張宏斌，榮 錦，張立峰，劉婷婷，關(guān)鵬飛 (.唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷五科，河北 唐山 06000；.唐山市第二醫(yī)院手術(shù)室，河北 唐山 06000；.唐山市第二醫(yī)院手三科，河北 唐山 06000)

踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科常見骨折之一，主要由交通事故、扭傷、重物砸傷等引起，其發(fā)生率占全身骨折的6.78%，好發(fā)于老年群體和骨質(zhì)疏松癥患者[1-2]。后踝是踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)中的關(guān)鍵骨塊，其復(fù)位及固定效果直接影響患者預(yù)后，同時(shí)，內(nèi)固定方法及材料不同，臨床效果也存在一定差異[3]。目前，空心螺釘、1/3管型鋼板是踝關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)損傷后的常用內(nèi)固定材料[4-5]。對(duì)于骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折及粉碎性踝關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)損傷患者，采用空心螺釘或1/3管型鋼板固定后踝骨塊難以獲得有效的加壓固定效果，術(shù)后早期活動(dòng)易造成固定失效，不利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。彈簧鉤鋼板是筆者基于傳統(tǒng)鋼板改良并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)的新型內(nèi)固定材料，其在踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用效果目前尚不明確。本研究探究彈簧鉤鋼板在骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折及粉碎性踝關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)損傷治療中的應(yīng)用效果，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年9月至2021年9月我院102例骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折及粉碎性踝關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)損傷患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組51例。觀察組中，男21例，女30例；年齡55～69歲，平均(60.12±2.54)歲；骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折38例，粉碎性踝關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)損傷13例。對(duì)照組中，男 24例，女27例；年齡53～68歲，平均(59.27±3.13)歲；骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折41例，粉碎性踝關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)損傷10例。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批[(2020)倫審第(761)號(hào)]，患者均就本研究簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折均參照《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[6]確診，粉碎性踝關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)損傷經(jīng)X射線、CT等影像學(xué)檢查確診；②首次發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折；③骨折前下肢功能正常；④HaraguchiⅡ型或Ⅲ型后踝骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病或心理障礙；②患有血液系統(tǒng)疾病；③合并其他部位骨折；④患有骨關(guān)節(jié)炎；⑤合并感染，肝、腎功能障礙及免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

2組患者均行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，行全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，大腿上氣囊止血帶(60 kPa)。于內(nèi)踝作弧形切口(長4 cm左右)并切開，顯露骨折線，清理積血、嵌插的軟組織，碎骨塊對(duì)位，復(fù)位骨折端，采用2枚克氏針臨時(shí)固定；沿外踝作縱形切口(長10 cm左右)，將外踝骨折復(fù)位，采用解剖鋼板固定，于腓骨短肌及足踇長屈肌間隙進(jìn)入，顯露后踝骨折線，將后踝骨折復(fù)位。觀察組采用彈簧鉤鋼板(圖1)固定后踝骨塊，彈簧鉤鋼板緊貼后踝，螺釘固定，若患者存在下脛腓韌帶損傷，則于踝關(guān)節(jié)斜向前內(nèi)側(cè)鉆孔，用2枚螺釘由外向內(nèi)將下脛腓關(guān)節(jié)固定，C型臂X射線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好、彈簧鉤鋼板長度合適、內(nèi)固定位置滿意后沖洗切口，止血后常規(guī)縫合。對(duì)照組采用空心螺釘固定后踝骨塊，采用空心鉆鉆孔，根據(jù)骨折塊大小，擰入1～2枚空心釘，其余操作同觀察組。

a：1/3管型鋼板；b、c：彈簧鉤鋼板圖1 1/3管型鋼板與彈簧鉤鋼板

2組術(shù)后均根據(jù)患者情況進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，骨質(zhì)疏松癥患者術(shù)后參照《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[6]行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)和術(shù)后康復(fù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。根據(jù)X射線檢查結(jié)果評(píng)估2組患者術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月骨痂評(píng)分，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：骨折線邊緣模糊，未形成骨痂，計(jì)1分；骨折邊緣消失，骨折處有一側(cè)骨痂形成，計(jì)2分；骨折邊緣消失，骨折端骨痂形成，計(jì)3分。比較2組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月骨代謝指標(biāo)，包括Ⅰ型前膠原氨基端前肽(N-terminal propeptide of typeⅠprecollagen，PI-NP)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(bone morphogenetic proteins-2，BMP-2)，采集患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月空腹靜脈血，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(北京百奧萊博)檢測(cè)各指標(biāo)水平。比較2組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，術(shù)后6個(gè)月根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估，總分100分，90分及以上為優(yōu)、75～89分為良、50～74分為可、50分以下為差，優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。比較2組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥(切口感染、肌腱激惹、關(guān)節(jié)面塌陷、內(nèi)固定松動(dòng))的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)和術(shù)后康復(fù)情況

觀察組術(shù)后引流量少于對(duì)照組，住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 手術(shù)和術(shù)后康復(fù)情況

2.2 骨痂評(píng)分

觀察組術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月的骨痂評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 骨痂評(píng)分分)

2.3 骨代謝指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月，2組患者血清PI-NP、TGF-β1、BMP-2水平均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組以上指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 骨代謝指標(biāo)

2.4 踝關(guān)節(jié)功能

術(shù)后6個(gè)月，觀察組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能[n=51，例(%)]

2.5 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 并發(fā)癥[n=51，例(%)]

2.6 典型病例

對(duì)照組典型病例：患者，女，58歲，右側(cè)骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折，行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，采用空心螺釘固定后踝骨塊，術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能達(dá)到優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)(圖2)。觀察組典型病例：患者，女，60歲，右側(cè)骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折，行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，采用彈簧鉤鋼板固定后踝骨塊，術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能達(dá)到優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)(圖3)。

a：術(shù)前；b：術(shù)后1個(gè)月；c：術(shù)后2個(gè)月；d：術(shù)后3個(gè)月圖2 對(duì)照組典型病例手術(shù)前后X射線片

a：術(shù)前；b：術(shù)后1個(gè)月；c：術(shù)后2個(gè)月；d：術(shù)后3個(gè)月圖3 觀察組典型病例手術(shù)前后X射線片

3 討論

既往臨床治療后踝骨折多采用空心螺釘、1/3管型鋼板，可獲得良好固定效果[8]。但骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折及粉碎性踝關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)損傷的固定難度大，加壓強(qiáng)度降低導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)[9]。為解決這一問題，筆者結(jié)合后踝解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，對(duì)1/3管型鋼板進(jìn)行改良，制成彈簧鉤鋼板，并將其應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折及粉碎性踝關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)損傷患者切開復(fù)位內(nèi)固定治療中，結(jié)果顯示，與采用常規(guī)空心螺釘固定后踝骨塊比較，踝關(guān)節(jié)骨折患者切開復(fù)位內(nèi)固定治療中采用彈簧鉤鋼板固定后踝骨塊不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，但能明顯減少術(shù)后引流量，縮短住院時(shí)間，可見彈簧鉤鋼板固定后踝骨塊能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。分析其原因在于，彈簧鉤鋼板是在1/3管型鋼板的基礎(chǔ)上改良設(shè)計(jì)而成，將1/3管型鋼板遠(yuǎn)端一孔折彎成90°，然后用克絲鉗將折彎孔呈45°銳角剪斷，使之形成遠(yuǎn)端90°雙尖彎鉤彈簧鋼板，其體積菲薄，軟組織占位干擾小，且彈簧鉤鋼板遠(yuǎn)端90°雙尖鉤垂直刺入后踝骨質(zhì)，避免了遠(yuǎn)端釘孔置釘，減少了對(duì)局部血供的損傷，有助于術(shù)后軟組織愈合，從而可促進(jìn)患者康復(fù)。

觀察骨痂生長情況是判斷骨折愈合情況的有效方法[10-11]。本研究結(jié)果顯示，采用彈簧鉤鋼板固定后踝骨塊能明顯提高患者術(shù)后1～3個(gè)月的骨痂評(píng)分，且能明顯縮短骨折愈合時(shí)間，說明采用彈簧鉤鋼板固定后踝骨塊能加速骨痂形成，促進(jìn)骨折愈合。考慮原因?yàn)閺椈摄^鋼板遠(yuǎn)端通過尖銳的彎鉤嵌入后踝骨質(zhì)內(nèi)，無需在遠(yuǎn)端釘孔內(nèi)置釘，既可通過近端的滑動(dòng)孔對(duì)折進(jìn)行縱向加壓，又可控制后踝骨塊的側(cè)方移位，同時(shí)兼具1/3管型鋼板的彈性效應(yīng)，能抵消縱向剪切力可能導(dǎo)致的后踝骨塊上移，可在不額外增加副損傷的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)后踝骨塊由點(diǎn)狀垂直加壓固定到面狀彈性加壓固定的效果，增加力學(xué)穩(wěn)定性，有助于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，降低術(shù)后制動(dòng)可能導(dǎo)致的不良后果，且彈性固定在一定程度上可獲得骨折端微動(dòng)，有助于刺激新骨形成，形成骨性連接，加速骨折愈合。本研究結(jié)果還顯示，采用彈簧鉤鋼板固定后踝骨塊后，患者術(shù)后血清PI-NP、TGF-β1、BMP-2水平均升高。其中PI-NP是反映機(jī)體骨形成和骨吸收的重要標(biāo)志物[12]，骨折愈合過程中PI-NP水平升高提示機(jī)體骨折愈合能力增強(qiáng)[13-14]。TGF-β1、BMP-2是骨代謝和重塑過程中發(fā)揮重要作用的因子，TGF-β1能促進(jìn)骨細(xì)胞發(fā)育，BMP-2具有誘導(dǎo)骨細(xì)胞分化和成熟的作用，二者形成的通路被激活能促進(jìn)骨折愈合[15-16]。由此可見，彈簧鉤鋼板固定后踝骨塊能促進(jìn)骨折愈合，但其具體作用機(jī)制尚未明確，仍需進(jìn)一步深入探討。本研究還發(fā)現(xiàn)，采用彈簧鉤鋼板固定后踝骨塊能顯著提升踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，同時(shí)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)一步說明彈簧鉤鋼板固定后踝骨塊在骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折及粉碎性踝關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)損傷患者切開復(fù)位內(nèi)固定治療中具有較高的有效性及可行性。

綜上可知，骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折及粉碎性踝關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)損傷的切開復(fù)位內(nèi)固定治療中采用彈簧鉤鋼板固定后踝骨塊能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高患者的踝關(guān)節(jié)功能，改善術(shù)后骨代謝情況，促進(jìn)骨折愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高推廣應(yīng)用價(jià)值。