王紅玲，崔 紅，王會鳳，蘇 娟，梁文雯，姜 偉（通信作者）

（1泰安市中心醫(yī)院超聲科 山東 泰安 271000）

（2泰安市中心醫(yī)院全科醫(yī)學科 山東 泰安 271000）

胎盤植入指絨毛穿過底蛻膜異常植入到子宮肌層或鄰近組織[1]，隨后在胎兒分娩后無法分離，最常見的誘發(fā)因素有前置胎盤與剖宮產(chǎn)。胎盤植入可以導致嚴重的孕產(chǎn)婦并發(fā)癥，包括出血、需要輸血、子宮切除術以及不良的圍產(chǎn)期結(jié)局等，而且發(fā)病率一直在穩(wěn)步上升[2]。國內(nèi)外文獻均證實[3-5]胎盤植入的超聲征象可以出現(xiàn)在早孕期，如孕囊位置可預測胎盤植入的發(fā)生。本研究在分析多種超聲征象的基礎上，探討經(jīng)陰道超聲檢查應用超聲評分法對于此疾病的應用價值，為臨床醫(yī)生早期評估及治療干預提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2021年12月于泰安市中心醫(yī)院就診的經(jīng)手術、病理證實為前置胎盤并胎盤植入并回溯至早孕期（孕13+6w前）病例40例，設為病例組；選取40名正常早孕期（孕13+6w前）孕婦作為對照組。

納入標準：①病例組手術證實胎盤組織覆蓋宮頸內(nèi)口，且胎盤組織粘連、侵入或穿透子宮肌層，或術后病理證實在子宮肌層內(nèi)發(fā)現(xiàn)絨毛組織；②對照組妊娠至足月生產(chǎn)，胎盤發(fā)育正常，無妊娠并發(fā)癥及母體血管性疾病；③兩組均為單胎妊娠，且最終可回溯至孕13+6w前。排除標準：①早孕期未在本院行超聲檢查的病例；②孕8周前診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并立即終止妊娠的病例。

1.2 方法

應用VolusonE-8、VolusonE-6等先進的分辨率高的彩超診斷儀器，配備腔內(nèi)探頭?；颊吲拍蚝髴媒?jīng)陰道超聲檢查。

1.3 觀察指標

觀察評估妊娠囊位置、與剖宮產(chǎn)瘢痕關系、子宮前壁下段肌層厚度、妊娠囊周圍或胎盤周圍血流分布，胎盤內(nèi)無回聲腔隙數(shù)目。分別計算各種超聲征象診斷的靈敏度、特異度、準確率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計統(tǒng)計對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x-± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗；構(gòu)建多因素Logistic回歸方程，應用ROC曲線評估診斷效果。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比各超聲征象的診斷效果差異

前置胎盤并胎盤植入在早孕期的超聲征象包括：妊娠囊低位附著（圖1）、胎盤內(nèi)無回聲腔＞3個、子宮-膀胱界面血流紊亂、子宮前壁下段肌層厚度＜2 mm（圖 2）4個征象，與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

圖1 經(jīng)陰道超聲妊娠囊低位聲像圖

圖2 孕11+5胎盤植入聲像圖

表1 各超聲征象診斷效果差異性比較

2.2 構(gòu)建多因素Logistic回歸方程

納入妊娠囊位置、子宮前壁下段肌層厚度、胎盤內(nèi)無回聲腔隙數(shù)目、胎盤基底部血流等構(gòu)建多因素Logistic回歸方程（表2）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：妊娠囊位置、胎盤內(nèi)無回聲數(shù)目、胎盤基底部血流紊亂對早孕期預測發(fā)生前置胎盤并胎盤植入的影響差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。得到方程模型：Y=3.790×妊娠囊低位（變量附值0/1/2）+5.328×胎盤內(nèi)無回聲數(shù)目（變量附值0/1/2）+3.255×胎盤基底部血流（變量賦值0/1/2）-4.768。

表2 構(gòu)建多因素Logistic回歸方程

2.3 診斷效果評價

依據(jù)各超聲征象嚴重程度及對應附值制作超聲征象評分表（表3），應用ROC曲線對比方程模型及應用超聲評分法診斷效果。

表3 早孕期預測前置胎盤并胎盤植入超聲評分表

應用Logistic回歸方程模型及超聲征象評分法所得ROC曲線下面積分別為0.980、0.956（P＜0.001），見圖3，最佳截斷值分別為-0.209、2.5，靈敏度分別為97.5%、82.5%，特異度分別為97.5%、92.5%。

圖3 早孕期ROC曲線

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）被認為是胎盤植入的前兆。CALì[6]等支持CSP和胎盤植入實際上是一種根據(jù)胎齡不同而具有不同臨床表現(xiàn)的疾病的概念，如果妊娠發(fā)展到晚期，所有病例都伴有胎盤植入，并伴有大出血、輸血、膀胱損傷或子宮切除術的高風險。由于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在確診后臨床醫(yī)生和患者選擇終止繼續(xù)妊娠，因此可以繼續(xù)治療的樣本量極少，因此本研究排除在外。

孕囊中心位于子宮宮腔中點軸的位置，可作為早期妊娠和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲鑒別的一種簡便方法[7]。妊娠囊低位附著（位于峽部或瘢痕處）是早孕期預測前置胎盤并胎盤植入最主要的超聲征象。這與國外研究一致，82.4%（95%CI，46.6～99.8）孕囊在接近先前的子宮瘢痕處[3]。在早期妊娠預測胎盤異常植入的指標中，我們還可選擇利用胎盤與瘢痕的關系[8]。由于滋養(yǎng)細胞早期浸潤于峽部或瘢痕部位，從而出現(xiàn)妊娠囊低位附著，經(jīng)陰道超聲可以較早地發(fā)現(xiàn)這一征象。胎盤內(nèi)無回聲腔隙＞3個，靈敏度、特異度、準確率分別為72.50%、92.50%、82.50%。而F D” Antonio[3]研究表明妊娠前三個月胎盤內(nèi)腔隙的存在并不增加異常胎盤侵襲的風險。合并植入時，由于來自母體放射動脈或弓狀動脈的高速血流充盈胎盤腔隙，胎盤腔隙可以增多，因此該征象特異度高。此前也有研究[9]報告了子宮-膀胱界面異常的51.8%（95%CI，0.2～100.0）病例影響了總體患病率。這種現(xiàn)象也可能是一種超聲偽像，在子宮前壁和膀胱后壁之間的腹膜褶皺內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量的新生血管，破壞了提供原有明亮的直線所需的平面，從而導致膀胱壁回聲中斷，也會出現(xiàn)增多的血流信號，從而影響了敏感度。當妊娠囊植入瘢痕處或胎盤植入時，絨毛侵入子宮肌層，會造成子宮前壁下段肌層變薄。但有高危因素的孕婦存在部分瘢痕愈合不良情況，會導致前壁下段瘢痕處憩室形成或肌層變薄，因此存在一定的假陽性。

妊娠囊低位、胎盤內(nèi)無回聲數(shù)目增加、胎盤基底部血流信號紊亂會導致前置胎盤并胎盤植入的風險增加（OR分別為44.265、206.055、25.914，P＜0.05)。ROC曲線下面積為0.980（P＜0.001），最佳截斷值為-0.209，敏感度為97.5%，特異度為97.5%。因此根據(jù)Logistic回歸方程模型，可以認為所得＞-0.209會發(fā)生前置胎盤并胎盤植入，而且敏感度及特異度高。

應用超聲征象評分表所得ROC曲線下面積為0.956（P＜0.001），最佳截斷值為2.5，靈敏度為82.5%，特異度為92.5%。＞2.5分可以認為會發(fā)生前置胎盤并胎盤植入。在實際工作中，在早孕期可以認為＞3分會發(fā)生前置胎盤并胎盤植入。然而超聲征象會隨著妊娠周數(shù)的增加變化，需要根據(jù)病情動態(tài)評估。在中晚孕期種軼文等[10]研究并制定了超聲評分系統(tǒng)對胎盤植入風險程度進行量化評估。這也與本研究研究方法相一致。

綜上所述，在早孕期應用經(jīng)陰道超聲預測或診斷患者前置胎盤并胎盤植入具有較高應用價值。