潘文進(jìn)

（鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院影像科 江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

乳腺癌為臨床上最常見的一種婦科惡性腫瘤，也是致使女性死亡的重要原因之一。乳腺癌類型較多，其中發(fā)病率較高的一種類型為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（invasive ductal carcinoma，IDC），大概占乳腺癌腫瘤的70%，嚴(yán)重威脅女性健康[1]。而前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）能充分反映淋巴結(jié)的浸潤(rùn)情況，也是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一批淋巴結(jié)，在乳腺癌分期診斷、采用何種治療方法及患者預(yù)后方面的評(píng)估均有重要的臨床意義。目前臨床診斷多采用SLN活檢或腋窩淋巴結(jié)（axillary lymph node，ALN）清掃對(duì)SLN的狀態(tài)定性。然而，上述方法是有創(chuàng)的，會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，其中包括肩部關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、感覺障礙、上肢淋巴水腫等，對(duì)患者的精神狀態(tài)及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。此外，SLN活檢、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及術(shù)前放射性示蹤劑注射期間均有概率診斷出假陽性結(jié)果，上述因素不可忽視[3]。若能在SLN活檢或ALN清掃術(shù)前，尋找到一種直觀、方便且能準(zhǔn)確對(duì)SLN狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估的方法具有重要的臨床意義。目前在臨床中術(shù)前對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及乳腺癌分期的影像學(xué)評(píng)估方法主要為鉬靶攝影與MRI檢查，然而鉬靶攝影、MRI均存在一定的局限性。鉬靶攝影是篩查乳腺癌常用影像檢查方法，其對(duì)鈣化病灶存在較高的靈敏度，但在致密型腺體的診斷中存在較低的靈敏度[4]。而彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）可顯示病灶高信號(hào)部位，在明確病變范圍及隱匿病灶等存在明顯優(yōu)勢(shì)；MRI檢查可作為鉬靶攝影檢查的補(bǔ)充手段，對(duì)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的診斷有重要意義。而T2加權(quán)成像（T2WI）能將病灶周邊存在的高信號(hào)脂肪清除，能清晰顯示病灶周圍及其內(nèi)部含水成分；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）能通過增強(qiáng)方式顯示病灶情況，可清晰顯示病灶部位的血流情況。然而MRI對(duì)鈣化診斷的特異性差，識(shí)別能力不足，易造成誤診，給患者增加不必要的麻煩。目前臨床研究中還未見基于術(shù)前鉬靶攝影、MRI影像學(xué)特征與臨床病理聯(lián)合對(duì)SLN轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值研究，本研究主要對(duì)象為腫塊型IDC，探討MRI、鉬靶攝影結(jié)合臨床病理特點(diǎn)對(duì)SLN轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院2019年1月—2020年12 月期間治療并經(jīng)病理證實(shí)為腫塊型乳腺IDC的患者88 例作為研究對(duì)象，患者均進(jìn)行MRI檢查、鉬靶攝像檢查及臨床病理檢查，患者均為女性，年齡22～74歲，平均年齡為（51.24±8.62）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診是IDC者；②穿刺活檢或術(shù)前行鉬靶攝影和MRI檢查者；③病灶類型為腫塊型者；④患有原發(fā)性乳腺癌者；⑤知悉本研究?jī)?nèi)容且同意簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隱匿性或雙側(cè)乳癌乳腺癌者；②鉬靶攝影及MRI檢查前進(jìn)行了放療或化療等治療者；③已確診為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④影像圖像不清晰或臨床資料不完整者。

1.2 方法

收集患者的臨床資料，包括患者的年齡、腫瘤最大徑、腫瘤位置、腫瘤數(shù)量、病理分級(jí)、淋巴結(jié)觸診、臨床T分期、雌激素受體、孕激素受體、Ki-67、人類表皮生長(zhǎng)因子2（HER2）、脈管浸潤(rùn)、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等資料。若患者腫瘤處的病灶不少2個(gè)時(shí)，僅評(píng)估最大病灶。

1.2.1 MRI檢查

以國(guó)產(chǎn)聯(lián)影UMR560 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀進(jìn)行檢查，并采用乳腺檢查專用的8通道體相控陣線圈。先進(jìn)行三平面定位的常規(guī)行掃描后，再對(duì)雙側(cè)乳腺平掃檢查，即對(duì)雙側(cè)乳腺進(jìn)行矢狀面T2壓脂序列T2WI，其參數(shù)設(shè)置為：TE 102 ms，TR 3 259 ms，帶寬為50×2，矩陣為288×224，NEX2，層厚為4 mm；T1WI平掃且不壓脂序列，參數(shù)設(shè)置為TE 6.3 ms，TR為537 ms，帶 寬 為83.33×2，矩 陣 為320×256，NEX1，層 厚為5 mm；T2WI壓 脂 序列設(shè)置：TE為85 ms，TR為5 230 ms，帶寬為62.5×2，矩陣為320×256，NEX1，層厚為5 mm。對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)以T1WI橫軸面梯度回波序列，先平掃后再注射對(duì)比劑，并以2.0 mL/s速率靜脈團(tuán)注對(duì)比劑Gd-DTPA（0.1 mmol/kg），再進(jìn)行無間隔連續(xù)8次掃描，時(shí)相共8個(gè)，每個(gè)時(shí)相為50 s。在增強(qiáng)掃描下參數(shù)設(shè)置為：TR/TE為掃描儀自動(dòng)設(shè)定，層厚1.5 mm，帶寬410。

1.2.2 乳腺鉬靶攝影檢查

采用德國(guó)西門子全數(shù)字化MAMMOMAT Inspiration乳腺鉬靶機(jī)對(duì)可疑乳腺腫瘤患者的雙側(cè)乳腺進(jìn)行常規(guī)檢查，其中對(duì)內(nèi)外斜位及雙側(cè)頭尾位進(jìn)行拍攝，對(duì)腫瘤密度、直徑、邊緣、形態(tài)等征象的檢查結(jié)果進(jìn)行處理分析。

1.2.3 影像學(xué)圖像處理

影像學(xué)圖像處理可由兩位閱片經(jīng)驗(yàn)豐富的兩位閱片師在不知病理檢查結(jié)果情況下進(jìn)行分析，對(duì)存在爭(zhēng)議的影像資料可以協(xié)商解決。其中MRI評(píng)估內(nèi)容有：腫瘤的腫塊形狀：分葉狀、不規(guī)則形、圓形；背景實(shí)質(zhì)增強(qiáng)：極少、輕中度、重度。腫瘤邊緣情況（清晰/不清晰）；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（陰性/陽性）。鉬靶攝影評(píng)估的內(nèi)容為：鈣化灶情況（有/無）；腫塊邊緣（規(guī)則/不規(guī)則）；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（陰性/陽性）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較以χ2檢驗(yàn)。并用Logistic回歸的方法篩選出影響因素，通過繪制ROC曲線，利用ROC曲線下面積（AUC）對(duì)腫塊型乳腺IDC前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征

根據(jù)病理結(jié)果可知，88例腫塊型乳腺IDC患者出現(xiàn)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者31例（前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組），未發(fā)生前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者57例（無前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組），兩組患者在腫瘤最大徑、HER2、孕激素受體、淋巴結(jié)觸診、脈管浸潤(rùn)方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在腫瘤位置、臨床分期、雌激素受體、病理分級(jí)、Ki-67方面比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床特征情況比較 單位：例

2.2 鉬靶攝影檢查情況

兩組患者在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面比較存在顯著差異（P＜0.01）；兩組患者在鈣化灶、腫塊邊緣方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的鉬靶攝影檢查情況 單位：例

2.3 MRI檢查情況分析

兩組患者在腫塊形狀、背景實(shí)質(zhì)增強(qiáng)、腫瘤邊緣方面比較無顯著差異（P＞0.05）；兩組患者在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面比較存在顯著差異（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者的MRI檢查情況分析 單位：例

2.4 前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

將上述單因素分析中存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素分析中，結(jié)果顯示，HER2、淋巴結(jié)觸診、脈管浸潤(rùn)、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（鉬靶）、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（MRI）為腫塊型乳腺IDC前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P＜0.05），見表4。

表4 前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

2.5 各指標(biāo)的診斷價(jià)值分析

以HER2、淋巴結(jié)觸診、脈管浸潤(rùn)、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（鉬靶攝影）、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（MRI）作為檢驗(yàn)變量，將腫塊型乳腺IDC有無出現(xiàn)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為參考標(biāo)準(zhǔn)，制作ROC曲線。HER2、淋巴結(jié)觸診、脈管浸潤(rùn)、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（鉬靶攝影）、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（MRI）的AUC分別為0.612、0.745、0.795、0.763、0.744，而五個(gè)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)概率AUC為0.990，相較于每個(gè)指標(biāo)均顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表5和圖1。

表5 各指標(biāo)的AUC比較

圖1 各指標(biāo)的腫塊型乳腺IDC前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ROC曲線情況

3 討論

腋窩淋巴轉(zhuǎn)移為IDC最常見及最早的轉(zhuǎn)移途徑，其狀態(tài)會(huì)對(duì)患者術(shù)后生存質(zhì)量及生存率產(chǎn)生嚴(yán)重影響[5]。而腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)會(huì)引起較多的嚴(yán)重并發(fā)癥，其中包括患側(cè)腋窩積液，疼痛、活動(dòng)受限、患肢水腫等，因此，術(shù)前前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)評(píng)估極為重要。IDC腫塊本身具有的侵襲浸潤(rùn)能力為前哨淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的一個(gè)決定性因素，因此，本研究選取腫塊型IDC患者作為研究對(duì)象，在術(shù)前探究鉬靶攝影及MRI影像特征與前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，并與臨床病理因素聯(lián)合對(duì)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能力進(jìn)行預(yù)測(cè)，旨在為臨床術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有重要意義。

本研究中前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤的臨床T分期、腫瘤的數(shù)量、位置沒有關(guān)系，但與淋巴結(jié)觸診、腫瘤最大徑有關(guān)，與Chen等[6]研究結(jié)果一致。究其原因可能是由于腫瘤體積越大，其生長(zhǎng)越旺盛，癌細(xì)胞增殖過度，越易發(fā)生前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。林雅等[7]研究證實(shí)，HER2水平與乳腺癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈現(xiàn)正相關(guān)。Xie等[8]認(rèn)為顯示HER2的患者更易發(fā)生前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果中顯示，HER2與前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性，且多因素分析結(jié)果中，HER2為腫塊型乳腺IDC前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，證實(shí)了上述研究。馬微妹等[9]認(rèn)為脈管浸潤(rùn)為IDC前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)因子。Fujii等[10]研究發(fā)現(xiàn)，脈管浸潤(rùn)可加速乳腺原發(fā)腫瘤的快速生長(zhǎng)，提高前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果中脈管浸潤(rùn)為腫塊型乳腺IDC前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，與上述研究一致。這可能因?yàn)榘┘?xì)胞從血管或淋巴管轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官，癌細(xì)胞血管浸潤(rùn)與淋巴管浸潤(rùn)在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)具有重要意義。盡管脈管浸潤(rùn)僅可通過術(shù)后病理或腫瘤穿刺活檢后獲得，均為有創(chuàng)性，但對(duì)比哨淋巴結(jié)活檢及腋窩淋巴結(jié)清掃來說，結(jié)果較易獲得，且能降低不必要的手術(shù)并發(fā)癥。本研究中MRI及MG影像學(xué)評(píng)價(jià)中腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為預(yù)測(cè)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，可能因?yàn)榘┘?xì)胞在淋巴管部位會(huì)讓邊緣竇的快速增生，侵犯髓質(zhì)、皮質(zhì)，造成淋巴結(jié)形態(tài)出現(xiàn)異常、邊緣不規(guī)則、淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚等改變。

本研究結(jié)果顯示，HER2、淋巴結(jié)觸診、脈管浸潤(rùn)、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（鉬靶攝影）、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（MRI）的AUC分別為0.612、0.745、0.795、0.763、0.744，而五個(gè)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)概率AUC為0.990，相較于每個(gè)指標(biāo)均顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明HER2、淋巴結(jié)觸診、脈管浸潤(rùn)、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（鉬靶攝影）、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（MRI）聯(lián)合檢測(cè)有助于提高腫塊型乳腺IDC前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的預(yù)測(cè)概率。此結(jié)果與沈春華等[10]研究結(jié)果一致，聯(lián)合檢查對(duì)提升乳腺IDC前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值有重要的臨床意義，可為手術(shù)提供較為可靠的臨床依據(jù)。

綜上所述，基于術(shù)前臨床病理因素（HER2、淋巴結(jié)觸診、脈管浸潤(rùn)）及影像學(xué)特征（鉬靶攝影下腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、MRI下腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）預(yù)測(cè)腫塊型IDC患者前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的新方法，能幫助臨床醫(yī)師提前對(duì)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，減少疑似患者非必要的淋巴結(jié)切除及并發(fā)癥的發(fā)生。