方 勇，張健軍，呂大城，李祠龍

（1.鹽城市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224003；2.東臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院疼痛科，江蘇 鹽城 224200）

腰椎間盤(pán)突出癥作為臨床較為常見(jiàn)的疾病，其發(fā)病的主要病理機(jī)制為腰椎間盤(pán)處軟骨板、髓核等發(fā)生退變，對(duì)機(jī)體的神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等形成壓迫，致使患者出現(xiàn)下肢麻木、腰疼等癥狀，對(duì)患者的正常生活造成不利影響。臨床上對(duì)于經(jīng)保守治療無(wú)效的患者通常實(shí)施手術(shù)治療，以控制病情進(jìn)展，減輕患者疼痛，具有一定效果，但臨床發(fā)現(xiàn)，部分患者術(shù)后存在復(fù)發(fā)情況，這也是影響患者手術(shù)效果的一個(gè)主要原因[1]。對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，通常需要再次進(jìn)行手術(shù)治療，而由于患者術(shù)后局部瘢痕形成，硬膜發(fā)生纖維化，因此二次手術(shù)難度大，部分患者預(yù)后不佳，也增加了家庭的負(fù)擔(dān)[2-3]。因此臨床上對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素進(jìn)行研究，并制定相關(guān)的措施積極進(jìn)行干預(yù)，有利于降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后?；诖?，本研究主要探討影響腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并針對(duì)性地給予患者一定干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析鹽城市第二人民醫(yī)院2017年1月至2021年12月接受腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療的110例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腰椎間盤(pán)突出 癥》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)肌力測(cè)試、感覺(jué)測(cè)試，并結(jié)合醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查確診；均于本院進(jìn)行腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)者；臨床資料完整，無(wú)欠缺者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有凝血功能障礙者；合并有明顯腰椎不穩(wěn)和腰椎滑脫者；有腰部手術(shù)史者等。所有患者于術(shù)后均進(jìn)行6個(gè)月的隨訪觀察，根據(jù)患者疾病是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組（46例）和未復(fù)發(fā)組（64例），其中復(fù)發(fā)的判定標(biāo)準(zhǔn)為：手術(shù)治療后，原手術(shù)節(jié)段部位或?qū)?cè)腰椎間盤(pán)突出。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法和觀察指標(biāo)①對(duì)所有患者手術(shù)前的臨床基本資料進(jìn)行收集和統(tǒng)計(jì)分析，包括年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI），是否合并糖尿病，飲酒、吸煙情況，椎間盤(pán)突出類型、病變節(jié)段、椎間盤(pán)退變等級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分[5]，以及手術(shù)節(jié)段矢狀面活動(dòng)度（sROM）、椎間盤(pán)高度指數(shù)（DHI）、小關(guān)節(jié)方向性（FO）、小關(guān)節(jié)不對(duì)稱性（FT）、總膽固醇（TC），其中椎間盤(pán)退變等級(jí)依據(jù)磁共振（MRI） Pfirrmann標(biāo)準(zhǔn)[6]在患者入院經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查后進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為Ⅰ～Ⅵ 6個(gè)等級(jí)，等級(jí)越高則患者椎間盤(pán)退變的程度越嚴(yán)重。VAS總分為10分，分值越高患者的疼痛程度越嚴(yán)重。sROM、FO、FT、DHI為患者術(shù)前進(jìn)行X線片檢查時(shí)的測(cè)量結(jié)果。TC的檢測(cè)方法：術(shù)前采集患者的空腹靜脈血2 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀[日立診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，國(guó)械注進(jìn)20172221042，型號(hào)：LABOSPECT 008 AS]進(jìn)行檢測(cè)。②比較復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者的臨床資料，對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)比較；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析復(fù)發(fā)組中年齡≥ 50歲、有糖尿病、病程≥ 4年、BMI ≥ 25 kg/m2、飲酒、吸煙、椎間盤(pán)突出類型為突出型、手術(shù)時(shí)間≥ 80 min、術(shù)中出血量≥ 200 mL的患者占比顯著高于未復(fù)發(fā)組，sROM、FT顯著大于未復(fù)發(fā)組，DHI顯著高于未復(fù)發(fā)組，F(xiàn)O顯著小于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

續(xù)表1

2.2 腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析建立多因素Logistic回歸模型，分析結(jié)果顯示，年齡≥ 50歲、有糖尿病、病程≥ 4年、BMI≥ 25 kg/m2、椎間盤(pán)突出類型為突出型、術(shù)中出血量≥ 200 mL、吸煙，以及sROM偏大、DHI偏高、FT偏大、FO偏小均為腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.573、2.399、1.853、2.123、3.136、2.588、2.502、2.309、3.463、1.863、1.809，均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)主要為患者在經(jīng)手術(shù)治療的6個(gè)月后再次出現(xiàn)椎間盤(pán)突出癥狀的現(xiàn)象。當(dāng)患者疾病復(fù)發(fā)后，再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，通常需及時(shí)采取其他方式進(jìn)行治療，會(huì)加重患者的臨床痛苦，對(duì)患者的生理、心理造成嚴(yán)重影響[7]。故臨床有必要對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素進(jìn)行研究并制定相應(yīng)干預(yù)措施，以避免其發(fā)生。本研究的分析結(jié)果顯示，年齡≥ 50歲、有糖尿病、病程 ≥ 4年、BMI ≥ 25 kg/m2、吸煙、椎間盤(pán)突出類型為突出型、術(shù)中出血量≥ 200 mL，以及sROM、FT偏大、DHI偏高、FO偏小均為腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，與邢朝輝等[8]研究結(jié)果基本一致。

隨年齡的增長(zhǎng)，患者自身各項(xiàng)身體機(jī)能減退，對(duì)于手術(shù)的耐受程度降低；病程較長(zhǎng)的患者病情通常較為嚴(yán)重，髓核內(nèi)蛋白多糖含量及水分減少，術(shù)后纖維環(huán)愈合更為緩慢，一旦有輕微應(yīng)力作用下，容易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)；而對(duì)于BMI≥ 25 kg/m2的患者，多存在皮下脂肪較厚的情況，其手術(shù)治療的難度大，自身腰椎的負(fù)荷也較大，使得疾病治療后易于出現(xiàn)復(fù)發(fā)。因此臨床應(yīng)該在明確診斷疾病后，盡早對(duì)患者進(jìn)行積極的治療，同時(shí)術(shù)后不要過(guò)早負(fù)重，需在醫(yī)師的指導(dǎo)下適量進(jìn)行針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)和功能鍛煉，減少高能量食物的攝入，控制體質(zhì)量，以促進(jìn)術(shù)后腰椎穩(wěn)定性的恢復(fù)，避免椎間盤(pán)再次突出，降低疾病的復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。

高血糖對(duì)機(jī)體椎間盤(pán)的正常血供有一定影響，使得術(shù)后纖維環(huán)的修復(fù)受阻。吸煙可增加腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，主要是煙草中的尼古丁物質(zhì)可誘導(dǎo)椎間盤(pán)的退變，使得纖維膠原出現(xiàn)改變[9]。因此臨床需要指導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)行積極的血糖控制，加強(qiáng)宣教工作，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，使患者注意合理膳食，加速術(shù)后局部組織的血液循環(huán)，以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于椎間盤(pán)突出類型為突出型、術(shù)中出血量≥ 200 mL的患者，其普遍病情重，在手術(shù)時(shí)處理較為繁瑣，手術(shù)操作的時(shí)間長(zhǎng)，失血量大，對(duì)機(jī)體的損傷更為嚴(yán)重，使得術(shù)后恢復(fù)較慢，故而在術(shù)后恢復(fù)期間進(jìn)行活動(dòng)時(shí)易出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。因此臨床在進(jìn)行手術(shù)治療前，應(yīng)綜合評(píng)估患者的病情，結(jié)合實(shí)際情況，選擇更具有優(yōu)勢(shì)和適合患者的手術(shù)進(jìn)行治療，促進(jìn)患者的術(shù)后盡快恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率。腰椎小關(guān)節(jié)作為脊柱三關(guān)節(jié)復(fù)合體的重要組成部分，對(duì)脊柱有著重要的影響[10]，對(duì)于sROM、FT較大，DHI較高，F(xiàn)O較小的患者，其可能會(huì)出現(xiàn)機(jī)體脊柱三關(guān)節(jié)復(fù)合體不平衡的現(xiàn)象，進(jìn)而使得椎體兩側(cè)在術(shù)后恢復(fù)期間運(yùn)動(dòng)時(shí)受到的阻力不一，導(dǎo)致椎體偏離正常軌跡，致使疾病復(fù)發(fā)，臨床對(duì)于此類患者在手術(shù)期間需進(jìn)行必要的糾正，促進(jìn)腰椎運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)的恢復(fù)，改善脊柱的不穩(wěn)定性，以降低患者術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，年齡≥ 50歲、有糖尿病、病程≥ 4年、BMI≥ 25 kg/m2、吸煙、椎間盤(pán)突出類型為突出型、術(shù)中出血量≥ 200 mL，以及sROM、FT偏大、DHI偏高、FO偏小均為腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，臨床上可采取相應(yīng)干預(yù)策略來(lái)預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，改善患者的 預(yù)后。