呂根官

（東臺(tái)老梅家醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，江蘇 鹽城 224200）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床上易發(fā)生于老年人群體的一種退行性病變、關(guān)節(jié)慢性疾病，其病理改變?yōu)榛ぴ錾⒐琴|(zhì)增生、關(guān)節(jié)軟骨變性等。目前西醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常用方法為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，具有軟骨修復(fù)、抗感染及潤滑作用，可減輕患者的疼痛程度，改善膝關(guān)節(jié)功能，但單獨(dú)治療起效較慢，療效有限。中醫(yī)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可歸屬于“痹癥”范疇，主要由于寒邪入侵、經(jīng)氣閉阻、氣血虛弱、肝腎虧虛等多種因素共同作用所致，應(yīng)以祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益氣血為主要治療原則。獨(dú)活寄生湯根據(jù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的癥狀體征實(shí)施辨證加減治療，具有祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益氣血、強(qiáng)筋健骨之功效，可有效緩解患者的臨床癥狀[1]。因此，本研究旨在分析膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用獨(dú)活寄生湯辨證治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將2020年8月至2022年6月東臺(tái)老梅家醫(yī)院收治的50例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者分為對照組和觀察組。對照組（25例）中男、女患者分別為8、17例；年齡49～80歲，平均（59.53±8.36）歲。觀察組（25例）中男、女患者分別為9、16例；年齡47～81歲，平均（59.45±8.33）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(shí)（2018年版）》[2]《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南：膝痹?。ㄏス顷P(guān)節(jié)炎）》[3]中關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和“痹癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；近3個(gè)月內(nèi)未接受過其他藥物治療者；經(jīng)X線檢查顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)緣有骨刺或呈現(xiàn)唇狀樣骨質(zhì)增生者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的軟組織損傷或神經(jīng)血管損傷者；患有其他關(guān)節(jié)相關(guān)疾病者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，患者均簽署知情同 意書。

1.2 治療方法對照組患者于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液（上海景峰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000643，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg），25 mg/次，1次/周。在關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療的基礎(chǔ)上，觀察組患者聯(lián)合獨(dú)活寄生湯辨證治療，組方：當(dāng)歸、茯苓、黨參、干地黃、桑寄生各15 g，防風(fēng)、白芍、杜仲、牛膝、秦艽、獨(dú)活各10 g，甘草、肉桂心、川芎各6 g，細(xì)辛3 g。根據(jù)患者的癥狀給予辨證加減治療，濕邪偏盛者可減干地黃，加防己、薏苡仁、蒼術(shù)各10 g；寒邪偏盛者可加干姜、附子各19 g；疼痛較甚者可加制草烏、制川烏各10 g，水煎至300 mL為1劑，1劑/d，分早晚2次溫服。兩組患者均連續(xù)治療 1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①將治療后臨床癥狀全部消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)能力恢復(fù)正常，且西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分較治療前減少≥90%評為臨床控制；臨床癥狀顯著緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)能力明顯提升，且70%≤WOMAC評分較治療前減少＜ 90% 評為顯效；臨床癥狀有所緩解，且30%≤WOMAC評分較治療前減少＜70%評為有效；臨床癥狀、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力均無好轉(zhuǎn)或提升，且WOMAC評分較治療前減少＜30%評為無效[2]。臨床總有效率=臨床控制率+顯效率+有效率。②治療前后采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評估疼痛程度，按照嚴(yán)重程度可評為0～10分，得分越低則疼痛越輕；膝關(guān)節(jié)功能情況采用美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評分[5]和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分[6]評估，總分均為100分，得分越高則膝關(guān)節(jié)功能越好；依據(jù)《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南:膝痹病（膝骨關(guān)節(jié)炎）》[3]對兩組患者的中醫(yī)癥狀進(jìn)行評分，主要包括屈伸不利、疼痛、腫脹、晨僵、灼熱等癥狀，分別可評為0～3分，總分0～15分，得分越高則中醫(yī)癥狀越嚴(yán)重。③分別于治療前后采集兩組患者的空腹靜脈血約5 mL，將血液標(biāo)本置于離心機(jī)中分離血清 （3 000 r/min，15 min），采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清白細(xì)胞介素-1（IL-1）、環(huán)氧合酶-2（COX-2）、采用比色法檢測超氧化物歧化酶（SOD）、一氧化氮（NO）水平。④采血方式、血清制備方法同②，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清基質(zhì)金屬蛋白酶-1（MMP-1）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）、骨特異性堿性磷酸酶（BALP）水平，采用放射免疫法檢測血清骨鈣素（BGP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者臨床總有效率較對照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者評分指標(biāo)比較治療后兩組患者VAS、中醫(yī)癥狀評分均較治療前降低，HSS、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均較治療前升高，且觀察組患者VAS、中醫(yī)癥狀評分低于對照組，HSS、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者評分指標(biāo)比較(分，±s)

表2 兩組患者評分指標(biāo)比較(分，±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；HSS：美國紐約特種外科醫(yī)院。

組別 例數(shù) VAS評分 HSS評分 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分 中醫(yī)癥狀評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 25 7.15±0.74 3.57±0.51* 45.34±4.81 53.75±5.53* 59.87±1.26 74.15±1.47* 10.14±1.21 4.95±0.64*觀察組 25 7.12±0.67 1.65±0.44* 45.47±4.75 60.36±5.67* 59.92±1.33 87.06±1.51* 10.22±1.25 2.86±0.35*t值 0.150 14.252 0.096 4.173 0.136 30.631 0.230 14.326 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥應(yīng)激指標(biāo)比較治療后兩組患者血清IL-1、COX-2、NO水平均較治療前降低，血清SOD水平均較治療前升高，且觀察組患者血清IL-1、COX-2、NO水平均低于對照組，血清SOD水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者炎癥應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-1：白細(xì)胞介素-1；COX-2：環(huán)氧合酶-2；SOD：超氧化物歧化酶；NO：一氧化氮。

組別 例數(shù) IL-1(μg/L) COX-2(ng/mL) SOD(nU/mL) NO(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 25 66.71±4.19 53.17±3.79* 727.14±83.49 317.85±43.09* 90.73±6.74 99.78±7.47* 96.27±11.76 87.79±10.63*觀察組 25 66.83±4.15 44.78±3.43* 729.27±83.45 210.76±32.12* 90.89±6.68 119.43±7.74* 96.39±11.81 78.36±9.14*t值 0.102 8.207 0.090 9.963 0.084 9.134 0.036 3.363 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者疾病相關(guān)因子比較治療后兩組患者血清MMP-1、MMP-3水平均較治療前降低，血清BALP、BGP水平均較治療前升高，且觀察組患者血清MMP-1、MMP-3水平均低于對照組，血清BALP、BGP水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者疾病相關(guān)因子比較(±s)

表4 兩組患者疾病相關(guān)因子比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。MMP-1：基質(zhì)金屬蛋白酶-1；MMP-3：基質(zhì)金屬蛋白酶-3；BGP：骨鈣素；BALP：骨特異性堿性磷酸酶。

組別 例數(shù) MMP-1(μg/L) MMP-3(ng/mL) BGP(μg/L) BALP(U/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 25 2.34±0.44 0.96±0.19* 179.64±52.52 138.75±42.73* 4.87±1.06 6.35±1.17* 35.61±3.52 39.75±4.67*觀察組 25 2.52±0.32 0.47±0.03* 179.57±52.65 106.44±43.52* 4.93±1.10 8.06±1.25* 35.74±3.58 54.86±4.93*t值 1.654 12.737 0.005 2.649 0.196 4.994 0.129 11.125 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

目前，臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以緩解疼痛程度、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能改善為主。玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)的成分之一，腔內(nèi)注射能夠改善膝關(guān)節(jié)腔的生理環(huán)境，潤滑關(guān)節(jié)腔，降低腔內(nèi)壓力，修復(fù)受損的軟骨，進(jìn)而緩解疼痛，促進(jìn)臨床癥狀改善，但抗炎效果較差。

中醫(yī)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，本為肝腎虧虛，標(biāo)為濕邪、風(fēng)寒痹阻經(jīng)絡(luò)，筋脈失去濡養(yǎng)，加之風(fēng)寒濕邪入侵，流注關(guān)節(jié)，或因跌仆損傷、過力勞傷導(dǎo)致氣滯血瘀，經(jīng)脈不通，影響氣血運(yùn)行[7]。獨(dú)活寄生湯中的當(dāng)歸、川芎可活血止痛；茯苓可補(bǔ)益脾胃；黨參可養(yǎng)血生津、補(bǔ)中益氣；干地黃可活血止痛、滋陰清熱；桑寄生可強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕；防風(fēng)可疏風(fēng)清熱；白芍可柔肝止痛；杜仲可強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕；牛膝可通血脈、壯筋骨；秦艽可清熱祛濕；獨(dú)活可通痹止痛、祛風(fēng)除濕；細(xì)辛可祛風(fēng)止痛、解表散寒；甘草可清熱解毒、補(bǔ)中益氣；肉桂心可散寒止痛、活血祛瘀，諸藥合用共奏散瘀止痛、補(bǔ)中益氣、祛風(fēng)除濕之功效[8]。本研究中，與對照組比，治療后觀察組患者總有效率、HSS評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均升高，VAS評分、中醫(yī)癥狀評分均降低，表明膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者加用中醫(yī)獨(dú)活寄生湯辨證治療可提高治療效果，改善患者臨床癥狀，使患者膝關(guān)節(jié)功能得以改善，疼痛癥狀得到緩解。

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于炎癥性疾病，IL-1可刺激軟骨細(xì)胞釋放炎癥遞質(zhì)；COX-2可對機(jī)體前列腺素產(chǎn)生促進(jìn)作用，致使機(jī)體炎癥反應(yīng)加重；NO可加速自由基的合成，對細(xì)胞能量產(chǎn)生損傷，影響膝骨性關(guān)節(jié)炎患者恢復(fù)；SOD抗氧化酶的主要成員，可降低氧自由基對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者機(jī)體產(chǎn)生的損傷。MMP-1、MMP-3可反映機(jī)體氧化應(yīng)激損傷，含量越高患者損傷程度越嚴(yán)重；BGP在骨基質(zhì)內(nèi)沉積，含量越高患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；BALP主要由成骨細(xì)胞所分泌，可刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)患者病情恢復(fù)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，獨(dú)活中的揮發(fā)油成分可抑制關(guān)節(jié)軟骨的退變，減少滑液中炎癥因子的釋放，減輕氧化應(yīng)激損傷，促進(jìn)臨床癥狀改善，降低關(guān)節(jié)軟骨損傷[9]；川芎中的川芎嗪成分可對成骨細(xì)胞的活性產(chǎn)生促進(jìn)作用，促使成骨細(xì)胞增殖與分化，促進(jìn)骨代謝[10]。本研究中，治療后觀察組患者血清MMP-1、MMP-3、IL-1、COX-2、NO水平較對照組降低，血清SOD、BALP、BGP水平較對照組升高，表明膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者加用中醫(yī)獨(dú)活寄生湯辨證治療可有效緩解患者炎癥反應(yīng)，減輕氧化應(yīng)激損傷，從而減輕關(guān)節(jié)軟骨損傷，調(diào)節(jié)骨代謝水平。

綜上，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者在采用玻璃酸鈉治療的基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)獨(dú)活寄生湯辨證治療可有效改善臨床癥狀，調(diào)節(jié)骨代謝水平，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，緩解患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)，使患者疼痛癥狀得以減輕，最終使治療效果得以提高，值得臨床推廣。