楊興桂，王 黎，區(qū)俊興，李 陽，紀(jì)昌盛

（東莞市厚街醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 廣東 東莞 523900）

肝膿腫是臨床上相對較為少見的一種肝臟炎癥性疾病，該疾病主要是由真菌、細菌或者溶組織阿米巴原蟲等微生物導(dǎo)致的膿性病變。流行病學(xué)顯示：肝膿腫的臨床發(fā)病率低于0.05%，但潛在致死風(fēng)險可達到30.00%[1-2]。因此，早期診斷并給予針對性的額治療是保證肝膿腫患者健康和生命安全的關(guān)鍵。就當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生水平而言，影像學(xué)檢查是診斷肝膿腫的主要手段，包括B超以及CT、MRI，B超雖然安全系數(shù)高、經(jīng)濟適用，但分辨率較低很大程度上限制了其臨床價值。從臨床應(yīng)用來看，CT和MRI分別具有掃描速度快和軟組織分辨率高的特點，為探尋肝膿腫更為有效的診斷方法，本次研究選取2016年8月—2022年10月在東莞市厚街醫(yī)院接受診治的50例肝膿腫患者作為研究對象，通過對影像學(xué)資料進行分析，探討CT動態(tài)增強掃描和MRI平掃兩種方法的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2022年10月在東莞市厚街醫(yī)院接受診治的50例肝膿腫患者作為研究對象，分別行CT和MRI檢查。50例患者中男性31例，女性19例；患者年齡33～70歲，平均年齡（56.3±4.1）歲。患者入院時自述均伴有不同程度的肝區(qū)疼痛和發(fā)熱等癥狀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均確診為肝膿腫；②認知及精神狀態(tài)良好者；③個人資料齊全，自愿參與本次研究者；④患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝臟及其他消化系統(tǒng)疾病者；②惡性腫瘤患者；③精神疾病或認知障礙者。

1.2 方法

CT動態(tài)增強掃描：選取西門子64排128層螺旋CT和飛利浦64排128層螺旋CT，參數(shù)指標(biāo)如下：層距1.0 mm，螺距1.0 mm，層厚8 mm，從膈頂掃描至臍平面，以1.0 mL/kg碘海醇作為造影劑，由肘靜脈注入造影劑，分別于30 s、60 s、30 min分別掃描動脈期、靜脈期和延遲期。MRI平掃：儀器采用GE 3.0T磁共振（SIGNA Pioneer）和GE 1.5T磁共振，參數(shù)指標(biāo)如下：層距2 mm，層厚10 mm，矩陣256×192 mm，T1WI為SE序列，TE 10～15 ms，TR 300～500 ms，T2WI為FRPSE序列，TE 80～90 ms，TR 8 700～8 182 ms，以釓噴酸葡萄胺注射液為造影劑，經(jīng)肘靜脈注入0.2 mmol/kg，注入后30 s為動脈期掃描時間，造影劑注入60 s后為靜脈期掃描時間，3 min后作延遲期掃描。CT動態(tài)增強掃描和MRI平掃圖像，見圖1、圖2。

圖1 CT動態(tài)增強掃描

圖2 MRI平掃圖像

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩種方法肝膿腫的檢出率；②比較MRI平掃和CT動態(tài)掃描兩種方法檢出病變的數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

手術(shù)病理結(jié)果顯示：50例肝膿腫患者中包括肝動脈源性肝膿腫16例、門靜脈源性肝膿腫12例、膽管源性肝膿腫22例。肝動脈源性肝膿腫患者病變個數(shù)共計64個，門靜脈源性肝膿腫病變個數(shù)86個，膽管源性肝膿腫病變個數(shù)88個。

2.2 MRI平掃和CT動態(tài)增強掃描的肝膿腫檢出率比較

兩種方法的膽管源性和肝動脈源性肝膿腫檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；MRI平掃的門靜脈源肝膿腫檢出率和總檢出率高于CT動態(tài)增強掃描，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩種方法肝膿腫的檢出率對比[n（%）]

2.3 MRI平掃和CT動態(tài)增強掃描的病變檢出個數(shù)比較

MRI平掃不同肝膿腫的病變檢出率高于CT動脈增強，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩種方法的病變檢出情況對比[n（%）]

3 討論

肝膿腫的致病因素相對較多，其中又以細菌性肝膿腫最為常見，患者會出現(xiàn)不同程度的肝區(qū)疼痛外以及發(fā)熱等臨床癥狀，大多數(shù)患者的局部疼痛感會隨著呼吸運動出現(xiàn)明顯的加重，部分患者還會出現(xiàn)寒戰(zhàn)、乏力和惡心嘔吐等癥狀。隨著疾病的發(fā)展，肝膿腫的體積會也會出現(xiàn)相應(yīng)的增長，如果肝膿腫進入向患者的胸腔，有引發(fā)膿胸的可能，肝膿腫若進入腹腔，有引發(fā)腹膜炎的可能[3]；肝膿腫的臨床發(fā)病率雖然比較低，但從流行病學(xué)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計來看，疾病的死亡率達到了30%，因此早期診斷并給予對應(yīng)的治療對于保證患者的健康具有不可替代的臨床意義。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)檢查在肝膿腫早期診斷中的優(yōu)先級高于實驗室檢查。B超是一種操作簡單且經(jīng)濟的影像學(xué)方法，但CT是一種先進的影像學(xué)技術(shù)，以其多期掃描、快速、圖像分辨率高的特性，在多種疾病的早期檢查中發(fā)揮了重要的作用[4]。肝膿腫的CT影像特點可歸結(jié)為以下幾點：①平掃肝內(nèi)呈低密度影像，液化區(qū)CT值有一定程度的上升，表示肝膿腫區(qū)有液化壞死的情況發(fā)生；密度均勻或不均勻，以橢圓形或類圓形為主。②絕大多數(shù)的病灶邊緣不清楚，可見單、雙或者三環(huán)表現(xiàn)[5]。③增強掃描，動脈期病灶周圍肝實質(zhì)一過性高灌注是肝膿腫的特異性特征，據(jù)數(shù)據(jù)分析顯示[6]，CT動態(tài)增強掃描時，病灶周圍肝實質(zhì)一過性高灌注的發(fā)生率在90%以上，其特異性表現(xiàn)為中心液化區(qū)的CT值幾乎無變化，但周圍環(huán)的CT值會有較為明顯的增強，臨床上也將“環(huán)靶征”作為肝膿腫的特異性影像學(xué)表現(xiàn)，診斷價值較高。④多個膿腫顯示病灶多發(fā)樣分隔增強掃描后分隔會出現(xiàn)較明顯的強化表現(xiàn)，尤其是在門靜脈期更為明顯。MRI掃描在肝臟疾病的檢查中，能夠從多個角度和方位對臟器進行觀察，能夠確定病灶的大小、位置以及血供，同時還能夠?qū)εK器的功能和代謝水平進行客觀的評價[7]，為后期的治療方案提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。肝膿腫診斷中MRI的影像特點可歸結(jié)為：T1加權(quán)表現(xiàn)為不規(guī)則形且邊界不清的低信號強度區(qū)，T2加權(quán)為不均勻性增高信號，病灶內(nèi)多能夠觀察到片狀高信號。在膿腫形成后因為膿液T1和T2的弛豫時間相對更長，因此T1加權(quán)呈低強度信號區(qū)，邊緣清除，膿腫壁的信號略高于膿腔，明顯低于肝實質(zhì)，膿腫壁周圍炎癥水腫肝組織形成略低于膿腫壁環(huán)狀信號[8]。T2加權(quán)像顯示水腫及膿腫的組織信號會有較為明顯的提升，因為肝組織廣泛水腫和膿液引起，中心膿液信號和靶征有較高的相似度。

從診斷的角度來看，肝膿腫根據(jù)病理分期可分為炎癥、早期和成膿期三個階段[9]。一般來說，不同病理分期的肝膿腫其在影像學(xué)中的表現(xiàn)特征也有明顯的差異，在這種情況下診斷難度相對較低[10]。但從臨床來看，肝膿腫的早期診斷容易同腫瘤壞死等診斷相混淆[11]，因此關(guān)于檢查方法的選擇對于診斷的效果有著較大的影響。從圖像特點來分析，CT平掃可見不均勻低密度影，注入造影劑行增強掃描后，肝膿腫在動脈期和門靜脈期的膿腫壁會出現(xiàn)相應(yīng)的強化，動脈期強化則會消退[12]。相對于CT而言，MRI掃描最大的區(qū)別在于T2WI脂肪移植序列中能夠觀察到高信號灶，進而能夠清晰地顯示膿腫周邊的炎癥病變[13]。從本次研究來看，兩種方法的膽管源性和肝動脈源性肝膿腫檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；MRI平掃的門靜脈源肝膿腫檢出率和總檢出率高于CT動態(tài)增強掃描，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時，MRI平掃的病變檢出率高于CT動脈增強，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但有文獻資料記載[14]：CT檢測肝膿腫病灶數(shù)的效果優(yōu)于MRI并分析出原因在于：在進行平掃時，MRI對病灶掃描能的能力強，水腫分為輕重度，呈現(xiàn)稍高或中高等信號，這一信號和壞死液化區(qū)的點狀信號在進行區(qū)分時有一定的難度。CT動態(tài)增強掃描，水腫區(qū)和壞死液化的點狀病灶會由于強化程度的區(qū)別而出現(xiàn)明顯的不同，這一情況在靜脈期更為明顯；結(jié)果之間的差異考慮與研究納入的樣本總數(shù)較少有關(guān)。

從臨床應(yīng)用及本次研究對50例患者影像學(xué)資料的總結(jié)分析來看，相對于MRI而言，CT對炎性狀態(tài)的顯示較模糊，但是對于特征性的膿腫依舊能夠取得與MRI相近的圖像結(jié)果；綜合來看雖然MRI在肝膿腫的早期診斷中效果優(yōu)于CT，但是考慮到MRI對于設(shè)備的要求比較高，同時會在一定程度上增加患者的檢查成本，因此在基層地區(qū)或經(jīng)濟情況較差患者的檢查中，可優(yōu)先進行CT增強掃描，并以MRI作為補充方案，以填補CT的不足，將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用能夠進一步規(guī)避漏診和誤診情況的發(fā)生[15-16]。

綜上所述，早期診斷肝膿腫對于改善患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。MRI平掃和CT動態(tài)增強掃描具有不同的特點，在臨床實踐中可將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，以提升檢查的準(zhǔn)確性，為患者的治療提供更為科學(xué)的依據(jù)。