唐莉，郭濠寧，陳靜，何淼泉

2010年3月我國(guó)頒布了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》[1]，對(duì)醫(yī)院的處方點(diǎn)評(píng)工作給予指導(dǎo)和規(guī)范。同年，我院制定《處方點(diǎn)評(píng)制度及實(shí)施細(xì)則》，常規(guī)開展處方點(diǎn)評(píng)工作。這項(xiàng)工作在提高處方質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥、保障醫(yī)療安全等方面起到重要的作用，抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)是其中的重要板塊，抗菌藥物臨床合理應(yīng)用也是考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要指標(biāo)[2-4]。經(jīng)過(guò)多年的點(diǎn)評(píng)和管控工作，我院抗菌藥物臨床使用日趨規(guī)范、合理，但在點(diǎn)評(píng)中也發(fā)現(xiàn)部分問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)，點(diǎn)評(píng)工作模式也相對(duì)固定，點(diǎn)評(píng)技術(shù)無(wú)實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，與大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致[5-6]。追蹤點(diǎn)評(píng)指點(diǎn)評(píng)上月存在問(wèn)題的醫(yī)師當(dāng)月所有抗菌藥物處方，核查是否再次出現(xiàn)同樣問(wèn)題，再次出現(xiàn)問(wèn)題的予全院通報(bào)并給予績(jī)效處罰，這一措施可更好地發(fā)揮處方點(diǎn)評(píng)對(duì)合理用藥的促進(jìn)作用。本研究通過(guò)應(yīng)用追蹤點(diǎn)評(píng)模式，進(jìn)一步提高處方質(zhì)量，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 通過(guò)“創(chuàng)澤臨床合理用藥管理系統(tǒng)”抽取四川省綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院2020年1—6月門急診抗菌藥物處方，每月500張，抽取范圍覆蓋全院有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師的25%以上。抽取2020年7—12月門急診抗菌藥物處方，每月1 000張，先抽取包含上月處方點(diǎn)評(píng)存在問(wèn)題的醫(yī)師開具的含抗菌藥物所有處方，再按設(shè)定條件隨機(jī)抽取剩余處方。

1.2 方法 臨床藥師跟據(jù)《中國(guó)藥典》《臨床用藥須知》《馬丁代爾藥物大典》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《國(guó)家抗微生物指南》、藥品說(shuō)明書、臨床路徑管理、權(quán)威文獻(xiàn)報(bào)道及專家共識(shí)、衛(wèi)生部頒布的相關(guān)藥政管理法規(guī)及有關(guān)政策等資料，對(duì)門急診抗菌藥物處方的適應(yīng)證、用法用量、溶媒的選擇、聯(lián)合用藥等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入醫(yī)師個(gè)人及所在科室績(jī)效考核，并在“藥事質(zhì)量通報(bào)”全院公示。

2 結(jié) 果

2.1 門急診處方抗菌藥物使用情況 2020年1—6月抽查抗菌藥物處方3 000張，不合理處方32張，不合理處方占比為1.07%。2020年7—12月抽查抗菌藥物處方6 000張，不合理處方39張，不合理處方占比0.65%。門診抗菌藥物使用率全年在6%～14%，符合綜合醫(yī)院不超過(guò)20%的管理要求。急診抗菌藥物使用率在14%～33%，符合綜合醫(yī)院不超過(guò)40%的管理要求，見(jiàn)表1。

表1 抗菌藥物不合理處方統(tǒng)計(jì)

2.2 處方追蹤點(diǎn)評(píng)情況 2020年7—12月，共追蹤39項(xiàng)問(wèn)題，追蹤點(diǎn)評(píng)處方773張，追蹤出現(xiàn)同類問(wèn)題6項(xiàng)，見(jiàn)表2。2020年7月追蹤到的2例均為綜合病房某醫(yī)師“兒童患者使用頭孢克肟干混懸劑劑量偏大”；2020年9月追蹤到的1例為口腔科“羅紅霉素膠囊0.3 g每天2次，使用劑量過(guò)大”；2020年10月追蹤到的1例為皮膚科使用甲硝唑氯化鈉注射液劑量偏小；2020年11月追蹤到的2例為綜合病房“診斷心悸，使用頭孢克肟分散片”，耳鼻咽喉科“診斷耳鳴，使用頭孢克肟干混懸劑”，均為缺乏感染相關(guān)診斷。

表2 抗菌藥物處方追蹤點(diǎn)評(píng)結(jié)果 (張)

2.3 抗菌藥物不合理處方類型分布情況 不合理處方中，存在問(wèn)題最多的是用法用量不適宜，其次為缺乏感染相關(guān)診斷，還有給藥途徑不適宜、聯(lián)合用藥不適宜等，見(jiàn)表3。

表3 抗菌藥物不合理處方類型分布情況

2.4 抗菌藥物不合理處方分布科室 2020年1—6月抗菌藥物不合理處方主要分布在兒科和綜合病房，7—12月主要在綜合病房、兒科、呼吸內(nèi)科等。兒科由9例減少到4例，心血管內(nèi)科、ICU、老年病二科減少到0例，綜合病房、口腔科等略有增加，骨二科、產(chǎn)科、肝膽外科等為新增，見(jiàn)表4。

表4 抗菌藥物不合理處方分布科室 (張)

3 討 論

處方點(diǎn)評(píng)是規(guī)范醫(yī)師用藥、提高處方質(zhì)量、保障合理用藥的重要措施[7-8]。抗菌藥物的不合理使用易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥、增加不良反應(yīng)、浪費(fèi)醫(yī)藥資源，通過(guò)對(duì)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)各項(xiàng)指標(biāo)的分析，可評(píng)估用藥的合理性，并對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用質(zhì)量管理提供重要參考，也是臨床藥學(xué)工作中重要的一部分。

3.1 抗菌藥物使用情況分析 我院門診抗菌藥物使用率<20%，急診抗菌藥物使用率<40%，符合衛(wèi)生管理部門的規(guī)定。我院嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，在電腦系統(tǒng)中設(shè)置處方權(quán)限，約束了醫(yī)師的處方行為，掌握抗菌藥物的使用指征，同時(shí)開展抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，定期進(jìn)行合理用藥通報(bào)、處方點(diǎn)評(píng)匯報(bào)、抗菌藥物合理用藥培訓(xùn)，有效干預(yù)了不合理用藥，提高了處方質(zhì)量，并降低了抗菌藥物使用量。

3.2 不合理抗菌藥物處方情況分析 用法用量不適宜和缺乏感染相關(guān)診斷是近年來(lái)處方點(diǎn)評(píng)中的出現(xiàn)頻率最高的問(wèn)題，與文獻(xiàn)[9-11]報(bào)道的結(jié)果相符。出現(xiàn)用法用量不適宜、給藥途徑不適宜及聯(lián)合用藥不適宜這3項(xiàng)不合理用藥，與兩方面的因素有關(guān)：(1)部分醫(yī)師的基礎(chǔ)知識(shí)欠扎實(shí)，而門診患者量大，又沒(méi)有時(shí)間查閱資料；(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方系統(tǒng)待進(jìn)一步優(yōu)化，可給出藥物的推薦用法用量。缺乏感染相關(guān)診斷這一嚴(yán)重問(wèn)題仍存在，可能有3種情況：(1)患者無(wú)感染，要求醫(yī)師開藥備用；(2)患者有感染，醫(yī)師由于系統(tǒng)操作不熟等客觀原因未錄入感染相關(guān)診斷；(3)患者無(wú)確切感染指征，少數(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性使用。這與我國(guó)國(guó)情有關(guān)，許多抗菌藥物為非處方藥，在藥店均可自由購(gòu)買，人們通常會(huì)在家里備一些常用抗菌藥物。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理仍應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格把握抗菌藥物使用指征，需進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)師相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，還可利用信息技術(shù)強(qiáng)化管理，如在處方系統(tǒng)上開具抗菌藥物時(shí)應(yīng)彈出提示。

3.2.1 用法用量不適宜：2020年門急診處方點(diǎn)評(píng)中出現(xiàn)最多的是用法用量不適宜，全年共51份，占總數(shù)(71份)的71.83%。如兒童患者使用劑量偏小或偏大，涉及藥物有注射用頭孢西丁、頭孢地尼分散片及頭孢克洛干混懸劑；診斷為急性支氣管炎中年患者，使用左氧氟沙星膠囊0.2 g口服每天3次，左氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥物，宜每天1次服用；泌尿道感染使用頭孢地尼分散片0.1 g口服每天1次，頭孢地尼為時(shí)間依賴性抗菌藥物，成人常規(guī)劑量為每次0.1 g，每天3次；使用頭孢克洛緩釋片375 mg口服每天1次，該藥雖為緩釋劑型，推薦劑量仍為每次375 mg，每天2次。

3.2.2 缺乏感染相關(guān)診斷：診斷為細(xì)菌性感染者方有指征使用抗菌藥物，這是抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則。缺乏感染相關(guān)診斷，在處方點(diǎn)評(píng)中屬適應(yīng)證不適宜，2020年共16份。如兒科15歲患者診斷“腹痛”，使用阿莫西林等抗幽門螺桿菌治療方案；兒科14歲患者診斷“維生素D缺乏病”，使用阿莫西林克拉維酸鉀片、克拉霉素片；兒科5歲患者診斷“消化不良”，使用頭孢地尼分散片；綜合病房診斷“肝癌”，使用頭孢克肟分散片；耳鼻咽喉科診斷“變應(yīng)性鼻炎”，使用頭孢克肟干混懸劑；診斷“咨詢”“頭暈”“腹痛”等使用抗菌藥物。

3.2.3 給藥途徑不適宜：給藥途徑不適宜3份，皮膚科診斷“頭面頸部皮膚感染”，使用“甲硝唑氯化鈉注射液(100 ml ∶0.5 g/瓶)0.5 g肌內(nèi)注射每天1次”，甲硝唑氯化鈉注射液規(guī)格100 ml，肌內(nèi)注射給藥不適宜，在處方上應(yīng)明確?？朴梅?。綜合病房開具“頭孢拉定膠囊0.5 g靜脈滴注每天1次”。心血管內(nèi)科診斷“發(fā)熱，牙齦膿腫”，開具“濃替硝唑含漱液4 ml口服每天3次”，濃替硝唑含漱液的推薦用法為含漱用，在50 ml溫開水中加入本品2 ml，在口腔中含漱1 min后吐棄,每天3次。

3.2.4 聯(lián)合用藥不適宜：聯(lián)合用藥不適宜1例，為婦科“早期人工流產(chǎn)”患者，使用“奧硝唑分散片0.5 g口服每天2次，克林霉素分散片150 mg口服每天3次”，克林霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧菌均有較好的抗菌作用，無(wú)需聯(lián)用奧硝唑。

3.3 追蹤點(diǎn)評(píng)的效果分析 2020年7—12月開展抗菌藥物門急診處方追蹤點(diǎn)評(píng)，抗菌藥物門急診處方不合理率由1—6月的1.07%下降到0.65%。追蹤到重復(fù)出現(xiàn)問(wèn)題的僅6份，其中2份為7月份追蹤到的兒科處方使用頭孢克肟干混懸劑劑量偏大，經(jīng)反饋和通報(bào)后，在此后的點(diǎn)評(píng)中該科未再出現(xiàn)相同問(wèn)題。2020年9月追蹤到的1例為口腔科使用羅紅霉素膠囊劑量過(guò)偏大，但該醫(yī)師在2020年12月再次出現(xiàn)這一問(wèn)題。2020年10月追蹤到的1例為皮膚科使用甲硝唑氯化鈉注射液劑量偏小，此后未再出現(xiàn)這一問(wèn)題。2020年11月追蹤到綜合病房“診斷心悸，使用頭孢克肟分散片”，耳鼻咽喉科“診斷耳鳴，使用頭孢克肟干混懸劑”，均為缺乏感染相關(guān)診斷。

對(duì)比分析開展追蹤點(diǎn)評(píng)前后抗菌藥物不合理處方情況，兒科、心血管內(nèi)科、ICU、老年病二科7—12月處方不合理率明顯較1—6月降低。綜合病房、口腔科還略有增加，這與醫(yī)師的重視度不夠有關(guān)。綜合病房還可能與醫(yī)師流動(dòng)性大有關(guān)，綜合病房設(shè)有兒科等?？萍痹\，由不同醫(yī)師輪班坐診；其他科室醫(yī)師在晉職前需到綜合病房輪轉(zhuǎn)。還有骨二科、產(chǎn)科、肝膽外科等在1—6月未見(jiàn)不合理處方，而在7—12月出現(xiàn)1～2份。

4 小 結(jié)

通過(guò)抗菌藥物專項(xiàng)管理工作，全國(guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括我院的抗菌藥物臨床應(yīng)用已較合理，門急診抗菌藥物合用率遠(yuǎn)低于國(guó)家要求，使用量也降到了較低的水平[12-13]。但在提高藥師相關(guān)知識(shí)、更新點(diǎn)評(píng)模式、優(yōu)化管理系統(tǒng)方面仍需不斷的努力和探索[14-15]。本研究采用的追蹤點(diǎn)評(píng)方式，是對(duì)點(diǎn)評(píng)模式的一種嘗試，降低了抗菌藥物處方不合理率，也糾正了一些醫(yī)師的用藥習(xí)慣，起到了一定的積極作用。但仍存在部分醫(yī)師出現(xiàn)重復(fù)問(wèn)題、部分科室重視力度不夠等問(wèn)題，需進(jìn)一步優(yōu)化管理模式，特別是利用信息化技術(shù)杜絕低水平重復(fù)問(wèn)題的發(fā)生。以進(jìn)一步優(yōu)化抗菌藥物管理，讓更多的患者使用更優(yōu)良的治療方案，以提高藥物治療管理質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療成本[16]。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。