王麗芳

藥品在人類疾病防治中扮演重要角色，用藥準確合理是保證藥效有效發(fā)揮及藥品使用安全的前提和基礎。但受多種因素影響，我國臨床普遍存在不合理用藥問題，會導致醫(yī)療資源浪費，疾病治療延誤，增加藥物不良反應，甚至釀成藥療事故，需引起重視，加強預防[1]。合理用藥是以當代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎，安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幬铮暝趪H藥學界同仁中已經(jīng)達成共識[2]。我國衛(wèi)健委于2019年發(fā)布了《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕558號)，規(guī)定了20種重點監(jiān)控藥品，以保證臨床合理用藥[3]。在這一背景下，我院積極響應國家號召，制定了重點監(jiān)測藥品合理用藥管理辦法，成立重點監(jiān)控藥品管理工作小組，建立藥品使用監(jiān)測預警制度，開展重點監(jiān)控藥品專項點評工作，現(xiàn)就2020年3月—2021年3月點評結果進行報道，分析我院重點監(jiān)控藥品使用合理性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，圍繞國家衛(wèi)健委發(fā)布的重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄，調取2020年3月—2021年3月江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院/蘇州大學附屬醫(yī)院使用重點監(jiān)控藥品的出院患者病歷2 157份為研究對象。

1.2 方法 采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的藥品科學評價指標限定日劑量(DDD)、用藥頻度(DDDs)及藥物利用指數(shù)(DUI)[4]，評價樣本病歷中重點監(jiān)控藥品的使用情況。利用醫(yī)院藥品信息系統(tǒng)結合人工的方式分析重點監(jiān)控藥品的科室與疾病分布，計算DDDs與DUI。DDD參考《新編藥物學》(第18版)、《中國藥典》(2015版)、藥品說明書平均日劑量及臨床實際制定[5]。DDDs=藥品總用量/DDD，反映患者對該藥品的選擇傾向性[6]。DUI=DDDs/實際用藥天數(shù)，判斷臨床用藥是否合理，DUI>1.0說明患者用藥日劑量超過DDD，用藥不合理[7]。利用臨床藥學管理軟件結合人工的方式，從適應證、用法用量、療程、聯(lián)合用藥、配伍禁忌等方面，對樣本病歷中重點監(jiān)控藥品的使用合理性進行點評，篩查不合理用藥病歷，統(tǒng)計病歷不合理率，分析不合理問題，觀察不合理用藥的藥品種類與科室分布。

2 結 果

2.1 樣本病歷科室與主要疾病分布 樣本病歷來自我院臨床多科室診療小組，包括神經(jīng)內科1 142份(52.94%)，腦血管手術介入424份(19.66%)，神經(jīng)外科212份(9.83%)，新生兒科95份(4.40%)，全科醫(yī)學科94份(4.36%)，兒科90份(4.17%)，ICU 33份(1.53%)，內分泌科25份(1.16%)，其他42份(1.95%)。病歷主要出院診斷：各類腦梗死(腔隙性腦梗死、小腦梗死、腦梗死后遺癥等)971份(45.02%)，各類出血(顱內出血、上消化道出血等)417份(19.33%)，各類肺炎(支氣管肺炎、新生兒肺炎等)126份(5.84%)，后循環(huán)缺血119份(5.52%)，各類血腫(創(chuàng)傷性硬膜外血腫、創(chuàng)傷性腦血腫等)93份(4.31%)，各類腦梗死(頸內動脈狹窄腦梗死、大腦動脈血栓性腦梗死等)50份(2.32%)，短暫性腦缺血45份(2.09%)、腦挫傷39份(1.81%)、糖尿病及并發(fā)癥24份(1.11%)，中毒23份(1.07%)。

2.2 重點監(jiān)控藥品種類及構成 本次調研的我院重點監(jiān)控藥品共11種，占比居前3位的重點監(jiān)控藥品依次為依達拉奉(必存針)、進口長春西汀注射液、奧拉西(倍清星針)，占比分別為29.67%、15.76%、11.73%，具體藥品種類及構成見表1。

表1 我院重點監(jiān)控藥品的種類及構成

2.3 重點監(jiān)控藥品的指標評價結果 11種重點監(jiān)控藥品的DUI均未超過1.0，見表2。

表2 重點監(jiān)控藥品的指標評價結果

2.4 重點監(jiān)控藥品點評結果 通過點評樣本病歷中重點監(jiān)控藥品的使用合理性，篩查出不合理病歷數(shù)39份，病歷不合理率為1.81%。用法用量不適宜與適應證不適宜是本次調研發(fā)現(xiàn)的我院重點監(jiān)控藥品最主要的不合理使用問題，占比分別為53.85%和33.33%，重點監(jiān)控藥品不合理用藥類型見表3。不合理病歷重點監(jiān)控藥品分布：奧拉西坦14份(35.90%)，進口長春西汀注射液8份(20.51%)，依達拉奉6份(15.38%)，磷酸肌酸鈉針5份(12.82%)，前列地爾針5份(12.82%)，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂1份(2.56%)。

表3 重點監(jiān)控藥品不合理用藥類型

3 討 論

由于重點監(jiān)控藥品輔助用藥的特殊性，藥品說明書的適應證較寬泛，臨床使用彈性較大，易出現(xiàn)不合理用藥問題，特別是無指征用藥與用法用量不當問題較突出，引起廣泛重視，一直以來是關注和研究的重點[8-9]。我院近年針對住院患者重點監(jiān)控藥品的臨床使用進行了專項點評，院內使用重點監(jiān)控藥品共11種，涵蓋我院多病區(qū)、臨床多科室，治療疾病廣泛，明確這些藥品臨床使用是否合理，分析導致不合理問題發(fā)生的原因，并據(jù)此制定和實施針對性的解決對策，是提高重點監(jiān)控藥品臨床使用合理性快捷有效的方法。DUI是藥物利用研究的評價指標之一，引入DDD與總治療日數(shù)兩個參數(shù)，更能體現(xiàn)藥物的治療屬性，以及更好地監(jiān)測用藥合理性[10]。利用醫(yī)院藥品信息系統(tǒng)結合人工的方式進行計算，發(fā)現(xiàn)我院11種重點監(jiān)控藥品的DUI均未超過1.0，提示患者所用重點監(jiān)控藥品的日劑量未超過限定日劑量，從整體來看臨床用藥是合理的。但對2 157份使用重點監(jiān)控藥品的住院病歷進一步點評，篩查出不合理病歷39份，病歷不合理率為1.81%，不合理水平較低，提示我院重點監(jiān)控藥品臨床使用形勢良好，但在藥品使用細節(jié)上仍存在不足?？紤]不合理病歷涉及多種重點監(jiān)控藥品，涵蓋臨床多科室，會對患者臨床用藥的有效性與安全性造成威脅，因此仍有必要針對不合理問題做進一步整改和管理。

用量不適宜與適應證不適宜是我院重點監(jiān)控藥品最主要的不合理使用問題，與文獻報道相符[11-12]。用法用量不適宜主要表現(xiàn)：(1)磷酸肌酸鈉針間斷使用，出院時患者肌酸激酶同工酶仍高；(2)依達拉奉于腦梗死患者入院第5天開始使用，本品應在發(fā)病后24 h內開始給藥；(3)奧拉西坦針連續(xù)用藥27 d，療程過長，本品用于腦損傷引起的神經(jīng)功能障礙療程為14 d，記憶與智能障礙療程為21 d；(4)奧拉西坦3 g每天1次，本品靜脈注射劑量為每天1次，每次4～6 g，國內缺乏低于4 g、高于6 g的用藥經(jīng)驗，是否適宜有待商榷。適應證不適宜主要表現(xiàn)：(1)兒童暈厥，查心電圖、心肌酶譜未見明顯異常，無胸悶胸痛癥狀，無使用磷酸肌酸指征；(2)患者核磁共振顯示腦內多發(fā)微出血，開具進口長春西汀注射液，顱內出血是長春西汀禁忌證，需復查確認無出血方可使用；(3)患者前庭神經(jīng)元炎，開具前列地爾，本病一般為上呼吸道病毒感染所致，只需對癥處理、激素治療，無需使用前列地爾。

我院重點監(jiān)控藥品種類多，臨床應用廣泛，使用基本合理，但仍存在個別不足，有待加強監(jiān)控和管理。筆者結合本次藥品專項點評結果分析，導致重點監(jiān)控藥品臨床使用不合理的主要原因在于臨床醫(yī)師未能熟練掌握重點監(jiān)控藥品的使用知識及工作責任心不強[13]。在未來的重點藥品監(jiān)控管理工作中，應進一步堅持執(zhí)行重點監(jiān)測藥品合理用藥管理辦法，積極開展重點監(jiān)控藥品管理小組工作，認真貫徹落實重點藥品臨床使用監(jiān)測和超常預警制度，結合文獻研究建議采取以下措施加強對臨床醫(yī)師開具重點監(jiān)控藥品的管理工作。(1)定期面向全體臨床醫(yī)師開展重點監(jiān)控藥品相關藥學培訓與考核工作，強化臨床醫(yī)師正確使用重點監(jiān)控藥品的能力，提高臨床醫(yī)師專業(yè)技術水平[14]；(2)定期開展職業(yè)培訓，樹立臨床醫(yī)師及相關藥學工作人員對重點監(jiān)控藥品合理使用重要性的認識，樹立積極認真的工作態(tài)度；(3)利用醫(yī)院信息系統(tǒng)通過合理用藥系統(tǒng)中超天數(shù)處方干預條件的設置，以及超劑量干預條件的限制，控制處方超量；(4)定期維護和升級藥庫藥品字典，將重點監(jiān)控藥品的說明書常用劑量設置為默認劑量，給藥頻次、途徑等均設置為常用狀態(tài)，補充藥品經(jīng)濟、注意事項等信息內容，為醫(yī)師開具重點監(jiān)控藥品提供提示；(5)加強處方審核工作，及時篩查和處理問題處方，把好重點監(jiān)控藥品合理使用的大門；(6)深入開展重點監(jiān)控藥物專項點評工作，定期匯總和分析點評結果，將不合理處方問題的處理落實到個人，針對反復出現(xiàn)不合理用藥問題的醫(yī)師，予以必要的約談及處理[15]，以約束用藥行為，減少和杜絕問題處方，提高用藥合理性。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。