景 曉，李東旭，張曉露

（1.石家莊市急救中心第四中心站，河北 石家莊 050021；2.石家莊市中醫(yī)院婦科，河北 石家莊 050011）

機體受到意外撞擊、暴力等各種創(chuàng)傷均會導(dǎo)致血液大量丟失，使機體進入失血性休克狀態(tài)，降低了機體有效循環(huán)血量與代謝能力，致使機體各個器官組織灌注量減少，從而導(dǎo)致休克。失血性休克的關(guān)鍵救治時間是在院前急救階段，對患者進行體液復(fù)蘇，此過程可以快速恢復(fù)患者血壓至正常水平。傳統(tǒng)體液復(fù)蘇的目的在于大量、快速補液，使機體血量恢復(fù)，但可能使機體內(nèi)凝血因子減少，致使患者出現(xiàn)出血，加重休克[1]。限制性液體復(fù)蘇可以通過控制液體輸注速度和補液劑量，控制機體平均動脈壓在正常范圍，達(dá)到止血目的，不僅能夠減少血液流失、避免血液稀釋過多，而且能夠避免供氧不足導(dǎo)致的體內(nèi)酸過多，緩解患者臨床癥狀，促進患者盡早康復(fù)，改善預(yù)后[2]。本研究旨在探討限制性液體復(fù)蘇對失血性休克院前急救患者臨床效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2022年1月石家莊市急救中心收治的96例失血性休克院前急救患者，以隨機數(shù)字表法分為兩組，各48例。對照組中男、女患者分別為25、23例；年齡25～64歲，平均（55.13±2.34）歲；病因：交通傷14例，機械傷16例，墜傷18例。觀察組中男、女患者均為24例；年齡26～63歲，平均（55.34±2.46）歲；病因：交通傷15例，機械傷16例，墜傷17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《創(chuàng)傷失血性休克診治中國急診專家共識》[3]中失血性休克的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；受傷時間＜6 h者；入院搶救后存活時間＞12 h者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后1 h內(nèi)死亡者；伴有重要臟器器質(zhì)性病變者；凝血功能障礙者等。研究通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法密切監(jiān)護患者生命體征，開展血常規(guī)、血氣分析等常規(guī)檢查，同時開放靜脈通道，給予患者膠體液、晶體液進行常規(guī)治療，晶體與膠體滴注比例為2～3∶1。膠體液：羥乙基淀粉20氯化鈉注射液（天津金耀集團湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19999409，規(guī)格：500 mL∶30 g羥乙基淀粉20與氯化鈉4.5 g）；晶體液：乳酸鈉林格注射液（成都青山利康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054807，規(guī)格：500 mL/瓶）。在上述治療的基礎(chǔ)上，給予對照組患者足量、快速補液治療，即常規(guī)液體復(fù)蘇治療，補充有效循環(huán)血容量，確保心、腦、腎等的血液供應(yīng)，以收縮壓＞90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）作為復(fù)蘇目標(biāo)。觀察組患者行限制性液體復(fù)蘇，晶體液與膠體液比例為2∶1，以先快后慢的速度進行輸液、輸血，控制液體輸注量，及時監(jiān)測平均動脈壓和尿量，復(fù)蘇目標(biāo)為平均動脈壓50～60 mmHg，中心靜脈壓＞2.18 mmHg，收縮壓區(qū)間保持為70～80 mmHg。兩組患者均治療至達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，經(jīng)處理后由救護車及時轉(zhuǎn)運患者至急診科進行進一步搶救治療，后送入重癥監(jiān)護病房（ICU）救治。

1.3 觀察指標(biāo)①采集患者復(fù)蘇前、復(fù)蘇2 h后靜脈血5 mL，取其中2 mL血樣，使用血栓彈力圖儀（重慶南方數(shù)控設(shè)備股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20182220177，型號：NF-T1000）檢測患者凝血形成時間（K）值、凝血反應(yīng)時間（R）值、血栓最大振幅（MA）值。②取剩余3 mL靜脈血，常規(guī)抗凝，離心取血漿（轉(zhuǎn)速3 500 r/min，時間10 min），用全自動凝血分析儀（常德普施康生物科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20212221924，型號：HMC560）檢測患者血小板計數(shù)（PLT）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）水平。③采集患者復(fù)蘇前、復(fù)蘇2 h后動脈血2 mL，使用血氣分析儀（廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20172220716，型號：BGA-102）檢測患者動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、堿剩余（BE）、血乳酸（BL）水平。④觀察兩組患者治療期間急性腎損傷、急性呼吸窘迫、多器官功能障礙的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料均經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布且方差齊，用(±s)表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血栓彈力圖相關(guān)參數(shù)比較與復(fù)蘇前比，復(fù)蘇2 h后兩組患者K、R值均顯著延長，但觀察組患者K值顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；復(fù)蘇后2 h兩組患者R值及組內(nèi)、組間MA值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者血栓彈力圖相關(guān)參數(shù)比較(±s)

表1 兩組患者血栓彈力圖相關(guān)參數(shù)比較(±s)

注：與復(fù)蘇前比，*P＜0.05；與復(fù)蘇前比，#P＞0.05。K：凝血形成時間；R：凝血反應(yīng)時間；MA：血栓最大振幅。

組別 例數(shù) K值(min) R值(min) MA值(mm)復(fù)蘇前 復(fù)蘇2 h后 復(fù)蘇前 復(fù)蘇2 h后 復(fù)蘇前 復(fù)蘇2 h后對照組 48 3.49±0.42 5.97±0.31* 3.91±0.12 6.10±0.45* 72.15±2.13 71.32±2.89#觀察組 48 3.37±0.40 4.58±0.34* 3.90±0.13 5.98±0.32* 72.54±2.01 71.23±2.68#t值 1.433 20.930 0.392 1.506 0.923 0.158 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較與復(fù)蘇前比，復(fù)蘇2h后兩組患者PT、APTT、TT水平均顯著延長，但觀察組顯著短于對照組；PLT水平顯著升高，觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(±s)

注：與復(fù)蘇前比，*P＜0.05。PT：凝血酶原時間；APTT：部分凝血活酶時間；TT：凝血酶時間；PLT：血小板計數(shù)。

組別 例數(shù) PT(s) APTT(s) TT(s) PLT(×109/L)復(fù)蘇前 復(fù)蘇2 h后 復(fù)蘇前 復(fù)蘇2 h后 復(fù)蘇前 復(fù)蘇2 h后 復(fù)蘇前 復(fù)蘇2 h后對照組 48 9.58±1.97 12.59±2.46* 29.79±2.15 38.64±2.47* 12.64±2.15 18.64±1.69* 102.64±13.25 148.42±11.28*觀察組 48 9.64±1.79 10.56±2.15* 29.47±2.10 32.15±3.64* 12.89±2.27 15.42±1.99* 104.31±13.62 158.24±11.05*t值 0.156 4.305 0.738 10.222 0.554 8.545 0.609 4.309 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血氣指標(biāo)比較與復(fù)蘇前比，復(fù)蘇2 h后兩組患者PaO2、BE均顯著升高，觀察組顯著高于對照組；PaCO2、BL水平均顯著降低，觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血氣指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者血氣指標(biāo)比較(±s)

注：與復(fù)蘇前比，*P＜0.05。PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；BE：堿剩余；BL：血乳酸。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) BE(mmol/L) BL(mmol/L)復(fù)蘇前 復(fù)蘇2 h后 復(fù)蘇前 復(fù)蘇2 h后 復(fù)蘇前 復(fù)蘇2 h后 復(fù)蘇前 復(fù)蘇2 h后對照組 48 72.64±0.68 82.15±1.25* 35.29±3.15 30.26±2.47* -5.49±1.25 -3.94±0.52* 8.19±2.05 7.17±0.56*觀察組 48 72.48±0.74 93.64±1.53* 35.15±3.28 24.68±2.51* -5.88±1.36 -3.02±0.39* 8.22±2.16 5.52±0.55*t值 1.103 40.292 0.213 10.978 1.463 9.807 0.070 14.564 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較與對照組比，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

失血性休克為臨床常見急危重癥，重大創(chuàng)傷均會增加患者失血量，對機體凝血系統(tǒng)造成打擊，且出血過多，導(dǎo)致無法維持機體正常循環(huán)時就會引發(fā)休克。傳統(tǒng)液體復(fù)蘇可以保證組織的灌注，但相關(guān)研究表明，其會減少組織氧供，增加血液丟失，嚴(yán)重者會影響代謝引發(fā)酸中毒 現(xiàn)象[4]。

由于快速且大量的輸液可能干擾機體應(yīng)對失血的代償機制，從而引發(fā)嚴(yán)重的凝血功能紊亂，導(dǎo)致血栓彈力圖因子受到破壞，造成出血加重；失血過多導(dǎo)致血容量減少，進而導(dǎo)致機體微循環(huán)減弱，凝血功能會進一步下降[5]。給予患者快速液體復(fù)蘇治療后血壓變化較快，且因補液迅速導(dǎo)致機體凝血因子被快速稀釋，因此凝血時間延長。相較于常規(guī)性液體復(fù)蘇，限制性液體復(fù)蘇通過控制適宜的輸液量、輸液速度，可在確保器官灌注的同時，減少誘發(fā)再次出血的可能性，因而可改善機體微循環(huán)與凝血功能[6]；限制性液體復(fù)蘇可以維持機體內(nèi)環(huán)境與血容量的相對平衡，減少短時間內(nèi)過度補液對機體凝血功能造成的損傷，縮短凝血時間[7]。本研究中，與對照組比，復(fù)蘇2 h后觀察組患者K值顯著縮短，PLT水平顯著升高，PT、APTT、TT顯著縮短，表明限制性液體復(fù)蘇可更有效縮短失血性休克患者的凝血時間，調(diào)節(jié)凝血功能指標(biāo)。

快速大量補液可能引發(fā)患者失血過多，血液稀釋導(dǎo)致凝血功能降低并減少機體供氧，導(dǎo)致缺氧、代謝能力降低并產(chǎn)生大量乳酸，造成酸中毒，即臨床表現(xiàn)為PaO2降低，PaCO2升高；因BE可反映酸堿平衡紊亂情況，BL是反映外周組織灌注情況和細(xì)胞內(nèi)是否缺氧的敏感標(biāo)志物，缺氧與酸中毒時，BE降低，BL升高[8]。限制性液體復(fù)蘇可以通過減少持續(xù)性出血，穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)，有利于調(diào)節(jié)失血性休克患者的循環(huán)血容量，幫助機體恢復(fù)微循環(huán)灌注，確保心臟、大腦、腎臟等重要器官的供氧情況，改善患者血氣指標(biāo)[9]。此外，限制性液體復(fù)蘇使單位時間內(nèi)流入患者組織器官內(nèi)的血液量逐漸恢復(fù)，機體處于壓力相對較小的環(huán)境中，身體狀況逐漸恢復(fù)，對身體的沖擊和負(fù)荷較小，促進患者早期康復(fù)；同時該方法有利于失血性休克患者有效循環(huán)血容量的恢復(fù)，減少代謝產(chǎn)物的堆積情況，有利于維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，可以為后續(xù)急診手術(shù)搶救獲取充分時間，安全性較高[10]。本研究中，與對照組比，復(fù)蘇后觀察組患者PaO2、BE水平均顯著升高，PaCO2、BL水平及并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著降低，表明限制性液體復(fù)蘇可以提高失血性休克患者的攜氧能力，改善血氣分析指標(biāo)，且安全性較高。

綜上，限制性液體復(fù)蘇對失血性休克院前急救患者的凝血功能影響更小，可以縮短患者凝血時間，提高血氧含量，改善血氣指標(biāo)，避免酸中毒，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。