于巍偉，李大勝，王娜娜

（北京市海淀醫(yī)院<北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)>放射科 北京 100080）

維持性血液透析為目前針對各類慢性腎功能衰竭患者的首選治療方案，可有效緩解腎臟代謝壓力，為確保獲得滿意透析效果，臨床常會為患者建立動靜脈血管內(nèi)瘺[1]。但有研究指出[2]，動靜脈內(nèi)瘺可因長期、反復(fù)進行血管穿刺或局部受壓出現(xiàn)狹窄或閉塞、栓塞及瘤樣擴張，可對透析患者的療效及預(yù)后產(chǎn)生不利影響。數(shù)字減影血管造影（DSA）為目前診斷動靜脈內(nèi)瘺功能不全的金標準，但作為一種有創(chuàng)檢查方式，其臨床應(yīng)用受到極大限制[3]。多層螺旋CT血管成像（CTA）為一種新型影像學診斷技術(shù)，因其成像迅速、清晰度高目前被廣泛用于各類腦血管、胸腹部及下肢血管病變患者的診斷中。與DSA相比，CTA還具有無創(chuàng)、安全等優(yōu)勢[4]。本研究主要探討128排螺旋CT血管成像（CTA）技術(shù)在上肢動靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用價值并分析其影像學特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—2022年10月期間到北京市海淀醫(yī)院接受維持性血液透析治療的80例慢性腎功能衰竭患者為研究對象，開展回顧性分析。80例患者中男性42例，女性38例；年齡40～70歲，平均（55.16±0.11）歲；腎衰竭病程3～8年，平均（5.52±0.17）年；透析時長6～18個月，平均（12.33±0.15）個月。

納入標準：①符合《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南（2022年版）》[5]中慢性腎功能衰竭診斷標準；②符合維持性血液透析治療指征者，透析時長均在6個月以上；③患者均接受前臂標準橈動脈-頭靜脈造瘺，內(nèi)瘺管使用年限均在1年以上；④患者均已知悉此次研究目的及內(nèi)容，同意獲取臨床資料及影像學資料。排除標準：①伴有血液性疾病者；②血液透析治療禁忌證者；③臨床資料缺失者。

1.2 方法

DSA檢查：囑患者取仰臥位，經(jīng)肱動脈、橈動脈實施穿刺后按2 mL/s速率注入碘海醇后，采用GE OEC Fluorostar Compact D 7900vas行血管造影檢查，壓力值（PSI）選擇150～300，成像采集頻率為15幀/秒，經(jīng)注射延遲后選擇IADSA成像，若探查到血管顯影突然截斷，不論伴有或不伴有細小側(cè)支均提示有血栓形成，需及時進行溶栓治療，觀察并記錄相應(yīng)血管狹窄或閉塞情況。

CTA檢查：囑患者取仰臥位，采用飛利浦公司提供的128排256層Brilliance-iCT行血管成像檢查，于健側(cè)置入留置針后連接留置針及注射器，行胸部正位定位檢查，定位降主動脈層面進行監(jiān)測，后使用雙筒注射器按5 mL/s速率經(jīng)肘靜脈注入碘海醇，持續(xù)注入90 mL造影劑，并按5 mL/s速率注入50 mL 0.9%氯化鈉溶液，行CTA檢查，檢查范圍上至鎖骨，經(jīng)動靜脈內(nèi)瘺后下至腕關(guān)節(jié)，采集原始數(shù)據(jù)后將圖像傳入專用工作站進行容積再現(xiàn)（VR）、曲面重組（CPR）及最大密度投影（MIP）獲取三維成像，并結(jié)合成像結(jié)果進行圖像分析。

1.3 觀察指標

①統(tǒng)計80例患者的動靜脈內(nèi)瘺異常情況，并對比DSA、CTA檢查下流入動脈、流出靜脈、吻合口、側(cè)支循環(huán)等血管通路下的狹窄檢出情況；②統(tǒng)計并對比80例患者在不同檢查方式下的并發(fā)癥發(fā)生情況；③分析流入動脈、流出靜脈、吻合口、側(cè)支循環(huán)等血管狹窄的影像學特征，包括狹窄程度、狹窄類型、狹窄位置等。狹窄程度判定標準[6]：以狹窄血管與鄰近正常血管內(nèi)徑間比值為判定依據(jù)，分為輕度狹窄（二者比值在50%以內(nèi)）、中度狹窄（二者比值在50%～75%）、重度狹窄（二者比值在76%及以上）三個標準；狹窄類型包括線性狹窄、串珠樣狹窄及瘤樣狹窄；狹窄位置包括血管遠端、中端、近端狹窄。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x-± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05則差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方式下的檢查結(jié)果比較

經(jīng)DSA檢查，80例患者中的上肢動靜脈內(nèi)瘺狹窄檢出率65.00%（52/80）與CTA檢查的62.50%（50/80）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），以吻合口狹窄最多見，具體檢出情況見表1。

表1 不同檢查方式下的檢查結(jié)果比較[n（%）]

2.2 不同檢查方式下并發(fā)癥發(fā)生率比較

DSA檢查患者的并發(fā)癥發(fā)生率15.00%（12/80）高于CTA檢查的5.00%（4/80），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同檢查方式下并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 CTA檢查影像學特征分析

經(jīng)CTA檢查，50例患者確認動靜脈內(nèi)瘺功能異?；颊叨酁橹卸?、線性、血管近端狹窄，具體影像學特征分布情況統(tǒng)計見表3。

表3 CTA影像學特征分析

3 討論

慢性腎功能衰竭為多種腎臟病患者的終末結(jié)局，為有效緩解腎臟代謝壓力并改善患者預(yù)后，臨床常會對此類患者實施維持性血液透析治療。功能健全且通暢的動靜脈血管內(nèi)瘺為患者透析療效的重要保證[7]。但臨床實踐表明，在長期透析治療過程中，患者的動靜脈內(nèi)瘺極易因反復(fù)穿刺或局部受壓而出現(xiàn)狹窄、閉塞，若未及時進行診斷及治療還可能引發(fā)血管栓塞及瘤樣病變，可對患者預(yù)后產(chǎn)生嚴重影響[8]。DSA可對動靜脈內(nèi)瘺功能進行早期評估，但因DSA需實施血管穿刺，可增加患者痛苦，致其臨床應(yīng)用受到一定限制[9]。

近年多層螺旋CT因其無創(chuàng)、安全、組織分辨率高、操作簡便等諸多優(yōu)勢，逐步在腦血管、胸腹部血管及下肢血管病變患者的臨床診斷中得到了廣泛應(yīng)用[10]。與DSA相比，CTA無需進行血管穿刺，采集病灶原始容積數(shù)據(jù)后即可通過VR、MIP、CPR等多種成像技術(shù)進行三維圖像重建，進而獲取更加直觀、全面的血管成像[11]。陳晟等[12]在其相關(guān)研究中指出，通過對血液透析患者實施CTA檢查后可經(jīng)明確內(nèi)瘺血管狹窄數(shù)量、部位及程度等參數(shù)后實現(xiàn)對其動靜脈內(nèi)瘺功能的有效評估，該學者認為，CTA對指導血液透析患者的手術(shù)治療具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，80例透析患者經(jīng)DSA檢查后，動靜脈內(nèi)瘺功能異常的檢出率為65.00%，與CTA檢查的62.50%差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩種檢查方式的診斷效能均較高，均可有效明確其流入動脈、流出靜脈、吻合口及側(cè)支循環(huán)血管狹窄情況。但相比之下，80例患者經(jīng)DSA檢查后的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于CTA檢查，提示與DSA檢查相比，CTA的安全性更高，因其無需行血管穿刺，也不會導致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，患者出現(xiàn)的皮疹瘙癢及波動性包塊癥狀考慮與碘海醇注射量相關(guān)。通過對患者的CTA成像進行深入分析后得知，動靜脈內(nèi)瘺功能不全患者多表現(xiàn)血管狹窄，其狹窄程度多在50%～75%，經(jīng)CTA圖像分析可知，其血管狹窄多見于吻合口，考慮與吻合口位置特殊，易受到局部壓迫相關(guān)；且從狹窄類型來看，此類患者的血管通路多表現(xiàn)為線性狹窄，狹窄位置多分布于血管近端。此前臨床會通過DSA檢查后，依據(jù)檢查結(jié)果直接對患者進行介入性治療，盡管其診療效率較高，但卻會增加患者并發(fā)癥發(fā)生風險。經(jīng)CTA檢查同樣可對血管病變情況進行有效探查，且在無創(chuàng)前提下，患者的接受度更高。結(jié)合CTA的三維成像，醫(yī)生也可對其內(nèi)瘺功能進行快速評估，通過對相應(yīng)血管及具體病變段作切除重建后，也能快速提升透析流量，進而增強患者近期療效并改善遠期預(yù)后。

綜上所述，CTA在維持性血液透析患者的上肢動靜脈內(nèi)瘺中具有較高應(yīng)用價值，可通過圖像重建對其內(nèi)瘺功能進行快速評估，對指導臨床治療、改善患者預(yù)后均有重要意義。