趙桂喜，潘 靚，邢 偉（通信作者）

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院影像科 江蘇 常州 213003）

冠狀動(dòng)脈疾?。╟oronary artery disease，CAD）是最常見的心血管疾病之一，主要由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起。在中國冠心病的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)每年加重趨勢(shì)，而致殘率也位居前列。冠狀動(dòng)脈CT血管造影（coronary computed tomography angiography，CCTA）因其成本低、操作方便、陰性預(yù)測(cè)值高而被廣泛用作診斷冠心病的無創(chuàng)方法。然而，單純的解剖評(píng)估在預(yù)測(cè)CAD的功能意義上存在一定的局限性。無創(chuàng)CT血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（CT-FFR）近年來發(fā)展迅速，先前的研究已經(jīng)證實(shí)，CT-FFR在診斷冠狀動(dòng)脈狹窄方面非常準(zhǔn)確[1-2]。但病變血管可能形成側(cè)支，形成代償效應(yīng)，導(dǎo)致罪犯血管與心肌缺血之間的不匹配[3]，對(duì)于侵入性冠狀動(dòng)脈造影（ICA）后考慮植入支架的患者，約30%不需要支架干預(yù)[4]。因此，尋找更好的判斷功能性冠狀動(dòng)脈狹窄的方法已成為當(dāng)前的研究任務(wù)。本研究旨在探討基于心肌缺血危險(xiǎn)因素的CCTA和CT-FFR的診斷價(jià)值，使更多的冠心病患者能夠接受這種無創(chuàng)的成像檢查技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年5月—9月在蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院行CCTA檢查的126例患者的臨床和影像學(xué)資料，其中男74例，女52例，年齡30～80歲，均齡（59.9±8.6） 歲；共有396支病變血管，包括220支CT-FFR＞0.8和176支CT-FFR≤0.8的血管；對(duì)狹窄血管進(jìn)行了CT-FFR斑塊測(cè)量和評(píng)估。本研究患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CCTA圖像質(zhì)量合格；②CCTA顯示單支或多支冠脈局限性狹窄者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受支架植入術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者；②數(shù)據(jù)無法通過DICOM軟件識(shí)別。

1.2 方法

采用256排CT（Revolution CT，GE）掃描儀進(jìn)行CCTA檢查。先用前瞻性心電門控掃描于70% R-R間期進(jìn)行CCTA鈣化積分采集，采用Agaston法計(jì)算冠狀動(dòng)脈鈣化積分。使用Ulrich雙筒高壓注射器以4.0～5.0 mL/s的流速注射40～60 mL非離子造影劑碘普羅胺（370 mgI/mL），然后以相同流速注射50 mL 0.9%氯化鈉溶液。掃描期間，患者取仰臥位，心電圖進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。掃描范圍為隆突下方1.0 cm至距心臟下緣2.0 cm。沒有患者接受硝酸甘油或β受體阻滯劑。CT掃描參數(shù)包括：準(zhǔn)直器256×0.625 mm，探測(cè)器寬度160 mm，重建層厚0.625 mm，重建層距0.5 mm，重建視野20 cm×20 cm，管球轉(zhuǎn)速0.28 s/r，管電壓為120 kV，管電流350～700 mA，采用Smart-mA技術(shù)自動(dòng)選擇；回顧性及前瞻性心電門控掃描方案的螺距為0.17～0.24，大螺距前瞻性Flash掃描方案的螺距為3.4。

1.3 圖像分析

采用前瞻性心電門控進(jìn)行圖像采集，然后進(jìn)行收縮和舒張期最佳圖像質(zhì)量重建。符合診斷要求的圖像被上傳到后處理工作站Syngo.via進(jìn)行分析。CCTA圖像由兩名具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立完成。

將患者的CT數(shù)據(jù)傳輸至專業(yè)CT-FFR測(cè)量軟件（數(shù)坤網(wǎng)絡(luò)科技有限公司，北京），并由專業(yè)人員進(jìn)行CTFFR測(cè)量，最佳位置選擇在狹窄遠(yuǎn)端2 cm處。軟件能自動(dòng)識(shí)別中心線和管腔，也可以手動(dòng)調(diào)整創(chuàng)建冠脈解剖模型，所有數(shù)據(jù)4周后重復(fù)測(cè)量一次，以評(píng)估其可重復(fù)性。使用斑塊分割和基于深度學(xué)習(xí)算法的定量分析模型并處理人工標(biāo)記的斑塊數(shù)據(jù)，計(jì)算分割結(jié)果的斑塊體積、性質(zhì)、長度、鈣化積分、最小管腔直徑（minimum lumen diameter，MLD）、最小管腔面積（minimum lumen area，MLA）和重塑指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（上四分位數(shù)和下四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis或Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，分類數(shù)據(jù)以頻數(shù)表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。Logistic回歸分析用于確認(rèn)斑塊特征與缺血性病變之間的相關(guān)性，用優(yōu)勢(shì)比（odd ratio，OR）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示關(guān)聯(lián)程度，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

126例患者中68例FFR＞0.8，58例FFR≤0.8。220條血管血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)＞0.8，176條血管血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)≤0.8，58例患者患有高血壓，40例患有糖尿病，36 例患有高脂血癥，46例吸煙者，50例飲酒者。FFR＞0.8與FFR≤0.8患者高脂血癥與吸煙史例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者一般資料比較

2.2 FFR＞0.8與FFR≤0.8患者病變血管斑塊特征比較

FFR＞0.8與FFR≤0.8患者病變血管斑塊總體積、鈣化斑塊體積、斑塊長度、鈣化積分、最小管腔直徑、最小管腔面積和管腔中重度狹窄差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。然而，非鈣化斑塊體積和正性重構(gòu)兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 FFR＞0.8組與FFR≤0.8組病變血管斑塊特征的比較

單因素Logistic回歸分析表明，斑塊總體積、鈣化斑塊體積、斑塊長度、鈣化積分、最小管腔直徑、最小管腔面積和管腔中重度狹窄可誘發(fā)心肌缺血，優(yōu)勢(shì)比（OR）分別為2.151、1.031、1.312、1.002、0.459、0.865、0.223（P＜0.05）。將顯示差異（P＜0.05）的危險(xiǎn)因素納入多因素回歸分析，其OR分別為2.421、1.022、2.148、1.001、0.556、0.179，P值分別為0.002、0.004、0.002、0.045、0.016、＜0.001。其中，管腔中重度狹窄是最顯著的因素，OR為0.179，P＜0.001，見表3。

表3 斑塊特征與缺血性病變關(guān)系的單、多因素Logistic分析

3 討論

CCTA檢查中，單獨(dú)將狹窄程度作為診斷冠脈病變有一定的局限性，還應(yīng)將多種因素納入冠脈缺血的診斷，CCTA結(jié)合CT-FFR對(duì)斑塊特征的識(shí)別已被證實(shí)可用于冠脈缺血預(yù)測(cè)指標(biāo)。將患者按CT-FFR結(jié)果分為心肌非缺血組（CT-FFR＞0.8）和缺血組（CTFFR≤0.8)，比較兩組間的斑塊特征并通過Logistic回歸分析后顯示：斑塊總體積、鈣化斑塊體積、斑塊長度、鈣化積分、最小管腔直徑和管腔中重度狹窄有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，是心肌缺血的重要影響因素，尤其是管腔中重度狹窄，OR為0.179（P＜0.001）。因此，CCTA結(jié)合CT-FFR對(duì)冠心病具有較高的預(yù)測(cè)診斷價(jià)值，并具有無創(chuàng)、成本低的優(yōu)點(diǎn)?？捎糜谟^察解剖狹窄和功能學(xué)意義上的缺血。

有研究表明，在冠心病的診斷準(zhǔn)確率上，CT-FFR要優(yōu)于CCTA[5-6]。研究證實(shí)，約50%的患者在CCTA上有冠狀動(dòng)脈中重度狹窄，但其他成像并沒有檢測(cè)到心肌缺血或僅有小范圍灌注缺血，一些接受支架植入的患者術(shù)后癥狀無明顯改善[7]。在本研究中，結(jié)果還顯示部分管腔中重度狹窄但CT-FFR＞0.8的患者，并無明顯臨床癥狀，可能是因冠脈側(cè)支形成而CT-FFR值沒有降低，而輕度狹窄的患者卻可能患有心肌缺血，這表明解剖學(xué)狹窄與實(shí)際功能性缺血并不完全匹配。在文獻(xiàn)研究中，選擇導(dǎo)管FFR作為金標(biāo)準(zhǔn)[8]，當(dāng)FFR＞0.8時(shí)，無明顯心肌缺血，藥物治療效果可能更好。然而，當(dāng)FFR≤0.8，表明存在心肌缺血時(shí)，用PCI治療患者發(fā)生終點(diǎn)事件的概率顯著低于藥物治療患者[9]。此外，部分CT-FFR略大于0.8的患者也可能有更明顯的臨床癥狀，這可能是因?yàn)镃T-FFR是依據(jù)計(jì)算機(jī)獲得的數(shù)據(jù)，特別是FFR值處在交界帶的患者。

ESC/EACTS（2014）指南建議在冠狀動(dòng)脈狹窄小于90%且有心肌缺血的證據(jù)時(shí)，或當(dāng)FFR≤0.8時(shí)，進(jìn)行治療性干預(yù)，從而大大降低支架植入率，避免過度醫(yī)療[10]。對(duì)于心肌缺血患者，手術(shù)血運(yùn)重建是首選[11]。通過觀察患者的臨床癥狀和評(píng)估狹窄嚴(yán)重程度，F(xiàn)FR比ICA引導(dǎo)的冠狀血管旁路移植術(shù)6年后的出現(xiàn)終點(diǎn)事件概率顯著降低[12]。

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的病理過程是血管內(nèi)膜反應(yīng)性增生演變?yōu)槔w維和鈣化斑塊，期間穩(wěn)定性也不同[13]。一般認(rèn)為，急性心血管事件主要是由于高危斑塊的破裂或侵蝕造成的，而由纖維斑塊或鈣化斑塊引起的管腔狹窄可導(dǎo)致慢性心肌缺血[14]。與先前的研究一致，高危斑塊的特征是正性重塑、餐巾環(huán)征、點(diǎn)狀鈣化和低密度斑塊等危險(xiǎn)因素，這可能增高急性冠脈綜合征的發(fā)生率。相比之下，單純鈣化和纖維斑塊由于其穩(wěn)定性，只能誘發(fā)心肌缺血。

到目前為止，CT-FFR研究已經(jīng)取得了很大的進(jìn)展。然而，基于CCTA的CT-FFR在冠脈血流動(dòng)力學(xué)分析方面仍然存在許多不確定因素：①不同軟件的計(jì)算時(shí)間不同。盡管近年來圖像處理時(shí)間有縮短，但計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的時(shí)間仍比較長。②每條冠脈情況并不相同，而運(yùn)用相同的算法會(huì)降低準(zhǔn)確性，對(duì)于微小血管，得到的CT-FFR值可能偏大[15]。③冠脈彌漫性鈣化會(huì)產(chǎn)生偽影，使獲得的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性將較低。隨著CTFFR的快速發(fā)展，診斷阻塞性疾病的特異性和陽性預(yù)測(cè)價(jià)值增加。能夠測(cè)量病變的血流動(dòng)力學(xué)意義可能是CCTA邁向成為ICA真正的守門人并指導(dǎo)治療決策的更重要的步驟之一。

本研究不足之處：首先，沒有使用傳統(tǒng)的導(dǎo)管FFR為金標(biāo)準(zhǔn)，盡管CT-FFR與傳統(tǒng)FFR有較好的一致性[1-3]；其次，本文是單中心回顧性研究，樣本量較??；第三，支架植入和冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的患者被排除在本研究之外，以后，研究對(duì)象需要進(jìn)一步全面改善。

綜上所述，斑塊總體積、鈣化斑塊體積、斑塊長度、鈣化積分、最小管腔直徑和管腔中重度狹窄是心肌缺血的主要危險(xiǎn)因素，冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)合CT-FFR能進(jìn)一步提高心肌缺血的診斷。