鄭 偉，戚 鈺，胡正權(quán)，李 娜，劉 杰，王 凱 (徐州市中心醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221009)

乳腺癌占我國(guó)所有惡性腫瘤的7%～10%，近年來(lái)其發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。針對(duì)早期乳腺癌患者，臨床多采用手術(shù)治療，術(shù)后常輔以內(nèi)分泌治療、放療、化療等治療[2]。但是乳腺末梢神經(jīng)豐富，患者術(shù)后可出現(xiàn)劇烈疼痛[3]，嚴(yán)重影響術(shù)后遵醫(yī)行為和康復(fù)效果，故尋求有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法意義重大。靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但仍有部分患者鎮(zhèn)痛效果不佳，需追加緊急鎮(zhèn)痛藥物[4]。胸壁神經(jīng)阻滯和肋間神經(jīng)阻滯均是乳腺癌術(shù)中常用的麻醉措施，且被證實(shí)均有術(shù)后鎮(zhèn)痛作用[5]，再加上神經(jīng)阻滯定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單，在臨床中逐漸廣泛應(yīng)用。然而單獨(dú)使用胸壁神經(jīng)阻滯或肋間神經(jīng)阻滯在乳腺癌根治術(shù)后常難以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果[6]。因此，本研究嘗試將胸壁聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯應(yīng)用于單側(cè)乳腺癌術(shù)后，并通過(guò)設(shè)計(jì)隨機(jī)分配隱藏試驗(yàn)探討該方案的效果，以期為臨床治療乳腺癌提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2020年3月至2021年7月128例擬行單側(cè)乳腺癌保乳根治術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，以隨機(jī)信封法實(shí)現(xiàn)分配隱藏，采用雙盲設(shè)計(jì)，信封不透明且外部標(biāo)有入組序號(hào)，內(nèi)部印有具體組別，由第三方按照患者的就診順序打開(kāi)信封，并按照信封內(nèi)的干預(yù)措施操作，患者和研究者均不知道每例患者所在組別和干預(yù)措施。納入的患者共分為A組、B組、C組、D組，每組32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為乳腺癌，且擬實(shí)施單側(cè)乳腺癌保乳根治術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；意識(shí)清醒；年齡≤65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肋骨骨折、神經(jīng)阻滯穿刺部位感染及胸壁手術(shù)史；存在手術(shù)禁忌證；對(duì)本研究使用藥物存在禁忌證；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎及凝血功能障礙；有精神疾病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：202002-002)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

4組患者均行單側(cè)乳腺癌保乳根治術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，麻醉誘導(dǎo)：芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)，批號(hào)20190413，規(guī)格為2 mL∶0.1 mg)4 μg/kg聯(lián)合丙泊酚(東北制藥，批號(hào)20190811，規(guī)格為10 mL∶100 mg)1 mg/kg聯(lián)合順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(江蘇東英藥業(yè)，批號(hào)20190526，規(guī)格為10 mg)0.15 mg/kg靜脈注射；置入喉罩，連接呼吸機(jī)，采用低氧流量七氟醚持續(xù)吸入維持麻醉(氧流量1 L/min，七氟醚揮發(fā)罐開(kāi)至3%)，并采用微量泵持續(xù)輸注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.06～0.12 mg·kg-1·h-1)，維持呼氣末二氧化碳分壓(pressure of end-tidal CO2,PetCO2)在35～45 mmHg。開(kāi)始縫皮時(shí)停止吸入七氟醚，恢復(fù)自主呼吸時(shí)予以新斯的明(河南潤(rùn)弘制藥，批號(hào)20190415，規(guī)格為1 mL∶1 mg)1 mg、阿托品(成都第一制藥，批號(hào)20190618，規(guī)格為1 mL∶0.5 mg)0.5 mg對(duì)抗殘余肌松，拔除喉罩。

A組：患者清醒后予以PCIA，阿扎司瓊(上海信誼萬(wàn)象藥業(yè)，批號(hào)20191019，規(guī)格為2 mL∶10 mg)10 mg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)20190416，規(guī)格為10 mL∶20 mg)3 μg/kg，加入生理鹽水稀釋至100 mL，速率為2 mL/h，單次按壓追加劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min，持續(xù)給藥至術(shù)后72 h。

B組：在手術(shù)結(jié)束后行胸壁神經(jīng)阻滯，取仰臥位，在超聲引導(dǎo)下分辨腋動(dòng)脈、腋靜脈、胸膜、胸小肌、胸肩峰動(dòng)脈胸支及第三肋骨，在第三肋骨處進(jìn)針，到達(dá)前鋸肌和胸小肌筋膜間后注入0.375%羅哌卡因(廣東嘉博制藥，批號(hào)20190823，規(guī)格為10 mL∶15 mg)15 mL，探頭不動(dòng)，將針回退至胸肩峰動(dòng)脈胸支旁時(shí)再注入0.375%羅哌卡因10 mL。

C組：在手術(shù)結(jié)束后行肋間神經(jīng)阻滯，取患側(cè)朝上側(cè)臥位，屈頸弓背以增大后肋間隙，于距脊柱中線旁開(kāi)8 cm處作與脊柱平行的直線，在此線上肋骨下緣處做皮丘，用穿刺針在皮丘處直刺肋骨骨面，注入5 mL 0.375%羅哌卡因，后沿肋骨面向下移動(dòng)穿刺針，當(dāng)針尖滑過(guò)肋骨下緣時(shí)，再入針0.2～0.3 cm，此時(shí)患者屏氣，回抽無(wú)血和氣體后注入局部麻醉藥物0.375%羅哌卡因25 mL，阻滯T2～6肋間神經(jīng)。

D組：在手術(shù)結(jié)束后先行胸壁神經(jīng)阻滯，緊接著行肋間神經(jīng)阻滯，方法同上。

1.3 觀察指標(biāo)

比較4組患者一般資料，包括年齡、體質(zhì)量、病灶象限、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨泵注劑量、手術(shù)費(fèi)用等；比較4組患者術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h、72 h的疼痛程度，根據(jù)視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評(píng)分，0分代表無(wú)痛，10分代表最劇烈疼痛，評(píng)分范圍0～10分，由醫(yī)生手持標(biāo)尺，將有刻度面朝向自己，無(wú)刻度面朝向患者，指導(dǎo)患者指出標(biāo)尺上能代表疼痛的位置。比較4組患者麻醉前和術(shù)后72 h疼痛介質(zhì)水平，采集4組患者鎮(zhèn)痛治療前和術(shù)后72 h靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y，NPY)、P物質(zhì)(substance P，SP)、β-內(nèi)啡肽(β-endorphin，β-EP)水平，試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，檢測(cè)方法嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。比較4組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，羅哌卡因的不良反應(yīng)主要為頭暈惡心、心律失常、尿潴留；舒芬太尼的主要不良反應(yīng)有呼吸抑制、尿潴留，同時(shí)觀察神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，如穿刺針斷裂等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 4組患者一般資料比較

4組患者年齡、體質(zhì)量、病灶象限、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨泵注劑量、手術(shù)費(fèi)用比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 4組患者一般資料比較(n=32)

2.2 4組患者不同時(shí)刻疼痛程度比較

VAS評(píng)分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=12.318，P組間=0.000)，且D組術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h、72 h 的VAS評(píng)分均低于其他組(P<0.05)，A組術(shù)后48 h、72 h的VAS評(píng)分均低于B組、C組(P<0.05)；VAS評(píng)分時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=6.756，P時(shí)間=0.009)，且各組術(shù)后12 h、24 h的VAS評(píng)分均高于術(shù)后4 h(P<0.05)，術(shù)后72 h的VAS評(píng)分均低于術(shù)后4 h(P<0.05)，術(shù)后48 h、72 h的VAS評(píng)分均低于術(shù)后12 h、24 h(P<0.05)，術(shù)后72 h的VAS評(píng)分均低于術(shù)后48 h(P<0.05)；VAS評(píng)分組間和時(shí)間存在交互效應(yīng)(F交互=7.834，P交互=0.006)，見(jiàn)表2。

表2 4組患者不同時(shí)刻VAS評(píng)分比較分)

2.3 4組患者不同時(shí)刻疼痛介質(zhì)水平比較

4組患者術(shù)后72 h血清NPY、SP和β-EP水平均高于麻醉前(P<0.05)；組間比較，4組患者麻醉前疼痛介質(zhì)水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，4組患者術(shù)后72 h血清NPY、SP、β-EP水平及各指標(biāo)麻醉前后差值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后72 h D組NPY、SP、β-EP水平及麻醉前后差值均低于其余3組(P<0.05)，A組術(shù)后72 h疼痛介質(zhì)水平均低于B組、C組(P<0.05)，B組和C組術(shù)后72 h疼痛介質(zhì)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 4組患者不同時(shí)刻疼痛介質(zhì)水平比較

2.4 4組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

神經(jīng)阻滯過(guò)程中均未發(fā)生穿刺針斷裂等神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。4組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)，n=32]

3 討論

乳腺癌術(shù)后常出現(xiàn)劇烈疼痛，不僅會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的負(fù)性情緒，甚至還會(huì)影響術(shù)后診療配合度和康復(fù)效果。因此，乳腺癌術(shù)后實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛十分必要，目前研究證實(shí)術(shù)后口服鎮(zhèn)痛藥物、PCIA、神經(jīng)阻滯等均有確切效果[8-10]。手術(shù)造成的創(chuàng)傷性刺激可影響疼痛介質(zhì)的釋放，而控制疼痛介質(zhì)水平波動(dòng)是減輕術(shù)后疼痛的重要途徑，因此，本研究從術(shù)后疼痛感和疼痛介質(zhì)水平變化等方面評(píng)價(jià)神經(jīng)阻滯的應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示，D組術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h、72 h的VAS評(píng)分均低于其余3組，說(shuō)明胸壁聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果較PCIA及單純胸壁或肋間神經(jīng)阻滯更好；A組術(shù)后48 h、72 h的VAS評(píng)分均低于B組、C組，表明PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛較單純胸壁或肋間神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，這可能是由于PCIA維持時(shí)間較長(zhǎng)，而胸壁或肋間神經(jīng)阻滯在術(shù)后隨著時(shí)間的推移效應(yīng)不斷衰減；B組與C組VAS評(píng)分均相近，表明胸壁或肋間神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，可能是由于胸壁和肋間神經(jīng)阻滯均可阻斷神經(jīng)疼痛傳導(dǎo)，顯出相似的鎮(zhèn)痛作用。胸壁聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯可以包圍乳腺癌手術(shù)區(qū)，并阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維，從而可有效減輕乳腺癌患者術(shù)后疼痛程度。有研究認(rèn)為，區(qū)域阻滯不僅能夠減輕免疫抑制，還能發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果[11]。PCIA可由患者根據(jù)自身疼痛感自行追加鎮(zhèn)痛藥物，憑借其舒適方便、起效快、適應(yīng)證廣等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[12]。本研究中D組術(shù)后48 h、72 h的VAS評(píng)分仍低于其余3組，A組低于B組、C組，與既往研究報(bào)道顯示的神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)長(zhǎng)一般為4～24 h不符[13]，可能與羅哌卡因使用濃度和劑量、患者疼痛耐受程度個(gè)體差異等有關(guān)。

NPY、SP、β-EP均是與痛覺(jué)密切相關(guān)的疼痛介質(zhì)，其中NPY主要參與神經(jīng)病理性疼痛及外傷性疼痛的產(chǎn)生[14]；SP可通過(guò)激活二級(jí)傷害感受神經(jīng)元向腦內(nèi)痛覺(jué)中樞傳遞痛覺(jué)信息，還能夠促進(jìn)興奮性氨基酸(谷氨酸等)的釋放，導(dǎo)致疼痛程度加重[15]；β-EP可通過(guò)抑制SP釋放及痛覺(jué)傳導(dǎo)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。有研究顯示，β-EP的鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的數(shù)十倍[16]。既往研究表明，患者術(shù)后血清SP、NPY、β-EP水平增高，且與疼痛程度呈正相關(guān)[17]。本研究結(jié)果顯示，4組術(shù)后72 h的NPY、SP和β-EP水平均明顯高于麻醉前，且術(shù)后72 h D組NPY、SP、β-EP水平及各指標(biāo)麻醉前后差值均明顯低于其余3組，提示胸壁聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯調(diào)控疼痛介質(zhì)水平的能力較PCIA及單純胸壁或肋間神經(jīng)阻滯更強(qiáng)；A組術(shù)后72 h的NPY、SP和β-EP水平均低于B組、C組，而B(niǎo)組和C組術(shù)后72 h的NPY、SP和β-EP水平均相當(dāng)，表明胸壁或肋間神經(jīng)阻滯對(duì)疼痛介質(zhì)水平的調(diào)控效果相當(dāng)，但均不如PCIA，分析原因可能是PCIA術(shù)后持續(xù)給藥過(guò)程中可對(duì)疼痛介質(zhì)水平不斷產(chǎn)生調(diào)控作用，而術(shù)中胸壁或肋間神經(jīng)阻滯在術(shù)后逐漸失效，因此二者難以發(fā)揮良好的效應(yīng)。此外，本研究中4組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，提示不同鎮(zhèn)痛措施的安全性一致。

綜上所述，與PCIA、單純胸壁或肋間神經(jīng)阻滯相比，采用胸壁聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯對(duì)乳腺癌患者單側(cè)保乳根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果更好，可更有效抑制疼痛介質(zhì)水平。與目前常規(guī)PCIA相比，胸壁聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯可更好地控制疼痛應(yīng)激反應(yīng)，改善患者術(shù)后早期疼痛程度，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。