孟憲宇，李秋紅，劉 巖，張 旭，王 磊，姜 巍，李鳳久，楊 吉 (.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院骨科，黑龍江 哈爾濱 50040；.黑龍江中醫(yī)藥大學研究生院，黑龍江 哈爾濱 50036)

慢性足跟痛臨床較多見，發(fā)病率為10%～15%，45歲以上的成年人發(fā)病率高達24%[1]。臨床認為其致病原因主要為跟骨骨刺、足底筋膜炎、脂肪墊萎縮、跟骨應力性骨折或骨質(zhì)疏松，而小趾展肌神經(jīng)卡壓有可能是慢性神經(jīng)源性足跟痛的致病因素，對此國內(nèi)外鮮有報道[2]。小趾展肌神經(jīng)卡壓綜合征在臨床上經(jīng)常因被誤診為跟骨骨刺而誤治，導致長久不愈。目前，小趾展肌神經(jīng)仍然存在著跟下神經(jīng)、足底外側(cè)神經(jīng)第一分支、Baxter nerve等不同方式的命名，并且針對小趾展肌神經(jīng)卡壓綜合征的病因、發(fā)病機制、診斷以及治療方法等尚未達成共識[3]。在此背景下，本文通過局部精細解剖，以期明確小趾展肌神經(jīng)卡壓綜合征在病因及診斷上的解剖學依據(jù)，并重點闡述簡易的體表定位診斷方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

成人尸體標本10具由哈爾濱醫(yī)科大學提供，其中男性6具，女性4具。男性捐獻者年齡為(53±6)歲，身高為(165±9)cm；女性捐獻者年齡為(56±5)歲，身高為(156±8)cm。所有尸體標本自膝以下外觀無畸形，組織無缺損，未做過任何足踝部手術(shù)。

1.2 研究方法

尸體取俯臥位，自踝關(guān)節(jié)以下剝除內(nèi)踝及足底的皮膚和淺筋膜，于內(nèi)踝尖后緣向下切開屈肌支持帶，顯露神經(jīng)、血管和肌腱。追溯小趾展肌神經(jīng)起始，暴露小趾展肌神經(jīng)及其分支，確認其在踇展肌深筋膜腱弓下穿出的位置。踝關(guān)節(jié)90°功能位，以內(nèi)踝尖的最下緣為A點，跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)突為B點，第一跖骨頭內(nèi)側(cè)的最突點為C點，小趾展肌神經(jīng)穿出踇展肌深筋膜腱弓處為D點，測量小趾展肌神經(jīng)在穿入踇展肌深筋膜腱弓處D點的直徑，測量D點與B點的距離L1、A點與BC點連線的垂直距離L2，測量BC點連線與BD點連線所成角度，見圖1。

a：右踝小趾展肌神經(jīng)的解剖走行；b：左踝小趾展肌神經(jīng)的解剖走行；c：右足底小趾展肌神經(jīng)穿入踇展肌深筋膜腱弓處解剖走行；d：右足底小趾展肌神經(jīng)穿出踇展肌深筋膜腱弓處解剖走行 A:內(nèi)踝尖的最下緣；B:跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)突；C:第一跖骨頭內(nèi)側(cè)的最突點；D:小趾展肌神經(jīng)穿入踇展肌深筋膜腱弓處；E:小趾展肌神經(jīng)始發(fā)處；F:小趾展肌神經(jīng)穿出踇展肌深筋膜腱弓處；1:脛神經(jīng)；2:小趾展肌神經(jīng)始發(fā)處；3:跖內(nèi)側(cè)神經(jīng)；4:小趾展肌神經(jīng)穿入踇展肌深筋膜腱弓處；5:跖外側(cè)神經(jīng)；6:踇展肌；7:足底長韌帶；8:足底方??；9:趾短屈肌圖1 “點線角距離法”在小趾展肌神經(jīng)走行過程中的體表定位

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 小趾展肌神經(jīng)穿過踇展肌深筋膜腱弓處的直徑

10具尸體標本的20側(cè)足踝中，有18側(cè)(90%)小趾展肌神經(jīng)發(fā)源于跖外側(cè)神經(jīng)，有2側(cè)(10%)直接發(fā)源于脛神經(jīng)。小趾展肌神經(jīng)發(fā)出后在踇展肌下穿行，至深筋膜腱弓下緣處穿出，并發(fā)出1～3支骨膜支至跟骨內(nèi)側(cè)，之后走行于趾短屈肌與足底方肌之間，橫行穿過跟骨正前方，此段的小趾展肌神經(jīng)位于足底筋膜之下，可發(fā)出肌支至足底方肌、趾短屈肌及足底長韌帶，最后進入小趾展肌。比較不同性別標本小趾展肌神經(jīng)穿過踇展肌深筋膜腱弓處D點的直徑，結(jié)果顯示，無論男性還是女性，其左右兩側(cè)直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 成人小趾展肌神經(jīng)穿過踇展肌深筋膜腱弓處的直徑對比

2.2 小趾展肌神經(jīng)通過跟骨前方時的解剖對應關(guān)系

無論男性還是女性，其左右兩側(cè)L1、L2距離及BC點連線與BD點連線所成角度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2、3。無論男性還是女性，其左右兩側(cè)小趾展肌神經(jīng)與跟骨垂直距離比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 成人男性小趾展肌神經(jīng)穿入踇展肌深筋膜腱弓處D點的線、角定位

表3 成人女性小趾展肌神經(jīng)穿出踇展肌深筋膜腱弓處D點的線、角定位

根據(jù)表4，小趾展肌神經(jīng)通過跟骨前方時與跟骨垂直距離，成年男性平均為(20.86±1.38)mm，成年女性平均為(20.06±1.16)mm。A點與BC點連線的垂直距離L2成年男性平均為(71.10±2.17)mm，成年女性平均為(67.31±2.93)mm。AB點連線與BD點連線所成角度為(43.71±2.96)°，BC點連線與BD點連線所成角度為(40.61±2.53)°，小趾展肌神經(jīng)易卡壓點簡易定位于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突斜前上40°～43°的 40 mm處，據(jù)此得到D點與體表標志的相對關(guān)系，可以作為小趾展肌神經(jīng)穿出踇展肌深筋膜腱弓的簡易體表定位。

表4 小趾展肌神經(jīng)通過跟骨前方時與跟骨垂直距離

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，小趾展肌神經(jīng)為直徑約2 mm的混合束神經(jīng)，其中18側(cè)(90%)小趾展肌神經(jīng)來自足底外側(cè)神經(jīng)，2側(cè)(10%)直接發(fā)源于脛神經(jīng)。小趾展肌神經(jīng)發(fā)出后貼跟骨面在踇展肌下方穿行至踇展肌深筋膜下緣水平后轉(zhuǎn)向，以近乎橫行的方式穿過跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的正前方，為跟骨膜和足底長韌帶提供感覺神經(jīng)支配，走行于趾短屈肌與足底方肌之間，并發(fā)出運動支至足底方肌、趾短屈肌及足底長韌帶，最后以運動支的形式進入小趾展肌。在小趾展肌神經(jīng)穿過踇展肌深筋膜下緣時最容易受到擠壓，當筋膜及附近肌肉等軟組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)水腫、增厚、緊張或纖維化等異常時，均可對穿行的小趾展肌神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，從而導致在跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突斜前上40°～43°的40 mm處出現(xiàn)疼痛或感覺異常。

小趾展肌神經(jīng)卡壓綜合征的主要臨床表現(xiàn)為足跟部疼痛，其疼痛性質(zhì)往往是鈍痛，運動后呈加重趨勢，尤其是足踝外旋運動時疼痛可明顯加重，遠期逐漸出現(xiàn)小趾展肌萎縮。臨床常將其誤診為足底筋膜炎、跟骨骨刺等疾病，另外，部分醫(yī)生在明確為神經(jīng)源性足跟痛后，也會經(jīng)常將其誤診為踝管綜合征或跖內(nèi)側(cè)神經(jīng)卡壓征，導致久治不愈，患者不得不經(jīng)歷痛覺或感覺異常加重的痛苦，這些都是足踝部復雜的結(jié)構(gòu)以及對疾病的認知不足給臨床診斷和精準治療帶來的困難[4]。小趾展肌神經(jīng)卡壓綜合征是慢性跟骨痛的重要病因，但相對于足跟痛的其他原因卻常常被忽視。小趾展肌神經(jīng)卡壓綜合征不同于踝管綜合征的屈肌支持帶對于脛神經(jīng)的卡壓，也不同于“慢跑者足”的跖內(nèi)側(cè)神經(jīng)卡壓產(chǎn)生的癥狀，更不能把小趾展肌神經(jīng)卡壓導致的足跟痛都歸為足底筋膜炎或跟骨骨刺[5]。

本研究通過精細解剖發(fā)現(xiàn)了解剖結(jié)構(gòu)與體表標志結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，進而提出一種簡單有效的小趾展肌神經(jīng)定位診斷方法，即“點線角距離法”：內(nèi)踝尖的最下緣A點，跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)突B點，第一跖骨頭內(nèi)側(cè)的最突點C點，這三點是明顯的體表標志，在足踝90°功能位時，可通過這三點定位出三角形，C點與AB點連線的垂線相交處就是小趾展肌神經(jīng)起始處，B點斜前上40°～43°的40 mm處的D點大致就是小趾展肌神經(jīng)穿入踇展肌深筋膜腱弓處，A點到BC點連線的垂線相交處就是小趾展肌神經(jīng)穿出踇展肌深筋膜腱弓處。同時，本研究對20側(cè)小趾展肌神經(jīng)進行解剖，并比較不同性別標本小趾展肌神經(jīng)穿過踇展肌深筋膜腱弓處D點的直徑，L1、L2距離及AB點連線與BD點連線所成角度、BC點連線與BD點連線所成角度，結(jié)果顯示，無論男性還是女性，其各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義。因此，小趾展肌神經(jīng)最容易出現(xiàn)卡壓的地方就是小趾展肌神經(jīng)穿入踇展肌深筋膜腱弓處，即跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)突斜前上40°～43°的40 mm處。

本研究根據(jù)各項解剖測量數(shù)據(jù)，對比分析小趾展肌神經(jīng)在通過踇展肌深筋膜下緣與跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突的位置關(guān)系，得出小趾展肌神經(jīng)最容易出現(xiàn)卡壓點的體表投影，為臨床診斷、鑒別診斷以及小趾展肌神經(jīng)卡壓綜合征的治療提供了定位解剖學基礎(chǔ)和依據(jù)，有利于在微創(chuàng)手術(shù)中取得更好的臨床效果。同時，本方法定位準確，臨床實用性強，在臨床工作中可大大減少繁瑣的手術(shù)操作，節(jié)省手術(shù)時間。