姜曉華

特發(fā)性膜性腎病為成年人群腎病綜合征中十分多發(fā)的疾病，與患者的血肌酐、24 h尿蛋白排泄率、大量蛋白尿持續(xù)時(shí)間具有顯著關(guān)聯(lián)，因此血肌酐在正常范圍內(nèi)，尿蛋白每天<4 g，維持半年的患者病情惡化程度相對(duì)較輕，且風(fēng)險(xiǎn)較小，屬低度風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)，因此，臨床不推薦行免疫抑制劑處理。每日尿蛋白>8 g；或尿蛋白每天4～8 g，但腎病綜合征反應(yīng)突出或腎功能障礙；或尿蛋白每天4～8 g原方案治療半年無(wú)效的患者，應(yīng)采用皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，當(dāng)前已被臨床醫(yī)師應(yīng)用于特發(fā)性膜性腎病的治療[1-3]。本研究觀察雷公藤多苷聯(lián)合來(lái)氟米特及小劑量激素治療特發(fā)性膜性腎病的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月—2020年6月凌源市中心醫(yī)院收治的特發(fā)性膜性腎病患者58例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組29例。觀察組男16例，女13例；年齡(42.25±1.12)歲。對(duì)照組男17例，女12例；年齡(42.25±1.12)歲。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書；②病理診斷為膜性腎病，24 h尿蛋白定量>6 g。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他重大臟器功能障礙；②精神疾??；③治療前存在嚴(yán)重的消化道出血和感染。

1.3 治療方法 觀察組患者給予雷公藤多苷片(浙江得恩德制藥有限公司生產(chǎn))20 mg口服，每天3次；來(lái)氟米特片(蘇州長(zhǎng)征—欣凱制藥有限公司生產(chǎn))30 mg，連續(xù)服用3 d，維持量每天20 mg；醋酸潑尼松片(惠州大亞制藥股份有限公司生產(chǎn))每次5～10 mg口服，每天10～60 mg。對(duì)照組患者應(yīng)用環(huán)磷酰胺片(通化茂祥制藥有限公司生產(chǎn))100 mg/d口服，2組均治療6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)臨床療效。(2)生化指標(biāo)：包括血清白蛋白(Alb)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血肌酐、內(nèi)皮素-1(ET-1)及24 h尿蛋白。(3)不良反應(yīng)：包括肝功能異常、失眠及皮膚瘙癢。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]有效：水腫消失，血清Alb>35 g/L，24 h尿蛋白<0.2 g；改善：水腫減輕，血清Alb 30～35 g/L，24 h尿蛋白0.2～3.4 g；無(wú)效：無(wú)任何改善?？傆行?(有效+改善)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 治療6個(gè)月后，觀察組患者臨床治療總有效率為89.66%，高于對(duì)照組的65.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.858，P=0.028)，見表1。

表1 對(duì)照組與觀察組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 治療前后生化指標(biāo)比較 治療前，2組患者血清Alb、TC、TG、血肌酐、ET-1及24 h尿蛋白水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后，2組患者血清Alb水平均高于治療前，TC、TG、ET-1及24 h尿蛋白水平均低于治療前，且觀察組升高/降低幅度均大于對(duì)照組(P<0.01)。2組患者治療前后血肌酐水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 對(duì)照組與觀察組患者治療前后生化指標(biāo)比較

2.3 不良反應(yīng)比較 對(duì)照組與觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(13.79% vs. 20.69%,χ2=0.483，P=0.487)，見表3。

表3 對(duì)照組與觀察組患者不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

特發(fā)性膜性腎病多發(fā)生于中老年人群，高峰發(fā)病期的年齡為40歲左右，主要因腎病綜合征發(fā)病，主要病理特征為腎小球基底膜增厚、免疫復(fù)合物在上皮細(xì)胞下彌漫性沉積。特發(fā)性膜性腎病的發(fā)生因素目前仍不確定，在多項(xiàng)目的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性膜性腎病存在自發(fā)性的緩解及腎功能不斷惡化的傾向，更嚴(yán)重的患者會(huì)進(jìn)展到終末期腎病階段，或因相關(guān)并發(fā)癥而死亡。因此當(dāng)前臨床認(rèn)為特發(fā)性膜性腎病少數(shù)呈良性，而具有蛋白尿較多、男性、老年、腎小球?yàn)V過(guò)低等具有高危因素的患者仍需積極的處理[5-7]。

目前特發(fā)性膜性腎病的治療仍缺少標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的治療方式，糖皮質(zhì)激素是臨床治療特發(fā)性膜性腎病的經(jīng)典藥物，且對(duì)治療機(jī)理的研究更具有深入性，但循證學(xué)依據(jù)證明，單用糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性膜性腎病的效果不佳，且不會(huì)影響病程的進(jìn)展。目前臨床多采用糖皮質(zhì)激素+細(xì)胞毒性藥物/新型免疫抑制劑(他克莫司、環(huán)孢素)治療，但他克莫司、環(huán)孢素治療費(fèi)用相對(duì)昂貴，且伴隨程度不同的不良反應(yīng)，因此臨床推廣存在一定難度[8-9]。

雷公藤是中藥的一種有效物質(zhì)，具有十分明顯的抗炎和免疫抑制的效果，可大量用于炎性和免疫性疾病的治療中。特發(fā)性膜性腎病的發(fā)生發(fā)展與抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)關(guān)系具有十分密切的關(guān)聯(lián)，雷公藤多苷可非選擇性地阻礙T淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞，也就是高效地阻礙細(xì)胞免疫和體液免疫。研究顯示，雷公藤多苷可降低糖尿病腎病患者的血清C反應(yīng)蛋白水平及腫瘤壞死因子-α等炎性因子水平[10-12]。來(lái)氟米特是一種抗增殖活性的衍生物，可進(jìn)一步阻礙二氫乳清酸脫氫酶(dihydroorotate dehydrogenase,DHODH)，通過(guò)阻礙嘧啶的生物合成，從而抑制淋巴細(xì)胞及B細(xì)胞的增殖，還可阻礙酪氨酸激酶(tyrosine kinase,TK)的活性，阻礙細(xì)胞因子、黏附分子的表達(dá)，從而阻礙抗體的發(fā)生及NO的生成，具有十分明顯的抗炎效果[13-16]。

本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后，觀察組患者臨床治療總有效率高于對(duì)照組；治療6個(gè)月后，2組患者血清Alb水平均高于治療前，TC、TG、24 h尿蛋白水平均低于治療前，且觀察組升高/降低幅度大于對(duì)照組，2組患者治療前后血肌酐水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明雷公藤多苷聯(lián)合來(lái)氟米特及小劑量激素治療特發(fā)性膜性腎病可顯著緩解患者的臨床反應(yīng)及內(nèi)皮細(xì)胞，從而改善不良反應(yīng)[17-19]。

綜上所述，雷公藤多苷聯(lián)合來(lái)氟米特及小劑量激素治療特發(fā)性膜性腎病的臨床效果較好，可有效調(diào)節(jié)血清生化指標(biāo)，且安全性高，值得臨床應(yīng)用推廣。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。