊娠的檢出率。但經(jīng)陰道超聲的穿透力有限，對于包塊位置較大、較高、較遠(yuǎn)的輸卵管妊娠患者，很難清楚反映輸卵管包塊的相關(guān)信息，增加漏診發(fā)生的概率[9]。如何為輸卵管妊娠患者選擇合適的影像學(xué)技術(shù)、提高疾病診斷準(zhǔn)確率是臨床關(guān)注的重點，成為此領(lǐng)域研究的熱門課題。趙洋[10]研究表明，針對輸卵管妊娠患者，實施經(jīng)陰道聯(lián)合經(jīng)腹部檢查的效果顯著，有利于提高診斷準(zhǔn)確率、靈敏度與特異度。此次研究也發(fā)現(xiàn)，兩種超聲聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確率、靈敏度及陰性預(yù)測值顯著高于單獨超聲檢查，漏診率顯著低于單獨超聲檢查（P＜0.05），單獨或聯(lián)合檢查的特異度、陽性預(yù)測值對比差異不顯著（P＞0.05），提示聯(lián)合檢查的效果更佳。分析其原因是：單獨經(jīng)腹部超聲檢查、經(jīng)陰道超聲檢查后均存在不足之處，而兩種方法聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用，在充分發(fā)揮經(jīng)陰道超聲分辨率高、圖像質(zhì)量清晰、檢查耗時短且不會受到人為因素干擾等優(yōu)勢的同時，還能有效發(fā)揮經(jīng)腹部超聲掃描范圍廣的優(yōu)勢，有效彌補(bǔ)兩種方法單獨應(yīng)用的局限性，提高輸卵管妊娠的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度，減少漏診的發(fā)生[11]。此次研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲檢查附件包塊、假孕囊、胚芽原始心管搏動、內(nèi)膜增厚、子宮增大、盆腔積液及低阻血流頻譜的檢出率顯著高于經(jīng)腹部超聲檢查（P＜0.05），這與董繼武[12]的研究結(jié)果相似，表明相較于經(jīng)腹部超聲檢查，經(jīng)陰道超聲檢查能夠顯示輸卵管妊娠的超聲表現(xiàn)。分析其原因是：經(jīng)陰道超聲檢查的探頭頻率較高，且不會受到盆腔周圍組織的影響，超聲圖像清晰，不僅能清楚反映子宮內(nèi)不及宮頸處的血流情況，還能明確輸卵管妊娠的位置及相關(guān)信息，提高輸卵管妊娠的準(zhǔn)確率，防止發(fā)生漏診。

綜上所述，針對輸卵管妊娠，腹部超聲、陰道超聲兩種方法聯(lián)合應(yīng)用的效果良好，靈敏度和特異度較高，有利于提高疾病診斷準(zhǔn)確率，降低漏診率，明確輸卵管妊娠的超聲表現(xiàn)，可作為輸卵管妊娠的重要診斷技術(shù)，值得臨床加大推廣力度。