宋孟若，祁海暉

（鹽城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 鹽城 224000）

幕上自發(fā)性腦出血病理機制包括血腫形成、血腫擴大及腦出血后繼發(fā)性腦損傷等方面，針對患者的治療主要策略是抑制早期血腫擴大、控制腦水腫的形成及改善血腫周圍缺血狀態(tài)。相關研究表明，行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)可有效清除患者顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓、減輕血腫占位效應，恢復患者神經(jīng)功能，但手術(shù)前后顱內(nèi)壓及術(shù)中顱內(nèi)壓變化對于其早期預后的影響不明顯[1-2]，因此探討影響幕上自發(fā)性腦出血預后的相關因素，對于指導臨床醫(yī)師制定治療方案和早期預后判斷具有重要的臨床與現(xiàn)實意義。在幕上自發(fā)性腦出血患者的影像學檢查中，常見腦白質(zhì)疏松這一影像學改變，腦白質(zhì)疏松能夠反映大腦慢性損傷的瞬時狀態(tài)，可以作為個體腦部易損性的標記[3]。但是目前臨床關于腦白質(zhì)疏松與腦出血的關系仍存在一定的爭論，有關腦白質(zhì)疏松是否會影響自發(fā)性腦出血患者的預后研究相對較少，故而開展本研究，旨在進一步探究腦白質(zhì)疏松對幕上自發(fā)性腦出血患者預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析鹽城市第三人民醫(yī)院2020年8月至2022年8月期間接受治療的96例急性幕上自發(fā)性腦出血患者的臨床資料，其中包含男性51例，女性45例。納入標準：符合《中國腦出血診治指南（2019）》[4]中幕上自發(fā)性腦出血的相關診斷標準，且經(jīng)臨床診斷及影像學檢查確診者；均為急性發(fā)病，患者伴有不同程度的頭痛、嘔吐、血壓升高、意識障礙等；均于起病12 h內(nèi)完成首次顱腦CT檢查，并在48 h內(nèi)復查顱腦CT者等。排除標準：經(jīng)CT和（或） MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦干、小腦、垂體出血者；蛛網(wǎng)膜下腔出血或原發(fā)性腦室出血者；外傷、顱內(nèi)動脈瘤破裂等原因?qū)е碌某鲅?；既往有大面積腦梗死、腦出血、嚴重腦外傷等影響腦白質(zhì)疏松量化評分者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集所有患者的臨床資料，包括：一般資料（年齡、性別）、合并癥[高血壓（服用降壓藥物或病情穩(wěn)定時測血壓，收縮壓/舒張壓檢測值＞140/90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、糖尿?。ǚ媒堤撬幬锘虿∏榉€(wěn)定時測血糖，空腹血糖檢測值＞7.0 mmol/L） 或糖化血紅蛋白檢測值＞6.5%]、既往史[卒中史、抽煙史（吸煙3支/d，時間持續(xù)1年以上）、飲酒史]、臨床資料[入院后血壓（收縮壓、舒張壓）、隨機空腹血糖、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分[5]（滿分15分，分數(shù)越低則意識障礙越重）、van Swieten量表（vSS）[6]（采用vSS量表評估顱腦CT下腦白質(zhì)疏松嚴重程度，對3個連續(xù)CT斷面的白質(zhì)病變的程度進行評分，在中央溝前區(qū)和后區(qū)分別分級，評分標準：無低密度區(qū)記0分，低密度區(qū)局限于腦室周圍白質(zhì)記1分，低密度區(qū)域由側(cè)腦室旁伸至皮層下區(qū)記2分，總分為兩個區(qū)分數(shù)之和，0分表示無腦白質(zhì)疏松，1～2分表示為輕度腦白質(zhì)疏松，3～4表示為嚴重腦白質(zhì)疏松）、出血部位（深部、皮層）、血腫體積（應用Image J軟件計算總血腫體積]、繼發(fā)腦室內(nèi)出血。

1.2.2 分組方法 患者出院后，定期隨訪，出院后60 d依據(jù)格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）[7]評分將患者分為預后良好組（GOS≥4分，46例）和預后不良組（GOS＜4分，50例）。

1.3 觀察指標①統(tǒng)計對比預后良好組與預后不良組患者的臨床資料，并對其進行單因素分析。②構(gòu)建多因素Logistic回歸模型，并將單因素中差異有統(tǒng)計學意義的指標納入模型中，分析出影響幕上自發(fā)性腦出血預后不良的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；并采用多因素Logistic回歸模型分析出影響幕上自發(fā)性腦出血預后不良的危險因素。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響幕上自發(fā)性腦出血預后的單因素分析單因素分析顯示，預后不良組患者年齡、收縮壓、隨機空腹血糖、vSS評分、血腫體積均顯著大于預后良好組；GCS評分顯著低于預后良好組；繼發(fā)腦室內(nèi)出血患者占比顯著高于預后良好組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響幕上自發(fā)性腦出血預后的單因素分析

2.2 影響幕上自發(fā)性腦出血預后不良的多因素Logistic回歸分析以幕上自發(fā)性腦出血預后不良作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析中，結(jié)果顯示，GCS評分低、vSS評分高、血腫體積大、存在繼發(fā)腦室內(nèi)出血均為影響幕上自發(fā)性腦出血預后不良的危險因素（OR=22.184、5.631、10.849、4.007），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響幕上自發(fā)性腦出血預后不良的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

幕上自發(fā)性腦出血是腦卒中最嚴重的一種類型，具有較高的致死率、致殘率，有研究表明，該病占所有腦卒中的10%～15%，其1個月的病死率可達40.4%，僅有26%的患者能實現(xiàn)長期功能獨立，給患者及其家庭造成嚴重的負擔[8]。腦出血本質(zhì)上屬于腦小血管病急性發(fā)作的一種表現(xiàn)，而腦白質(zhì)疏松也是慢性腦小血管病變的一種類型，需要腦部影像學進一步診斷證明。但目前，臨床關于腦白質(zhì)疏松能否影響腦出血患者的預后研究尚少，因此，本研究通過回顧性分析評估顱腦CT下腦白質(zhì)疏松嚴重程度的vSS量表及其他相關臨床資料，以探討影響幕上自發(fā)性腦出血預后的相關危險因素。

本研究通過多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，GCS評分低、vSS評分高、血腫體積大、存在繼發(fā)腦室內(nèi)出血均為影響幕上自發(fā)性腦出血預后不良的危險因素，與郭永濤等[9]中的相關研究結(jié)果相似。通過分析其原因，GCS評分越低，表示患者意識障礙程度越高，其作為腦損傷程度的具體表現(xiàn)，主要是由顱內(nèi)壓升高所導致，可能會引起患者出現(xiàn)感染、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，促使患者病情惡化，進一步提升死亡率[10]。因此，對于此類患者，臨床可通過積極控制顱內(nèi)壓，針對患者自身情況，給予相應抗生素、合理補充營養(yǎng)等來盡量改善患者預后 情況。

vSS評分高表示患者腦白質(zhì)疏松嚴重程度高，有研究表明，腦白質(zhì)疏松患者伴有長期慢性神經(jīng)元 - 膠質(zhì)細胞 - 血管單位功能異常，導致腦組織自身調(diào)節(jié)能力下降，當發(fā)生急性腦出血時，患者所出現(xiàn)的癥狀可能更嚴重，從而影響其預后；此外，由于腦白質(zhì)疏松患者腦白質(zhì)區(qū)神經(jīng)纖維的完整性被破壞，導致患者伴有不同程度的認知障礙，而認知障礙可影響腦出血患者治療后的一些康復訓練的實施，從而進一步影響預后[11]。因此，臨床認為腦白質(zhì)疏松程度與幕上自發(fā)性腦出血患者的預后息息相關，故而在幕上自發(fā)性腦出血治療前應及時通過腦部CT檢測是否存在腦白質(zhì)疏松，并評估其程度，確認后，應首先積極治療腦出血，降低患者顱內(nèi)壓，而后應用腦活素片、胞磷膽堿鈉片等營養(yǎng)腦細胞藥物滋養(yǎng)腦神經(jīng)，以及相應改善腦循環(huán)藥物，以改善腦白質(zhì)疏松導致的腦動脈粥樣硬化，同時合理安排患者飲食，避免食用高糖、高脂、高鹽等食物加重腦白質(zhì)疏松。

腦出血發(fā)生后會形成血腫并壓迫神經(jīng)，導致神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀的發(fā)生，同時也會導致顱內(nèi)壓急劇上升進而形成腦疝，影響患者預后，因此血腫體積的大小是影響患者預后的一個決定性因素[12]。為此，對于癥狀較輕或基本無癥狀的患者，可通過臥床休養(yǎng)、加強自身體質(zhì)等進行保守治療，促進血腫吸收；而反之，則應立即給予止血、補液、脫水降顱內(nèi)壓、改善腦循環(huán)、腦保護等相應治療措施，若達到手術(shù)標準，則可給予相應手術(shù)治療以清除血腫，待病情基本穩(wěn)定，同時給予相應康復鍛煉，以改善患者 預后。

繼發(fā)腦室內(nèi)出血破入腦室后由于腦脊液的刺激，可導致腦血管出現(xiàn)痙攣，使腦缺血、缺氧情況加重，導致顱內(nèi)壓急劇升高，損害腦深部結(jié)構(gòu)，增加患者死亡風險[13]。對于存在此類癥狀的患者，臨床可通過顱腦CT檢查確診后，采用腦室穿刺引流術(shù)或腦室鏡治療等方式以改善患者病情，同時需嚴格監(jiān)測患者血壓水平，以減少血壓波動對患者身體帶來的不利影響。

綜上，腦白質(zhì)疏松程度與幕上自發(fā)性腦出血患者的預后息息相關，而針對存在GCS評分低、vSS評分高、血腫體積大、存在繼發(fā)腦室內(nèi)出血的幕上自發(fā)性腦出血的患者，應根據(jù)其病情，積極給予對應措施以降低顱內(nèi)壓，盡量改善預后。但由于這方面的相關研究較少，缺乏一定的臨床數(shù)據(jù)支持，且本研究樣本量較小，因此結(jié)果具有一定的局限性，仍需臨床進一步展開更加嚴謹?shù)呐R床觀察和數(shù)據(jù)分析。