陳秀娟，董嘉文，周振江

（湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院超聲科 浙江 湖州 313009）

乳腺癌是發(fā)生于人體乳腺上皮組織的惡性腫瘤，其發(fā)病率高居女性癌癥榜首，已超越肺癌成為全球范圍內(nèi)最常見的癌癥，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年全球約有230多萬新發(fā)乳腺癌病例和將近69萬死亡病例[1-2]，逐年上升的發(fā)病率嚴(yán)重威脅了女性的健康。有報(bào)道提出[3-4]，早期的篩查和診斷可有效提高治療成功率和患者的生存率，我國女性由于生理特征原因，多數(shù)女性乳房腺體致密，加之女性參與篩查的參與率不高，篩查標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范不統(tǒng)一等因素，導(dǎo)致早期乳腺癌的篩查發(fā)現(xiàn)率不足5%[5]。非腫塊型乳腺病變是患者體內(nèi)無局灶性腫物特征，無空間占位現(xiàn)象，隱匿性高，在超聲中通常表現(xiàn)為簇狀或散在的微鈣化區(qū)，故在常規(guī)檢查中不容易被發(fā)現(xiàn)，近年來有許多學(xué)者提出利用超聲彈性成像鑒別乳腺癌的良惡性病變。因此，本研究擬通過超聲彈性成像對微小非腫塊型乳腺病變患者進(jìn)行超聲彈性應(yīng)變率比值（strain ratio，SR）的測定，分析其在良惡性病灶鑒別中的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2022年5月湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院113例經(jīng)病理學(xué)確診的乳腺微?。ā? cm）非腫塊實(shí)質(zhì)性病灶患者為研究對象，依據(jù)病理結(jié)果將患者分別列入良性組和惡性組?；颊吣挲g為23～59歲，平均年齡（46.65±10.52）歲；病灶直徑3.5～10.0 mm，平 均 直 徑（7.15±2.49）mm；體 質(zhì) 量 指 數(shù)17.5～25.4 kg/m2，平均（20.15±1.55）kg/m2；病灶位于左乳55例，右乳58例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18周歲；②超聲檢查確診患有乳腺微小（即病灶直徑≤1 cm）非腫塊實(shí)質(zhì)性病灶；③行超聲彈性成像檢查并測量SR值。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有人工假體植入手術(shù)史者；②患者為孕婦或哺乳期女性；③ 患者自身有較嚴(yán)重的凝血功能障礙；④心肺功能低下，不符合做穿刺活檢或旋切條件的患者；⑤超聲彈性成像結(jié)果圖像質(zhì)量差致無法明確分析的患者。本研究所有研究對象均知情且簽署同意書，經(jīng)院內(nèi)倫理審批委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：潯醫(yī)倫審2022第080號）。

1.2 方法

先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，將患有乳腺微小非腫塊實(shí)質(zhì)性病灶患者納入研究，后采用彈性超聲檢查，由兩名具有五年以上超聲介入治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師執(zhí)行檢查，確保結(jié)果客觀、一致。超聲儀器為MyLab ClassC彩色多普勒超聲診斷儀（廠家：意大利Esaote百勝，批準(zhǔn)文號：20163061992），配備有12L4高頻線陣探頭，頻率（4～12）MHz，患者取仰臥體位，抬起雙側(cè)手臂，使乳房和腋窩充分暴露，圍繞乳腺四個象限，選擇順時針或逆時針一個方向進(jìn)行多方位逐步掃查，待病灶顯示后將模式切換為實(shí)時雙幅彈性成像，同時顯示二維灰階圖像和實(shí)時彈性圖像，彈性圖像取樣框約取病灶區(qū)域的1/3～1/2大小，手持的超聲探頭應(yīng)盡量與病灶胸壁垂直，并適當(dāng)做微小且勻速的上下垂直振動，當(dāng)顯示屏上的彈性壓力標(biāo)示穩(wěn)定控制在4～5級綠色且保持時間在5 s以上，凍結(jié)并回放圖像截圖，后啟動SR定量分析軟件，勾畫病灶組織區(qū)域（記為A）及周圍同平面正常腺體組織對照區(qū)（記為B），記錄儀器自動分析計(jì)算的SR值。截取橫切、縱切、彈性評估切面、血流最豐富切面和SR測量切面等5種不同切面圖像，其中SR測量切面至少2 張圖像以上，取多個切面最大SR值并取其平均值作為該病灶最終SR值，SR值=B/A×100%。彈性評估切面成像圖用于該超聲方法的病灶良惡性評估，采用羅葆明[6]的改良5分法進(jìn)行評分：病灶區(qū)域圖像發(fā)生變形且大部分顏色為綠色時，計(jì)1分；病灶中心出現(xiàn)少數(shù)紅色區(qū)（紅色面積占比≤20%），且病灶周圍仍為綠色，計(jì)2分；紅、綠色區(qū)域面積接近，20%＜紅色面積占比≤50%，計(jì)3分；病灶區(qū)域顏色整體以紅色為主，僅有少數(shù)綠色，50%＜紅色面積占比≤80%，計(jì)4分；病灶區(qū)域及周邊組織顯色均為紅色或僅帶有極少數(shù)綠色，紅色面積占比＞80%，計(jì)5分，分?jǐn)?shù)為1～3分時判定為良性，4分或5分歸為惡性。以上檢查完成后進(jìn)入病理學(xué)檢查（穿刺活檢或手術(shù)旋切）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；兩種檢查方法進(jìn)行Kappa值一致性分析，一致性評價(jià)：Kappa值≥0.75，表明一致性好；0.4≤Kappa值＜0.75，表明一致性較好；Kappa值＜0.4，表明一致性差，以ROC曲線評價(jià)鑒別效果。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SR法與病理檢查結(jié)果比較

以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，SR法鑒別乳腺微小非腫塊實(shí)質(zhì)性病灶的靈敏度為87.80%（72/82），特異度80.65%（25/31），準(zhǔn)確率85.84%（97/113），陽性預(yù)測值92.31%（72/78），陰性預(yù)測值71.43%（25/35），SR法鑒別結(jié)果與病理檢查結(jié)果相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.563，P=0.453＞0.05），Kappa值=0.658，詳見表1。

表1 SR法與病理鑒別乳腺微小非腫塊實(shí)質(zhì)性病灶結(jié)果單位：例

2.2 超聲彈性成像SR測量值

乳腺微小非腫塊實(shí)質(zhì)性惡性病灶超聲成像SR值顯著高于良性病灶（P＜0.01）。詳見表2、圖1、圖2。

圖1 乳腺惡性性病灶超聲彈性成像圖（SR值=3.79）

圖2 乳腺良性病灶超聲彈性成像圖（SR值=2.83）

2.3 超聲彈性成像SR值鑒別乳腺微小病灶的ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，超聲彈性成像SR值鑒別的最佳截?cái)嘀禐?.930，靈敏度、特異度分別為76.80%和91.80%，最大約登指數(shù)為0.686，ROC曲線下面積為0.891（P＜0.001，95%CI：0.887～0.895）。詳見圖3。

圖3 超聲彈性成像SR值鑒別惡性乳腺微小非腫塊實(shí)質(zhì)性病灶的ROC曲線

3 討論

超聲無創(chuàng)、無輻射、定位準(zhǔn)確和安全便捷的優(yōu)點(diǎn)使其成為乳腺癌檢查的首選方式，超聲彈性成像是一種評估組織特征的新興超聲技術(shù)，主要包括實(shí)時彈性成像和剪切波彈性成像，實(shí)時彈性成像是利用彈性彩色圖譜直接反映患者機(jī)體組織的應(yīng)變，醫(yī)務(wù)工作者操作探頭的同時施加外部作用力，使病灶組織發(fā)生位移并以不同顏色顯示其硬度，后編碼成像[7]。SR值為實(shí)時超聲彈性成像中較為重要的指標(biāo)，用以病變組織區(qū)的硬度評估，目前有多項(xiàng)研究表明[8-9]，SR值可用于鑒別乳腺腫塊的良惡性判斷，但尚無關(guān)于SR法鑒別非腫塊型的乳腺病變的報(bào)道，故本研究分析SR法對非腫塊型微小乳腺良惡性病灶的鑒別作用。

本研究以穿刺活檢和手術(shù)檢查等病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，檢測SR法的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，SR法鑒別乳腺微小非腫塊實(shí)質(zhì)性病灶的靈敏度和特異度分別為87.80%、80.65%，準(zhǔn)確率85.84%，陽性預(yù)測值92.31%，陰性預(yù)測值71.43%，表明該方法具有較好的靈敏度和準(zhǔn)確性，對病灶的預(yù)后具有較高的應(yīng)用價(jià)值，另外，SR法鑒別結(jié)果與病理血檢查結(jié)果相比差異不顯著（χ2=0.563，P＞0.05），Kappa值=0.658，提示了該方法與傳統(tǒng)方法比較，一致性較好。乳腺非腫塊型病變有彌漫性、局灶性和節(jié)段性三種不同病理免疫分型，三者的彈性硬度對患者的預(yù)后均有較大的意義[10]，彈性超聲SR值以病變區(qū)周圍組織為基礎(chǔ)參考，從儀器測量中直接得出參數(shù)值，最大限度上避免了人為操作產(chǎn)生的知覺誤差和選擇性偏倚，能比較客觀準(zhǔn)確且定量反映病灶區(qū)域的硬度。吳濤[11]提出，乳腺微小結(jié)節(jié)的惡性SR值明顯比良性結(jié)節(jié)高，聯(lián)合高頻超聲能夠準(zhǔn)確鑒別其良惡性；石燕清等[12]提出，微小乳腺癌的SR值明顯較良性乳腺結(jié)節(jié)高，高頻彩色多普勒超聲與超聲彈性成像聯(lián)合應(yīng)用時能以彈性SR值區(qū)分兩者，降低臨床誤診率和漏診率；姜麗英[13]提出，在早期乳腺癌的鑒別診斷中，惡性組患者SR值明顯高于良性組。而在本研究結(jié)果中，乳腺微小非腫塊實(shí)質(zhì)性惡性病灶超聲成像的SR值顯著高于良性病灶（P＜0.05），與上述報(bào)道相符合，表明SR法在微小非腫塊型乳腺病灶中適用，可用于良惡性病變評估，提高早期疾病篩查率，縮短病程。

此外，研究以ROC曲線驗(yàn)證SR法的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，超聲彈性成像SR值鑒別的最佳截?cái)嘀禐?.930，靈敏度、特異度分別為76.80%和91.80%，最大約登指數(shù)為0.686，ROC曲線下面積為0.891，表明該方法的預(yù)測效能較好，提示了當(dāng)SR值≥2.930時，患者乳腺為惡性病變的可能性大大增加，應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注和篩查，及早進(jìn)行治療，預(yù)防惡性轉(zhuǎn)移和腫瘤發(fā)生發(fā)展。劉健等[14]的研究表明，SR在鑒別乳腺腫物良惡性時，SR值分別為3.11和3.04，與本研究的2.930較為接近，但可能因本研究的對象為非腫塊乳腺病變患者，故SR值存在一定的差異，需在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證與修正。

綜上所述，SR對直徑≤1 cm的乳腺非腫塊實(shí)質(zhì)性病灶的良惡性鑒別準(zhǔn)確性，有利于早期乳腺癌病灶的篩查和干預(yù)。